способ перемещения дефектного пальца кисти

Формула изобретения

Способ перемещения дефектного пальца кисти, включающий рассечение кожи пальца с формированием ладонной питающей ножки и соответственно перемещение пальца с последующим остеосинтезом, отличающийся тем, что на первом этапе формируют дополнительно тыльную питающую ножку с сохранением всех подкожных вен пальца и кисти, сухожилия разгибателя, после выполнения остеотомии перемещаемого пальца или пястной кости палец мобилизуют, проводят спицу через его костный сегмент и накладывают аппарат внешней фиксации с последующим осуществлением осевой дистракции перемещаемого пальца вместе с питающими ножками, а на втором этапе производят разделение питающих ножек и переносят дефектный палец на двух питающих ножках через сохранившиеся пальцы на воспринимающую культю пальца.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти. Известны способы перемещения пальцев кисти и их культей на постоянной сосудисто-нервной ножке, например, по Хильгенфельдту и Литтлеру. Но ни один из этих способов не обеспечивает профилактики венозной недостаточности перемещенного пальца или его культи, так как при их реализации неизбежно пересекаются тыльные или ладонные подкожные вены пальца. При перемещении дефектного пальца или его культи развитие венозной недостаточности, как правило, приводит к возникновению его частичного или полного некроза. Кроме того, способы не обеспечивают профилактики развития артериальной недостаточности пальца в условиях дефектов сосудисто-нервных пучков, входящих в состав питающей ножки.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является "Способ пересадки указательного пальца на культю первого пальца" В.В.Азолова по авт. св. N 908324. Этот способ заключается в том, что рассекают кожу тела пальца с сохранением тыльно-лучевого сосудисто-нервного пучка, формируют ладонный кожный лоскут, производят пересечение поверхностного сгибателя пальца, переносят его и соединяют костные отломки.

Существенными недостатками способа являются: 1) возможность применения его только для перемещения указательного пальца; 2) сохранение части тыльных подкожных вен при дефектности указательного пальца недостаточно для профилактики возникновения некроза пальца; 3) способ не применим при дефектах ладонных сосудисто-нервных пучков. Кроме того, в условиях рубцовых изменений мягких тканей пальца и рубцовой приводящей контрактуры 1 пястной кости в запястно-пястном суставе отмечается полная или частичная облитерация тыльных подкожных вен пальца и вен межпальцевого промежутка, в связи с чем становится проблематичным включение их в состав одной питающей ножки и профилактика развития венозной недостаточности пальца.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является восстановление функции двухстороннего схвата кисти за счет перемещения любого дефектного пальца из сохранившихся и профилактика развития его некроза.

Эта задача решается за счет того, что на первом этапе формируют тыльную питающую ножку с сохранением всех подкожных вен пальца и кисти, сухожилия разгибателя, после выполнения остеотомии перемещаемого пальца или пястной кости палец мобилизуют, проводят спицу через его костный сегмент и накладывают аппарат внешней фиксации с последующим осуществлением осевой дистракции перемещаемого пальца вместе с питающими ножками, а на втором этапе производят разделение питающих ножек и переносят дефектный палец на двух питающих ножках через сохранившиеся пальцы на воспринимающую культю пальца.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе в проекции пястной кости перемещаемого пальца формируют питающие ножки на ладони и тыле кисти: ладонную и тыльную. Для этого на ладони выполняют два параллельных разреза кожи, подкожной клетчатки, ладонного апоневроза и тыльной фасции кисти, отступя друг от друга на 1,5-2 см. В состав ладонной питающей ножки включают пальцевые сосуды, нервы при их наличии, сухожилия сгибателей пальца. Аналогичные разрезы выполняют на тыле кисти, включая в состав тыльной питающей ножки все тыльные подкожные вены пальца, подкожные вены кисти и сухожилие разгибателя пальца. Далее пересекают тыльные и ладонные поперечные связки, отделяют межкостные мышцы от перемещаемой кости, выполняют остеотомию пястной кости или основной фаланги перемещаемого пальца и проводят осевую спицу через перемещаемый костный сегмент, причем проксимальный конец спицы загибают в виде крючка и фиксируют к проксимальному костного сегмента перемещаемого пальца, а дистальный конец ее выводят наружу. Зашивают послойно раны, накладывают аппарат внешней фиксации, а дистальный конец спицы фиксируют к винтовой тяге. Через 2 3 дня начинают осуществлять осевую дистракцию перемещаемого пальца вместе с ладонной и тыльной питающими ножками по 1 2 мм в день. После достижения необходимого удлинения питающих ножек выполняют второй этап операции собственно перемещение дефектного пальца. Для этого снимают аппарат внешней фиксации, тупо и остро разъединяют кожные рубцы на тыле и ладони кисти, мобилизуют тыльную и ладонную питающие ножки, пересекают межпальцевые кожные складки. Затем разделяют питающие ножки друг от друга. Далее формируют воспринимающие ложа для питающих ножек, для чего в проекции пястной кости воспринимающей культи пальца выполняют линейные разрезы кожи на тыле и на ладони кисти, соединяющиеся с питающими ножками, мобилизуют края ран на ширину питающих ножек. Причем на тыле кисти при выполнении разреза кожи полностью сохраняют тыльные подкожные вены кисти. Затем перемещаемый палец переносят на двух питающих ножках через сохранившиеся пальцы на освеженный торец воспринимающей культи и выполняют остеосинтез культи с основной фалангой или пястной костью перемещенного пальца. При этом питающие ножки укладывают в сформированные ложа на тыле и на ладони кисти. Послойно зашивают раны. Дефект кожи на боковых поверхностях восстановленного пальца, образующиеся при перемещении культи пальца с пястной костью, закрывают перфорированными кожными трансплантатами. Восстановленный палец иммобилизуют гипсовой повязкой на 1 месяц. Спицы, фиксирующие костные фрагменты, удаляют после их консолидации. В дальнейшем осуществляют активно-пассивную разработку движений восстановленного пальца, проводят физиотерапевтическое лечение, массаж.

Клинические примеры.

Больной В-ев С.А. 1980 г.р. ист. бол. N 148429, находился с 5.10.92 г. по 14.12.92 г. с диагнозом: субтотальный дефект лучевого края левой кисти, сгибательно-разгибательные контрактуры 2, 3 пальцев, культи основных фаланг 4, 5 пальцев, дефект сухожилий сгибателей 2 5 пальцев, локтевого, срединного нервов на уровне средней и нижней трети левого предплечья.

При поступлении в клинику определяется культя первой пястной кости на уровне проксимальной трети. Возможны движения культей с амплитудой 1 см за счет сохранившихся мышц анатомической табакерки. Культя 1 пястной кости приведена в запястно-пястном суставе. Второй, третий пальцы согнуты в проксимальном межфаланговом суставе на 75^o, в дистальном межфаланговом суставе на 160^o, разогнуты в пястно-фаланговых суставах до 200^o. Ногтевые фаланги пальцев когтеобразно деформированы. Активные движения в суставах пальцев полностью отсутствуют. Имеются культя 4 пальца на уровне основания средней фаланги и культя 5 пальца на уровне основания основной фаланги. Возможны пассивные движения культей 4 пальца в пястно-фаланговом суставе в объеме 20^o. Дискриминационная чувствительность на пальцах не определяется. На ладонной поверхности предплечья на протяжении нижней и средней трети имеется плоский, спаянный с костью рубец. Функция кисти отсутствует полностью. Косметический вид кисти и предплечья не удовлетворителен.

Для восстановления функции двухстороннего схвата решено больному восстановить лучевой край кисти за счет перемещения культи 4 пальца с пястной костью.

Предварительно больному были восстановлены нормальный кожный покров на предплечье с устранением дефекта мягких тканей и область возвышения большого пальца за счет кожно-жирового лоскута. Учитывая резко выраженные нарушения кровообращения в пальцах и культях (отсутствие пульсовой кривой при реованографическом исследовании, снижение интенсивности инфракрасного излучения), решено выполнить перемещение культи 4 пальца на остаток 1 пястной кости на двух питающих ножках с целью профилактики возникновения ишемических осложнений пальца.

13.10.92 г. выполнен первый этап перемещения культи 4 пальца с пястной костью на лучевой край кисти. При формировании ладонной питающей ножки отмечен дефект одной из общепальцевых артерий, а вторая артерия была облитерирована. Произведена остеотомия 4 пястной кости на уровне проксимальной трети. Далее проведена осевая дистрагирующая спица, смонтирован аппарат внешней фиксации. Дистракция культи 4 пальца вместе с питающими ножками начата 17.10.92 г. с темпом 1 2 мм в день. После достижения необходимой длины питающих ножек (6,5 см) выполнен второй этап перемещения культи 4 пальца на лучевой край кисти. При этом культя 4 пальца с 2/3 пястной кости перенесена на двух питающих ножках через 2, 3 пальцы на культю 1 пястной кости. Выполнен остеосинтез 4 пястной кости с культей 1 пястной кости двумя перекрещивающимися спицами. Питающие ножки уложены в сформированные для них ложа. Послеоперационное течение гладкое. Явлений нарушения кровообращения в трансплантате не отмечалось. Длина первого пальца вместе с пястной костью составила 9 см (в норме 9 см). При повторном поступлении пациенту выполнена операция - аллопластика сухожилий сгибателей 2 5 пальцев, в результате которой восстановлены активные движения в пястно-фаланговых суставах 2,3 пальцев и перемещенного пальца в объеме 35 40^o, что обеспечило двухсторонний схват кисти и возможность оппозиции первого пальца с 2, 3 пальцами (за счет движения пальца в запястно-пястном суставе).

При реовазографическом исследовании восстановленного пальца от 17.02.93 г. отмечается пульсовая кривая со следующими показателями: реографический индекс 0,852, реографический коэффициент 9,8% время анакроты 0,085, время катакроты 0,58 сек.

В результате выполненной операции улучшился внешний вид кисти и достигнут функциональный результат: пациент пишет оперированной рукой, полностью пользуется оперированной кистью в работе, в быту.

Предлагаемый способ успешно реализован на 8 больных. Во всех случаях достигнутые хорошие и отличные функциональные и косметические результаты. Осложнений, связанных с нарушением кровообращения в перемещенном комплексе тканей, не отмечалось.