способ хирургического лечения портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, отличающийся тем, что портокавальный шунт с помощью подкожной вены верхней конечности формируют между расширенными венами пряди большого сальника и подмышечной веной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использоваться для коррекции портальной гипертензии:

оменто- и органопексии /Фэгэршану И. с соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей //Бухарест: 1976, с. 537/.

прямые портокавальные анастомозы /Топчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, с. 345/.

спленоренальные анастомозы /Пациора М.Д. Портальная гипертензия. Ташкент: 1984, с. 320/.

резекция гастроэзофагральной зоны /Шалимов А.А. с соавт. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев: 1988, с. 134/.

цефало-феморальное шунтирование. (Wang L ef al. Recognition and management of Badd-Chuari Syndrone. J. Vasc Surg, 1989, 10(2), 149-156/.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так, при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы. При наложении портокавального анастомоза почти вся портальная кровь, минуя печень, протекает в кавальную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальные анастомозы, хотя в гемодинамическом отношении являются достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым посудам, послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, таким как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, часто из-за анатомического строения и томографического расположения сосудов селезенки и почки не представляется возможным формировать спленоренальный анастомоз.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его у без того тяжелого контингента больных не оправдано.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но часто из-за сдавления нижней полой вены при атрофическом циррозе печени (повышается кавальное давление) имеется сопротивление к шунту, обусловленное относительно низким портокавальным градиентом, что ведет часто к тромбозу шунта. К тому же при сопутствующих заболеваниях магистральных вен низких конечностей эта операция невозможна, в том числе при рассыпном типе вены сафены.

Наиболее близким к предлагаемому способу является цефалофеморальное шунтирование при синдроме Бадда-Киари /надпеченочном блоке/. /Возможности коррекции синдрома Бадда-Киари/. Способ заключается в том, что вену цефалика (подкожную вену верхней конечности) анастомозируют с реверсированной большой подкожной веной (после разрушения ее клапанов) бедра. при этом способе портальная декомпрессия осуществляется через кава-кавальное феморо-цефальное шунтирование внебрюшинно. Но этот способ не лишен недостатков, так, во-первых, при рассыпном типе и варикозном расширении подкожных вен реверсирование невозможно, во-вторых, необходимо разрушать клапаны большой подкожной вены, что может привести к тромбозу шунта, в-третьих, показание к этой операции сужено, так как синдром Бадда-Киари (надпеченочная форма портальной гипертензии) редко встречается. К тому же транспозиция двух подкожных вен (верхней и нижней конечностей) удлиняет объем и время операции, что не безразлично у этих тяжелых больных.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения портальной гипертензии, позволяющего предупредить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечение портальной гипертензии осуществляют путем наложения микрохирургического портокавального шунта, с помощью подкожной вены верхней конечности между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной.

При использовании способа достигаются следующие технические результаты. Использование изобретения позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операции до минимума. Высокий градиент давления между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной обеспечивает эффективную портальную декомпрессию и значительно уменьшает риск тромбоза.

Осуществление портальной декомпрессии созданием шунта между расширенными венами большого сальника и подмышечной веной позволяет у относительной тяжелых и ранее оперированных больных формировать сосудистый портокавальный шунт, когда к нему имеется показание. Применение микрохирургического метода уменьшает риск развития тромбоза до минимума. При оменто-аксиллярном шунтирование из-за относительно небольшого диаметра (4-6 мм) шунта происходит частичная портальная декомпрессия при циррозе печени и портальной гипертензии и, следовательно, портопеченочная перфузия страдает в меньшей степени А при внепеченочной форме портальной гипертензии данный способ позволяет, не разрушая существующие коллатерали, наоборот использовать их с целью разгрузки. К тому же этот шунт является регулируемым, малотравматичным и щадящим, позволяющим оперировать относительно тяжелых и повторных больных с портальной гипертензией.

Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления, и, следовательно, уменьшением напряжения в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротнопеченочная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию.

Предлагаемый способ поясняется чертежом.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием производят разрез длиной до 10 см параллельно левой реберной дуги. Послойно вскрывают брюшную полость и мобилизуют (частично) прядь большого сальника с расширенными венами и выводят в подкожную клетчатку. Затем с помощью отдельных разрезов транспозицируют подкожную вену верхней конечности длиной до 25-30 см и проводят в подкожном туннеле к пряди большого сальника. Накладывают анастомоз между расширенной веной пряди большого сальника и подкожной веной верхней конечности "конец в конец" атравматической нитью 7/0-8/0. Послойное ушивание раны наглухо. Асептическая наклейка.

Пример. Больной В-в 33 лет. поступил в клинику с жалобами на наличии в анамнезе неоднократного кровотечения, варикозное расширение вен передней брюшной стенки и послеоперационной грыжи. Болен с 1988 года, когда после физической нагрузки возникло кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. На УЗИ визуализировать воротную вену не удалось, имеется клубок вен в области селезенки, последняя увеличена. С учетом продолжающего периодического кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также перенесенных в анамнезе операций и сопутствующий илеофеморальный тромбоз с обеих сторон, т.е. наличие гипертензии в нижней полой вене, было решено оперировать больного с применением микрохирургической техники и использованием притока верхней полой вены. Произведен микрохирургический сменто-базиллярный (подмышечный) портокавальный и одновременно кава-кавальный эпигастрикобазиллярный (экстраанатомический бедренно-подмышечный шунт). Длина шунта 35 см, по данным ультразвуковой доплероиндикации четко функционирует. Повторный осмотр через год. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. На ультразвуковом ангиосканировании шунт расширился и хорошо функционирует. На ЭГДС варикозного расширения вен не отмечается. Кровотечение из варикозных вен пищевода не отмечено.

Способ был разработан в клинике микрохирургии на базе 56 больницы г. Москвы, по предлагаемому способу оперировано 5 больных.