способ хирургического лечения портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения портальной гипертензии путем микрохирургического портокавального шунтирования, отличающийся тем, что портокавальный шунт выполняют между веной большого сальника и большой подкожной веной бедра.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован для коррекции портальной гипертензии.

Известны различные способы хирургического лечения портальной гипертензии:

Оменто- и органопексии (Фэгэрэшану И. и соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей, Бухарест: 1976, c. 537.

Прямые портокавальные анастомозы (М.А. Топчибашев. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, c. 345.

Спленореальные анастомозы (М.Д. Пациора. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент: 1984, c. 320.

Спленокавальное шунтирование (А.Ф. Леонтьев и др. Метод создания портокавального анастомоза у больных с портальной гипертензией. Хирургия, 1988, N 7, с. 16-128).

Резекция гастроэзофагальной зоны (А.А. Шалимов и соавт. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев: 1988, c. 134).

Омфалосафенное шунтирование (А. Рiccont, H. Leveen "Tcansumbilical porfal decompression" Surg.Gynel. Obstct. 1967.7.66-67.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так, при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуется не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной гипертензии.

При наложении прямого портокавального анастомоза почти вся портальная кровь, минуя печень, протекает в кавальную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальные анастомозы, хотя в гемодинамическом отношении является достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым сосудам послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, такими как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, часто из-за анатомического строения и топографического расположения сосудов селезенки и почки не представляется возможным формировать спленоренального анастомоза.

Наложение спленокавального шунта является травматичным методом и применение его у без того тяжелого контингента больных не оправдано.

Резекция гастроэзофагального сегмента является одной из самых травматичных операций. К тому же она не приводит к снижению портального давления. Риск кровотечения остается реальной.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но выполнять его возможно лишь у больных с реканализованной пупочной веной. Реканализованная пупочная вена встречается у 2-8% больных с портальной гипертензией.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения портальной гипертензии путем дистального спленоренального шунтирования. Способ заключается в том, что селезеночную вену анастомозируют с левой почечной веной. При дистальном спленоренальном шунтировании дренируется именно варикозно расширенные вены гастроэзофагальной зоны, представляющую большую опасность кровотечения.

Однако известный способ имеют ряд существенных недостатков. Часто из-за анатомического строения и топографического расположения селезеночной и левой почечной вен не удается формировать спленоренальный шунт (анастомоз). Для формирования спленоренального шунта требуется большой операционный доступ. В процессе мобилизации селезеночной вены нередко происходит повреждение поджелудочной железы, следствием которого является травматический панкреатит.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения портальной гипертензии, позволяющего предупредить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения портальной гипертензии путем микрохирургического портоковального шунтирования отличительной особенностью является то, что портокавальный шунт выполняют между веной большого сальника и большой подкожной веной бедра.

В результате использования предлагаемого способа достигается следующие технические результаты. Использование изобретение позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объема и травматичности операции до минимума. Осуществление портальной декомпрессии через вены большого сальника и применение при этом микрохирургии на много раз увеличивает возможности формирования портокавального анастомоза при портальной гипертензии. При оментосафенном шунтировании из-за относительно небольшого диаметра (5-6 мм) портоквального анастомоза происходит частичная портальная декомпрессия и, следовательно, портопеченочная перфузия страдает в меньшей степени. Эти обстоятельства позволяют применять данный способ как при высоком риске кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, так и при рецидиве пищеводного кровотечения после проведенной ранее операции при портальной гипертензии. Небольшой объем и относительно малая травматичность способа позволяет применять его и у относительно тяжелых больных.

Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления и, следовательно, уменьшением напряжения в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротно печеночная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию.

Предлагаемый способ поясняется чертежом и осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием производят косой разрез кожи в левом подреберье, длиной 10-12 см. Послойно вскрывают брюшную полость. При наличии аспитической жидкости ее эвакуируют. Осматривают вены большого сальника. Если имеется вена диаметром 4 мм и более, то приступают к мобилизации большой подкожной вены бедра. Через отдельные кожные разрезы, начиная от паховой складки до нижней трети бедра слева мобилизуют большую подкожную вену бедра. Последнюю реверсируют и через подкожный туннель подводят к ране в левом подреберье. На рану выводят прядь большого сальника с расширенной веной. Под операционным микроскопом с микрохирургической техникой атравматической нитью 7/0-8/0 формируют вено-венозный анастомоз между веной большого сальника и большой подкожной веной бедра "конец в конец". Прядь большого сальника фиксируют в рану. Послойно ушивают рану. Накладывают узловые швы на кожу.

Пример. Больной К. 27 лет, поступил в клинику с диагнозом цирроз печени с портальной гипертензией. Варикозное расширение вен пищевода III степени. Болеет с 1983 г. когда было впервые пищеводное кровотечение. В 1987 г. было повторное кровотечение, по поводу чего произведена операция прошивание вен пищевода и спленэкомия. В 1990 г. были эпизоды повторного пищеводного кровотечения.

При поступлении общее состояние больного относительно удовлетворительное. ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода III степени, эзофагит. Ультразвуковая компьютерная томография с допплеросонографией: диффузное изменение структуры печени. Портальный кровоток 1050 мл/мин. Диаметр воротной вены 13,4 мм. Анализ крови: Нв. 121 г/л, Л.4,2. Тромбоц. 210000 в мл. Общ. белок 75,8 г/л. Альб. 53,2% Глоб. 46,8% Креатинин 96,7 ммоль/л.

Произведена операция. Под общим обезболиванием произведен косой разрез кожи в левом подреберье, длиной 12 см. Послойно вскрыта брюшная полость. Вены большого сальника расширены до 7 мм. Мобилизована большая подкожная вена бедра слева до нижней трети бедра и она через подкожный туннель подведена до левой подреберной области. В рану введена прядь большого сальника с расширенной веной. Под операционным микроскопом ормирован вено-венозный анастомоз между веной большого сальника и большой подкожной веной бедра "конец в конец". Прядь большого сальника фиксирована в рану. Послойное ушивание раны. Послеоперационный период прошел относительно без особенностей. Повторный осмотр больного через 6 месяцев. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Больной работает. Рецидив пищеводного кровотечения не был. УЗИ: портальный кровоток 815 мл/мин. Диаметр воротной вены 12,2 мм. Оментосафеный шунт проходим, его диаметр 8 мм. ЭГДС: Варикозно расширенные вены пищевода I степени. Анализ крови: Нв. 125 г/л. Л.4,5. Тромбоц. 219000 в мл. Общий белок 74,3 г/л. Альб. 55,9% Креатинин 98,6 ммоль/л. Билир. общ. 21,4 мкмоль/л. АсАТ 0,93. АлАТ 0,67.

Способ был разработан и выполнен у 12 больных в клинике микрохирургии НИУВ на базе 56 городской клинической больнице. Срок послеоперационного наблюдения больных составляет от 6 до 22 месяцев. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не наблюдался.