способ хирургического лечения портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, лимфонодуловенозного анастомоза, отличающийся тем, что портокавальный шунт с помощью транспозиции пряди большого сальника формируют между правой желудочно-сальниковой веной и наружной яремной веной, а также лимфоузлом пряди и притоком яремной вены.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для коррекции портальной гипертензии.

Известны различные способы хирургического лечения портальной гипертензии:

оменто- и органошпексия /Фэгэршану с соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Бухарест: 1976, с. 537/.

прямые портокавальные анастомозы. /Толчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, с. 345/.

спленоренальные анастомозы /Падиора М.Д. Портальная гипертензия. Ташкент: 1984, с. 320/.

спленокавальное шунтирование /Леонтьев А.Ф. и др. Метод создания портокавального анастомоза у больных портальной гипертензией. Хирургия, 1988, N 7, с. 126-128/.

резекция гастроэзофагуальной зоны /Шалимов А.А. и др. Хирургическое лечение и профилактика осложнения цирроза печени. Киев: 1988, с. 134/.

омфалосафенное шунтирование /Способ Мак-Квери/ Cправочник хирурга И. Матяшин и др. Киев. 1979/.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы.

При наложении портокавального анастомоза между воротной и нижней полой венами портальная кровь, минуя печень, протекает в кавельную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальные анастомозы хотя в гемодинамическом отношении является достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым сосудам послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, такими как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, нередко из-за анатомического строения и топографического расположения сосудов селезенки и левой почки не представляется возможным формировать спленоренальный анастомоз.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его без того тяжелого контингента больных не оправдано.

Резекция гастроэзофагеального сегмента является одной из самых травматичных операций. К тому же она не приводит к снижению портального давления. Риск кровотечения остается реальной.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но выполнить ее возможно лишь у больных с реканализованной пупочной веной. Реканализация пупочной вены происходит лишь у 2-8% больных портальной гипертензией.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения портальной гипертензии путем омфало-сафенного шунтирования. /Способ Мак-Квери/.

Способ заключается в том, что реканализованную пупочную вену анастомозируют большой подкожной веной (реверсированной) бедра. При этом способе портокавальный шунт формируют внебрюшинно. Операция относительно малотравматичная и обеспечивает достаточную портальную декомпрессию.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Главным условием формирования омфалосафенного шунта является наличие реканализованной пупочной вены. В связи с этим у 92-98% больных портальной гипертензией выполнить данную операцию не представляется возможным, так как отсутствует реканализованная пупочная вена. Кроме того, нередко случаи, когда цирротически измененная печень сдавливает нижнюю полую вену. В этом случае омфалосафенное шунтирование не приводит к сколько-нибудь заметному снижению портального давления. Следовательно, риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не уменьшается. Имеющийся при этом небольшой портокавальный градиент скоро исчезает, замедляется скорость кровотока по шунту и создается таким образом условия для тромбоза шунта.

Возможный вариант оменто-яремного портокавального анастомоза с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра имеет следующие недостатки:

у тяжелых больных с циррозом печени и портальной гипертензии дополнительный этап выделения большой подкожной вены удлиняет время оперативного вмешательства и является травматичным, что является нежелательным;

при этой методике возникает проблема накладывания двух анастомозов, что удлиняет объем и время операции;

почти всегда имеется несоответствие диаметра вен сальника и большой подкожной вены бедра, что приводит к неадекватному сосудистому анастомозу.

Способ поэтому имеет узкие показания, он показан только при невозможности транспозиции пряди большого сальника, что редко наблюдается.

Задачей изобретения является создание менее травматического способа хирургического лечения портальной гипертензии, уменьшающего послеоперационные осложнения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта с помощью транспозиции пряди большого сальника формирует портокавальный шунт между желудочно-сальниковой веной и наружной яремной веной, а также между лимфоузлом пряди и притоком яремной вены.

В результате использования предлагаемого способа достигается следующий технический результат.

Использование изобретения позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операции. Высокий градиент давления (из-за низкого давления в наружной яремной вене) между венами большого сальника и яремной веной обеспечит эффективную портальную декомпрессию, значительно уменьшит риск тромбоза портокавального шунта между венами большого сальника и наружной яремной веной, позволяет фактически у любого больного формировать сосудистый анастомоз /шунт/, когда к нему имеется показание. Одним из преимуществ предлагаемого (разработанного) ними оментоюгулярного транспозицированного шунта является то, что одновременно можно (при наличии асцита) накладывать и лимфонодуловенозный анастомоз между лимфоузлом пряди большого сальника и притоками яремной вены. Применение прецизионной техники позволяет уменьшить риск тромбоза шунта до минимума. Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления и, следовательно, уменьшением застоя крови в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротно-печеночная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию. Уменьшение объема и травматичности операции достигается проведением небольшого лапаротомного разреза. Поpтокавальный шунт проводят подкожно.

Предлагаемый способ поясняется чертежом.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием производят срединный разрез длиной до 12-15 см. Послойно вскрывают брюшную полость. При наличии асцитической жидкости ее эвакуируют. Осматривают вены большого сальника. Если имеется вена диаметром 4 мм и более, то мобилизуют прядь большого сальника слева или справа (в зависимости от уровня блока). Сформированная прядь большого сальника, шириной до 4-6 см и длиной до 25-30 см проводят в подкожном туннеле (надгрудиной) до левой надключичной области. В левой надключичной области производят разрез кожи длиной 4-6 см, мобилизуют наружную яремную вену, где анастомозируют вену сальника с яремной веной "конец в бок", под операционным микроскопом с атравматическими нитями 7/0-a/0. Прядь большого сальника фиксируют в рану. Послеоперационные раны ушивают наглухо. Накладывают узловые швы на кожу.

Пример. Больной М. 51 лет, поступил в клинику с диагнозом цирроз печени с портальной гипертензией. Варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени. Асцит. Сопут. Эзофагит. Спленомегалия. Более с 1987 года, когда впервые было пищеводное кровотечение и через два месяца появился асцит. При ультразвуковой компьютерной томографии был установлен микронодулярный цирроз печени, портальная гипертензия, асцит. Объемная скорость кровотока составила 945 мл/мин. Селезенка увеличена.

Произведена операция по предлагаемому способу. Диаметр вены большого сальника (желудочно-сальниковой вены) 5-6 мм, диаметр наружной яремной вены 6-8 мм. Длина пряди большого сальника около 28-30 см. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Повторный осмотр через 6 месяцев. Состояние больного относительно удовлетворительное. На УЗИ индикаторе и на ангисканировании установлена проходимость портокавального шунта, диаметр ее расширился до 6-7 мм, скорость кровотока 0,15 м/с. На ЭГДС: варикозно расширенные вены 1 ст. УЗИ компьютерной томографии объемная скорость портального кровотока 805 мл/мин. Размеры селезенки значительно уменьшились.

Способ был разработан и выполнен у 5 больных в клинике микрохирургии г. Москвы. Срок послеоперационного наблюдения больных составляет от 5 до 16 месяцев. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не отмечены.