способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, сочетающейся с недостаточностью митрального клапана

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, сочетающейся с недостаточностью митрального клапана, включающий иссечение гипертрофированного участка мышечной части межжелудочковой перегородки, отличающийся тем, что используют чреспредсердный доступ и доступ через продольно рассеченную переднюю створку митрального клапана посередине тела створки от свободного края до ее основания, иссечение осуществляют под контролем зрения в подаортальном пространстве на 2 3 мм ниже оснований заслонок клапана аорты и спереди от конусной мышцы левого желудочка из полости левого желудочка сердца, далее сшивают рассеченные части тела передней створки митрального клапана, уменьшая при этом ширину тела створки по свободному ее краю и осуществляя коррекцию митральной недостаточности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что чреспредсердный доступ ограничивают вскрытием левого предсердия.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что чреспредсердный доступ включает последовательное вскрытие правого предсердия и межпредсердной перегородки в области овального окна.

4. Способ по п. 1, или 2, или 3, отличающийся тем, что дополнительно производят пластику фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии.

Наиболее распространенным в настоящее время является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выводного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Левую и правую створки аортального клапана при этом отводят. Через этот же разрез с помощью скальпеля под визуальным контролем производят резекцию ткани гипертрофированной межжелудочковой перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (см. источник). Недостатками указанного способа является высокая травматичность, т.е. необходимость вскрытия стенки аорты и достаточно высокий риск повреждения проводящей системы сердца, в частности, левой ножки пучка Гиса. Кроме того, использование указанного способа сопряжено с невозможностью выполнения радикальной резекции мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции мышечной ткани при помощи указанного доступа не позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Существенным недостатком указанного способа является невозможность коррекции сопутствующей митральной недостаточности, которая достаточно часто встречается у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией вследствие переднесистолического движения створок митрального клапана (H. Feigenbaum, 1994, Echocardiography, p.511).

Целью предложенного способа является существенное снижение травматичности за счет исключения вскрытия просветов аорты и желудочков сердца при выполнении операции, устранение возможных повреждений структур проводящей системы, снижение диастолической жесткости миокарда левого желудочка, устранение сопутствующей митральной недостаточности.

Это достигается следующим образом:

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить оптимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшение обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части стенки левого предсердия продлевают до уровня отверстия нижней полой вены. При невозможности осуществления указанного доступа к митральному клапану его возможно осуществить через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в области овального окна.

После осуществления чреспредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т. е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана, что обеспечивает оптимальный обзор зоны обструкции. Аккуратно разводят края рассеченных частей этой створки, выходят непосредственно в выводной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки его анатомических особенностей.

Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулуных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выводного отдела левого желудочка как являющееся анатомическим субстратом обструкции.

При выраженой гиперконтрактильности левого желудочка, иссекая гипертрофированную зону межжелудочковой перегородки, создают углубление в перегородке правильной прямоугольной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка, обеспечивая тем самым снижение тонического напряжения миокарда левого желудочка и нормализацию его диастолической функции.

Рассеченные части тела передней створки митрального клапана сшивают таким образом, чтобы соответственно степени митральной недостаточности уменьшить ширину тела створки по свободному ее краю и амплитуду ее передне-систолического движения, осуществляя тем самым коррекцию сопутствующей митральной недостаточности. Оценивают адекватность устранения митральной недостаточности посредством указанного способа при помощи гидродинамической пробы. При выявлении недостаточной эффективности пластики передней створки митрального клапана ее дополняют пластикой фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо А.Carpentier.

Таким образом, одновременно производят радиальное устранение обструкции выводного отдела левого желудочка и коррекцию сопутствующей митральной недостаточности.

Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.

Отличительными признаками способа по изобретению являются: существенное снижение травматичности операции за счет исключения вскрытия просветов аорты и желудочков сердца, радикальное устранение анатомического субстрата асимметричной и обструкционной гипертрофии выводного отдела левого желудочка под контролем зрения, устранение сопутствующей митральной недостаточности, а также совмещение в одном способе радиального устранения обструкции выводного отдела левого желудочка, снижения дастолической жесткости миокарда левого желудочка и коррекции сопутствующей недостаточности митрального клапана.

Конкретные примеры выполнения предложенного способа.

Пример N 1. 25 экспериментальных исследований по применению указанного способа выполнено на беспородных собаках весом 20-25 кг в условиях гипотермического искусственного кровообращения.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедреная артерия, верхняя и нижняя полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось при помощи аппарата с роликовыми насосами. Объемная скорость перфузии 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии широким разрезом над правыми легочными венами вскрыто левое предсердие.

Передняя створка митрального клапана рассечена продольно и строго посередине длины ее тела от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. При помощи мягких крючков разведены края рассеченной створки, что обеспечивает доступ непосредственно к выводному отделу левого желудочка и произведен его прямой осмотр и пальцевая ревизия.

Под прямым визуальным контролем в участке кпереди от конусной мышцы левого желудочка и на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана иссечена мышечная ткань межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и создано углубление в перегородке правильной прямоугольной формы в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка глубиной до 3 мм.

Края рассеченной передней створки митрального клапана сшиты отдельными узловыми швами. Для оценки функции митрального клапана выполнена гидродинамическая проба, которая свидетельствует, что створки митрального клапана замыкательную функцию обеспечивают адекватно, признаков митральной недостаточности не выявлено. Стенка левого предсердия ушита непрерывным обвивным швом. Согревание тела собаки. Деятельность сердца восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Отключение аппарата искусственного кровообращения. После операции ритм синусовый, 110 в мин. Гемодинамика стабильная.

Пример N 2. 95 исследований по применению предлагаемого способа выполнено на трупных сердцах.

Доступ к сердцу осуществлен посредством стандартной стернотомии. Широко вскрыт перикард. Левое предсердие вскрыто сверху и сзади разрезом, параллельны межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен. Для улучшения обзора структур митрального клапана этот разрез по задненижней части стенки левого предсердия продлен до уровня отверстия нижней полой вены.

После осуществления чреспредсердного доступа передняя створка митрального клапана рассечена от свободного края до ее основания строго посередине тела створки. Аккуратно разведены края рассеченных частей этой створки,осуществлен выход непосредственно в выводной отдел левого желудочка и выполнена его визуальная и пальцевая ревизия для оценки его анатомических особенностей.

Под прямым визуальным контролем в участке, который находится ниже на 2-3 мм оснований полулуных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка, иссечена мышечная ткань межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и создано углубление в перегородке правильной прямоугольной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка.

Рассеченные части тела передней створки митрального клапана сшиты отдельными узловыми швами таким образом, чтобы уменьшить ширину тела створки по свободному ее краю и амплитуду ее передне-систолического движения и осуществить тем самым коррекцию сопутствующей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии митральной недостаточности. Для оценки функции митрального клапана выполнена гидродинамическая проба, которая свидетельствует что створки митрального клапана адекватно обеспечивают замыкательную функцию, признаков митральной недостаточности не выявлено.

Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществлено при помощи непрерывного обвивного шва.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что предложенный хирургический способ существенно снижает травматичность операции и расширяет показания к ней. Одним из важнейших преимуществ способа является то, что не вскрываются желудочки сердца и аорта.

Выход непосредственно в подаортальное пространство, в зоне обструкции при помощи продольного рассечения передней створки митрального клапана от свободного края до ее основания обеспечивают возможность прямого осмотра выводного тракта левого желудочка, зоны гипертрофии и обеспечивает возможность прямого радикального иссечения гипертрофированных мышечных участков без повреждения структур левого желудочка и клапанов аорты. Ориентация на специально разработанные анатомические критерии позволяет исключить повреждение проводящей системы сердца, в то время как при использовании чрезаортального доступа риск повреждения проводящей системы достаточно велик, и сам чрезаортальный подход позволяет выполнить лишь паллиативное иссечение зоны обструкции.

Иссечение мышечной ткани, создающее как бы углубление на левой стороне перегородки правильной прямоугольной формы, позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда, чего нельзя добиться при использовании чрезаортального доступа. Этот способ позволяет дозированно снизить диастолическую функцию миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Важнейшим преимуществом предложенного хирургического способа является также то, что одновременно с устранением обструкции выводного отдела левого желудочка корригируют функцию митрального клапана соответственно степени митральной недостаточности при помощи сшивания краев рассеченной передней створки митрального клапана, и если этого оказывается недостаточно, производят дополнительную пластику отверстия митрального клапана с применением опорного кольца A.Carpentier.

Возможность радикальной хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии без применения вскрытия стенки восходящей аорты и желудочков сердца, к тому же позволяющей дозированно снизить диастолическую функцию миокарда левого желудочка сердца при одновременном выполнении адекватной хирургической коррекции сопутствующей недостаточности митрального клапана, являются существенными преимуществами предлагаемого способа. Этот способ обеспечивает как устранение обструкции выводного отдела левого желудочка и адекватное снижение его диастолической жесткости, так и нормализацию функции митрального клапана с уменьшением переднесистолического движения его створок.