способ симпатической ганглионарной блокады

Формула изобретения

Способ симпатической ганглионарной блокады, включающий введение лекарственных средств в эпидуральное пространство спинного мозга на определенном сегментарном уровне, отличающийся тем, что вводят ганглио-блокаторы в дозе, которая в 5 10 раз меньше средней терапевтической.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии.

В патогенезе нарушений гомеостаза при критических состояниях и в послеоперационном периоде ведущее место занимает активация симпато-адреналовой системы [1 и 2]

Известны способы симпатической ганглионарной блокады путем введения ганглиоблокаторов подкожно, внутримышечно, внутривенно [3 и 4] Однако эти способы приводят к блокаде всех периферических ганглиев как симпатических, так и парасимпатических, требуют применения больших доз препарата, вызывая ряд нежелательных эффектов и осложнений: гипотонию, бронхоспазм, парез кишечника и т. д. что ограничивает контингент больных, у которых эти способы могут применяться. Известен способ симпатической блокады путем введения симпатолитиков [5 и 6] Однако при этом способе блокируются постганглионарные симпатические структуры во всех органах, в том числе и в центральной нервной системы, что делает симпатическую блокаду плохо управляемой и неселективной.

Наиболее близким к изобретению является способ сипатической ганглионарной блокады путем эпидурального введения местных анестетиков, что позволяет добиться блокады симпатических ганглиев преганглионарных симпатических волокон в пределах определенного сегмента спинного мозга, т. е. дает возможность оказывать лечебное воздействие только на пораженный орган или область.

Однако действие местного анестетика на симпатические структуры не является специфически. Это требует введения больших доз препарата, которое приводит к расширению зоны симпатической блокады, вызывая ряд нежелательных эффектов брадикардию, коллапс, нарушение функции дыхания.

Цель изобретения разработка способа селективной региональной ганглионарной симпатической блокады, обеспечивающего снижение количества осложнений связанных с самой блокадой, что позволяет значительно расширить контингент больных у которых это может быть применена.

Цель достигается тем, что ганглиоблокаторы вводят в эпидуральное пространство на определенном уровне в дозах, уменьшенных в 5 10 раз.

Способ осуществляется следующим образом. По общепринятой методике [7] пунктируется и катетеризируется эпидуральное пространство на необходимом сегментарном уровне, в зависимости от органа или области на которые планируется фармакологическое воздействие. По установленному в эпидуральном пространстве катетеру в него вводится ганглиоблокатор в дозах в 5 10 раз меньше терапевтической, растворенный в физиологическом растворе или дистиллированной воде в объеме 1,0 мл на один сегмент спинного мозга. Из перидурального пространства, аналогично местным анестетикам при эпидуральной анестезии [7] ганглиоблокатор выходит через межпозвонковые отверстия и достигает симпатических ганглиев. Воздействуя на постсинаптическую мембрану, препарат блокирует проведение нервного импульса по симпатическим нервам, не оказывая воздействия на парасимпатические ганглии, находящиеся непосредственно в органах (трансмурально), что позволяет сохранить парасимпатическую иннервацию. Ганглоблокирующему воздействию подвергаются не все симпатические ганглии, а только те, которые соответствуют сегментарному уровню введения препарата. Специфическое сродство ганглиоблокаторов к ганглинарным структурам, отсутствие воздействия на парасимпатические ганглии, регионарное воздействие препарата за счет эпидурального введения позволяют снизить дозу вводимого препарата, а также уменьшить количество нежелательных эффектов и осложнений, расширить контингент больных, у которых данная методика может быть применена.

Пример 1. Больная С. 72 г. история болезни N 9082. Поступила в клинику общей хирургии ЛСГМИ 27.04.1991 г, с жалобами на боли в эпигастральной области, диспепсические явления, потерю в весе на 15 кг за 3 мес. При обследовании был установлен диагноз: рак тела желудка. Обращало на себя внимание выраженное истощение больной (вес 41 кг), анемия (Нв 80 г/л), низкие показатели гемодинамики (АД 90/60 мм рт.ст. пульс 100 112 ударов в мин). 07.05.1991 г. больной была выполнена операция: расширенная гастрэктомия с наложением эзофагодуоденоанастомоза. Во время операции за анастомоз заведен назогастральный зонд для проведения зондового питания и регистрации моторной активности тонкой кишки, а также имплантированы в тонкую кишку электроды для регистрации биоэлектрической активности. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия, гемотрансфузии, антибактериальная терапия. В 1-е сут после операции с целью улучшения кровообщения в области анастомоза и восстановления моторики кишечника начата симпатическая ганглионарная блокада по вышеуказанной методике. Для этого в эпидуральное пространство по катетеру, установленному на уровне Т_6-7 начато введение пентамина (5 мг на 4,0 мл физиологического раствора) с интервалами 4 ч. Во время проведения симпатической блокады у больной регистрировались стабильные показатели гемодинамики (АД 90/60 мм рт.ст. пульс 90 96 ударов в мин, ЦВД 8 10 см вод. ст. ). В конце первых суток восстановилась моторная функция кишечника, что было подтверждено данными исследований моторики кишечника с помощью тонометрии и электромиографии. В связи с этим на вторые сутки послеоперационного периода начато проведение зондового питания, которое позволило значительно снизить объем проводимой инфузионной терапии. Симпатическая блокада проводилась в течение трех суток после операции. Появление самостоятельного стула на 4-е сут после операции. Через 5 сут больная была переведена в общехирургическое отделение, где была продолжена антибактериальная терапия и зондовое питание. Больная выписана на 20-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Ч. 41 г. история болезни N 12909. Поступил в клинику хирургии лечебного факультета ЛСГМИ 11.04.1991 г. с жалобами на интенсивные постоянные боли в области правой стопы. Страдает облитерирующим тромбангаитом нижних конечностей в течение 5 лет. В 1989 г. больному была выполнена левосторонняя поясничная стимпатэктомия, которая привела к стойкой ремиссии. При поступлении у больного выявлено декомпенсированное нарушение кровообращения в правой нижней конечности, отсутствие пульсации на артериях правой стопы, ослабление пульсации на правой подколенной артерии. Проводимая медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции была безуспешна. У больного сохранялся выраженный болевой синдром, в связи с чем проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол 30 40 мг в сутки). Из-за неэффективности проводимой терапии больному была выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Т_1-2. По катетеру начато введение пентамина в дозе 10 мг, растворенном в 6,0 мл физиологического раствора. Непосредственно после введения ганглиоблокатора купировался болевой синдром, появилась пульсация на артериях правой стопы, возникла реактивная гиперемия и реваскуляризационный отек. Симпатическая блокада проводилась в течение суток. Указанная доза препарата вводилась через каждые 4 часа. 19.04.1991 г. больному была выполнена правосторонняя поясничная симпатэктомия, которая привела к компенсации кровообращения в правой нижней конечности. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписан 26.04.1991 г. в удовлетворительном состоянии.

Эффективность способа региональной симпатической ганглионарной блокады путем введения генглиоблокаторов в эпидуральное пространство исследовалась в клинике. Оценивалось его влияние на восстановление моторно-эвакуоторной функции кишечника у больных после оперативных вмешательств на желудке по поводу рака и язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. С помощью электроманометра соединенного с назоинтестинальным зондам исследовалась моторная функция тонкой кишки. Регистрация электромиограммы осуществлялась с помощью электроэнцефалографа. Биопотенциалы регистрировались с электродов, имплантированных в тонкую кишку во время операции. Одновременно с этим регистрировались показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), центральное венозное давление (ЦВД). Исследования проведены у 30 больных, которые были разделены на 3 группы по 10 человек в каждой. Группа I контрольная, в которой не проводилась стимуляция моторно-эвакуоторной функции кишечника в послеоперационном периоде. Во II группе, проводилась симпатическая блокада путем введения в эпидуральное пространство раствора тримекаина 1,5 в объеме 5,0 мл на уровне Т_6-7 через каждые три часа в течение первых трех суток после операции (прототип). III группу составили больные, которым симпатическая блокада проводилась путем введения в эпидуральное пространство 5 мг пентамина в 5,0 мл физиологического раствора натрия хлорида на уровне Т_6-7 через каждые 4 ч также в течение первых трех суток после операции. Регистрация моторики и монографии проводилась непрерывна в течение 2 ч в сутки.

Во всех группах больных в первые сутки после операции регистрировалась моторная активность тонкой кишки. Изучение частотно-амплитудных характеристик подтвердило наличие симпатического блока в двух последних клинических группах, что сопровождалось стимулирующим воздействием на сократительную функцию пищеварительного тракта.

В то же время пропульсивная способность тонкой кишки изменялась неодинаково при различных способах ведения послеоперационного периода. Данное обстоятельство выражалось в достоверном преобладании числа тонических сокращений у больных третьей клинической группы (табл. 1), что позволяет говорить о раннем восстановлении поступательных движений тонкокишечной мускулатуры именно после симпатического блока, вызываемого эпидуральным введением ганглиоблокатора.

Способ симпатической ганглионарной блокады путем введения в эпидуральное пространство ганглиоблокаторов отличается от прототипа прежде всего тем, что наравне со стумуляцией перемешивающих сокращений в ранние сроки возобновляется пассаж содержимого по кишечнику, что уменьшает вероятность развития пареза кишечника и несостоятельности формируемых анастомозов [8 и 9]

Региональная симпатическая ганглионарная блокада препятствовала также развитию послеоперационных панкреатитов. Исследования были проведены у двух групп больных по 10 человек в каждой, после операций на желудке. В I группе симпатическая блокада проводилась 1,5 раствором тримекаина, во II группе - пентамином 5 мг по вышеуказанной методике. В первой группе клиника послеоперационного панкреатита составила 30 во второй клиники панкреатита не наблюдалась. Динамика показателей амилазы крови в этих группах больных представлена в табл. 2.

Из приведенных данных видно, что уровень крови у больных II группы достоверно ниже по сравнению с первой группой. Таким образом, симпатическая блокада путем введения ганглиоблокаторов в эпидуральное пространство эффективно препятствует развитию послеоперационного панкреатита у больных после оперативных вмешательств на желудке.

Помимо этого не наблюдается отрицательного влияния на основные показатели гемодинамики, что было подтверждено в ходе проводившихся исследований.

Выделены две группы больных по 10 человек в каждой с исходными низкими и нестабильными показателями гемодинамики на фоне основного заболевания. Первой группе проводилась симпатическая ганглионарная блокада тримекаином, второй группе пентамином по вышеуказанной методике. Препараты вводились на одном и том же уровне (T_6-7) в объемах по 5,0 мл. После введения препарата исследовалось артериальное и центральное венозное давление, частота сердечных сокращений. При этом было выявлено, что достоверного снижения систолического давления у больных второй группы не отмечалось, тогда как введение в эпидуральное пространство тримекаина сопровождалось статистически значимым уменьшением как систолического, так и диастолического давления (табл. 3).

Доказательством эффективности предлагаемого способа является:

уменьшение вероятности наиболее грозных осложнений в хирургии пищеварительного тракта: снижение риска пареза кишечника, а также несостоятельности формируемых анастомозов;

профилактика послеоперационного панкреатита;

раннее восстановление моторно-эвакуоторной функции желудочно-кишечного тракта, что позволяет в ранние сроки после операции начинать энтеральное питание;

отсутствие отрицательного действия на гемодинамику делает этот метод доступным для тяжелых больных, что приводит к расширению контингента больных, у которых данный метод может быть применен.

Источники информации, принятые во внимание при составлении заявки

1. Неговский В. А. Основы реаниматологии. М. 1977.

1. Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии. М. 1978.

3. Денисенко П. П. Ганглиолитики. Фармакология и клиническое применение. Л. 1959.

4. Монченко Г. Д. Жирков В. И. Григорьев Е. Г. О целесообразности применения ганглиоблокаторов у онкологических больных. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1971, N 1.

5. Островская М. С. Применение симпатолитика пирроксана для активации моторики кишечника после абдоминальных операций. Анестезиология и реаниматология. 1973, N 4, 87 90.

6. Нечай А. И. Островская М. С. Применение препаратов симпатолитического действия для профилактики и лечения послеоперационных парезов кишечника. Вестник хирургии им Грекова. 1977, N 1, с. 99 103.

7. Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. 1974.

8. Jonsson K. Jiborn H. Zederfeldt B. Healug of ileocolicanastomoses. Acta Chir-Scoud. 1985, 151, z. 629 633.

9. Foster M. F. Laucock I.R.D. Silver I. A. Leafer D. I. Colonic haeliung the importance of adegate tissue perfuaion. Brit. J. Surg. 1985, 75, p. 142 147.