способ хирургического лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения внутрипеченочной формы портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, отличающийся тем, что портокавальный шунт с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра формируют между реканализированной пупочной и наружной яремной венами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для коррекции портальной гипертензии.

Известны различные способы хирургического лечения портальной гипертензии:

оменто- и органопексии /Фэгэршану И. с соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Бухарест: 1976, с. 537/.

прямые портакавальные анастомозы /Топчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, с. 345/.

спленокавальные анастомозы /Пациора М.Д. Портальная гипертензия. Ташкент: 1984, с. 320/.

спленокавальное шунтирование /Леонтьев А.Ф. и др. Метод создания портокавального анатомоза у больных с портальной гипертензией. Хирургия, 1988, N 7, с. 126-128/.

резекция гастроэзофагеальной зоны /Шалимов А.А. с соавт. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев: 1988, с. 134/.

омфалосафенное шунтирование /А.Picone, H.Le Veen "Transumblicall porfas decompression" Surg Gynec. Obstet, 1967, 7, 666-671/.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так, при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы.

При наложении портокавального анастомоза почти вся портальная кровь, минуя печень, протекает в кавальную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальный анастомоз, хотя в гемодинамическом отношении являются достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым сосудам послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, таким как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, часто из-за анатомического строения и топографического расположения сосудов селезенки и почки не представляется возможным формировать спленоренальный анастомоз.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его у без того тяжелого контингента больных не оправдано. Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но часто из-за сдавления нижней полой вены при атрофическом циррозе печени (повышается кавальное давление) имеется сопротивление к шунту, обусловленное относительно низким портакавальным градиентом, что ведет часто к тромбозу шунта. К тому же при сопутствующих заболеваниях магистральных вен низких конечностей эта операция невозможна, в том числе при рассыпном типе вены сафены.

Наиболее близким к предлагаемому способу является омфалосафенное шунтирование (A. Picone, H.Le.Veen "Transumblicall decompression" Surg. Gyneec. Obstet. 1967, 7. 666-671). Способ заключается в том, что реканализованную пупочную вену анастомозируют с мобилизованной и реверсированной большой подкожной веной бедра. При этом способе портокавальное шунтирование осуществляют внебрюшинно. Операция, как уже было сказано, малотравматичная и обеспечивают достаточную портальную декомпрессию.

Однако известный способ имеет ряд недостатков: во-первых при рассыпном типе и варикозном расширении большой подкожной вены реверсировании ее невозможно (требуется удлинение и создание венозного ствола), во-вторых, нередко цирротическая печень сдавливает нижнюю полую вену и давление в ней повышается, что приводит к снижению портокавального градиента. В свою очередь, это способствует к тромбозу шунта.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения портальной гипертензии, позволяющего предупредить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра формируют портокавальный шунт между реканализованной большой подкожной веной и наружной яремной веной.

Использование изобретения позволяет значительно снизить опасность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операций до минимума. Высокий градиент давления между яремной веной обеспечивает эффективную портальную декомпрессию и значительно уменьшает риск тромбоза.

Осуществление портальной декомпрессии созданием шунта между реканализованной пупочной веной и наружной яремной веной позволяет фактически у тяжелых больных (не производя лапаротомию) формировать сосудистый портокавальный шунт, когда к нему имеется показание. Применение микрохирургического метода уменьшает риск развития тромбоза до минимума. При омфалоюгулярном шунтировании из-за относительно небольшого диаметра (4-6 мм) шунта происходит частичная портальная декомпрессия и, следовательно, порто-печеночная перфузия страдает в меньшей степени. Способ омфало-югулярного шунтирования с помощью аутовеновставкой показан больным с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и при его рецидиве после перенесенной операции при портальной гипертензии. Относительно небольшой объем и малая травматичность способа позволяет оперировать и относительно тяжелых больных. Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вне пищевода обусловлено снижением портального давления, и, следовательно, уменьшением напряжения в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротно-печеночная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию.

Предлагаемый способ поясняется чертежом.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием производят срединный разрез длиной до 10 см между пупком и мечевидным отростком. Послойно (до брюшины) выделяют реканализованную пупочную вену, измеряют в нем (портальное) давление. Затем через отдельные продольные разрезы выделяют большую подкожную вену длиной до 25-30 см, отмечают дистальный и проксимальный концы вены (аутотрансплантата), не ре- версируя, проводят в подкожном туннеле между пупочной и наружной яремной венами. Накладывают в начале анастомоз пупочным концом "конец в конец", затем югулярным (яремным) концом "конец в бок", под операционным микроскопом с атравматической нитью 7-8/0. Послеоперационные раны ушивают наглухо. Накладывают узловые швы на кожу.

Пример.

Большая С-ва, 33 лет поступила в клинику с диагнозом цирроз печени и портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени. Более с 1987 года, когда при обследовании случайно были обнаружены варикозно расширенные вены пищевода 1 степени, при дальнейшем динамическом наблюдение имелась тенденция к увеличению калибров расширенных вен пищевода. Через два года появился асцит, а также на ультразвуковом ангиосканировании установлено относительно широкий диаметр нижней полой вены, косвенно свидетельствующий об сдавлении цирротически измененной печенью нижней полой вены. В этой ситуации решено было портокавальную декомпрессию осуществить в верхнюю полую вену.

При поступлении также изучена ультразвуковая компьютерная томография печени установлен цирроз печени (микронодулярный).

Произведена операция по предлагаемому способу. Диаметр аутотрансплантата (большой подкожной вены) в средне 5-6 мм, наружной яремной вены 7-8 мм. Длина аутотрансплантата 28 см. Послеоперационный период протекал гладко. Шунт функционирует.

Повторный осмотр через 6 месяцев. Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляется. На ЭГДС варикозно расширенные вены пищевода 1 степени. УЗИ-ангиосканирование шунт четко функционирует, диаметр ее около 6 мм, линейная скорость кровотока составляет 0,15 м/с.

Способ был разработан и выполнен у 5 больных в микрохирургической клинике ЦИУ врачей на базе 56 больницы г. Москвы.