способ профилактики осложнений при наложении прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии

Формула изобретения

Способ профилактики осложнений при наложении прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза после гастрэктомии, включающий мобилизацию пищевода, отличающийся тем, что пищевод мобилизуют в нижнегрудном отделе перед отсечением его от кардинального отдела желудка, контролируя жизнедеятельность мобилизуемого отдела электромиографией, и низводят до уровня печеночно-двенадцатиперстной связки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может применяться в хирургических отделения, где выполняются операции на желудке.

В последнее время разработано множество вариантов анастомозов при гастроэктомии. Практически каждый из них имеет те или иные недостатки, что определяет стабильно высокий процент послеоперационных осложнений, в большинстве своем обусловленных характером формируемого соустья, а также частоту так называемых пострезекционных синдромов.

Впервые успешное осуществление эзофагоеюностомии при экстирпации желудка было выполнено Шляттером в 1897 году. Через год в ходе аналогичного вмешательства непрерывность пищеварительного тракта была восстановлена посредством пищеводнодвенадцатиперстного анастомоза (Бригхам, 1898). Казалось бы, привлекательная попытка не выключать из пищеварения двенадцатиперстную кишку нашла немного сторонников в связи со значительным натяжением швов и высокой частотой несостоятельности соустий. Длительное время наибольшим успехом пользовался эзофагоеюноанастомоз с межкишечным соустьем, что во многом связано с легкостью подведения петли тощей кишки к абдоминальному отделу пищевода без угрозы нарушения кровоснабжения анастомозируемых отрезков. Постепенно накапливался опыт негативных последствий подобного варианта вмешательства, среди которых выделяли демпинг-синдром, синдром приводящей петли, структуру анастомоза, развитие рефлюкс-эзофагита, значительную астенизацию оперированных, развитие анемии, послеоперационного панкреатита и пр.

С учетом достижения лучшего качества жизни у лиц, которым накладывался анастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки, данная методика получила широкое распространение. Преимущества подобной техники анастомозирования были столь неоспоримыми в связи с редкими явлениями одного из самых тяжелых последствий полного удаления желудка рефлюкс-эзофагита. В то же время ряд исследователей на большом статистическом материале показали, что риск несостоятельности подобного варианта анастомоза не ниже, а выше, чем в случае использования обычного эзофагоеюноанастмоза.

При всей категоричности выводов о результатах формирования различных способов анастомозирования между пищеводом и тонкой кишкой, присутствующей в большинстве работ, практически единодушно отмечается кардинальное различие, касающееся отношения пассажа пищи к двенадцатиперстной кишке. Выключение последней резко увеличивает вероятность демпинг-синдрома, тяжелая степень которого соответствует полной инвалидизации пациентов. Помимо этого адекватная деятельность важнейших пищеварительных желез, включение сложных гормональных механизмов двенадцатиперстной кишки предполагает преимущественное восстановление дуоденального пассажа теми или иными методами.

Естественным представляется стремление исследователей в максимальной степени сохранить естественные взаимоотношения различных сегментов пищеварительного тракта, что подразумевает и значительное уменьшение операционной травмы; это немаловажно для данной категории ослабленных больных. К таким "физиологичным" методикам наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза следует отнести способы Накаяма (1956).

Ликвидация одного или нескольких защитных механизмов при гастроэктомии, предотвращающих у здоровых лиц рефлюкс кишечного содержимого, делает реальной угрозу поражения слизистой пищевода. Исключением могут считаться методы формирования искусственного жома (с помощью ножек диафрагмы и др.), теоретические достоинства которых не требуют обоснования.

В качестве прототипа выбран способ анастомозирования пищевода и двенадцатиперстной кишки, предупреждающий резко выраженные явления демпинг-синдрома и некоторых других нарушений пищеварительной деятельности за счет того, что двенадцатиперстная кишка не выключалась из пассажа пищи. При этом для сопоставления сегментов пищеварительного трактат производилась мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Цель предлагаемого изобретения разработка способа профилактики постгастрэктомических осложнений посредством формирования прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза, сохраняющего неизменное состояние двенадцатиперстной кишки как регулятора пищеварительной деятельности, способствующего предупреждению ретроградного поступления кишечного содержимого и обеспечивающего достаточную надежность и герметичность накладываемых швов.

Цель достигается тем, что при формировании прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза увеличивают протяженность расположенного абдоминально отрезка пищевода с помощью его мобилизации при сохранении естественного положения двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед отсечением от кардиального отдела желудка абдоминального отдела пищевода осуществляется мобилизация последнего в нижнегрудном отделе с сохранением кровоснабжения в необходимых пределах, что контролируется с помощью интраоперационной регистрации биоэлектрической активности мобилизуемого отдела. Указанная манипуляция осуществляется электродом-прищепкой; в процессе мобилизации достигается низведение абдоминального отдела пищевода вплоть до уровня расположения печеночно-двенадцатиперстной связи.

Перед удалением желудка на двенадцатиперстную кишку и пищевод накладываются сосудистые атравматичные жомы типа Sotinsky для минимального сдавления сшиваемых отрезков. Сопоставление жомов позволяет проверить отсутствие натяжения. В дальнейшем осуществляется наложение атравматичных швов нитью с условным номером 4/0 на заднюю губу анастомоза (наружный ряд с захватом серозно-мышечного и мышечного слоев сшиваемых отрезков, использование элементов микротехники, швы узловые; внутренний ряд слизисто-подслизистые узловые швы по тем же принципам), после чего накладывается ряд узловых вворачивающих швов за слизисто-подслизистый слой на переднюю губу и наружный ряд швов по упомянутой методике.

Отличительными признаками предлагаемого способа от прототипа являются:

сохранение естественного положения двенадцатиперстной кишки, что приводит к отсутствию повреждающего действия на двигательную активность пищеварительного тракта включенной в пассаж химуса, но не мобилизованной по Кохеру кишки;

увеличение протяженности абдоминального отдела пищевода, что является одним из главных факторов защиты от рефлюкса.

Все вышеупомянутое позволяет уменьшить риск развития постгастрэктомических расстройств и предупредить возможность послеоперационных осложнений, в том числе в связи с достаточной герметичностью и надежностью соустья.

Пример 1. История болезни N 284. Больная С. 75 лет. Операция (09.01.91 г.) верхнесрединным доступом длиной 25 см вскрыта брюшная полость. Диагностировано поражение желудка опухолью. Отдаленные метастазы отсутствуют. В дальнейшем выполнена гастрэктомия с перевязкой левой желудочной артерии у места отхождения от чревного ствола и мобилизацией нижнегрудного отдела пищевода, что позволило низвести дистальный отрезок последнего до двенадцатиперстной кишки без натяжения сопоставляемых органов. После диафрагмотомии восстановлена целостность плевральных полостей с помощью узловых швов на рассеченные перед мобилизацией пищевода ткани. На пересекаемые отделы пищевода и двенадцатиперстной кишки наложены атравматичные сосудистые жомы, которые легко сопоставлены и начато наложение узловых швов с элементами микротехники нитью 4/0 последовательно между серозно-мышечным и мышечным футляром, слизисто-подслизистый ряд (задняя и передняя губа, последняя - вворачивающим швом), вновь между серозно-мышечным и мышечным слоем сопоставляемых отрезков. Жизнеспособность дистального отдела пищевода доказана в процессе электромиографии электродом-прищепкой биполярным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ходе манометрических исследований выявлено сохранение деятельности тонкой кишки, отсутствовали признаки послеоперационного панкреатита. На третьи сутки отошли газы, начато энтеральное кормление больной, что не сопровождалось диспептическими явлениями. Также не выявлялось обострения хронических заболеваний легких; к 14-м сут при электромиографии тонкой кишки было констатировано восстановление миоэлектрического мобильного комплекса. Выписана на 20-е сут.

Пример 2 (способ-прототип). Больной Б. 52 лет, история болезни N 2034. Операция (21.03.90 г.) верхнесрединная лапаротомия. Выявлена резектабельная опухоль желудка без отдаленных метастазов. После осуществления мобилизации желудка со связочным аппаратом произведена гастрэктомия, мобилизована двенадцатиперстная кишка и без натяжения наложен пищеводно-двенадцатиперстный анастомоз по методике Пристлей и Кумпурис. Соустье проходимо. Послойные швы на рану.

В послеоперационном периоде с 5-х сут у больного появились и стали неуклонно прогрессировать явления панкреатита. Несмотря на активные мероприятия по борьбе с аутолизом поджелудочной железы у пациента стойко поддерживались признаки пареза пищеварительного тракта, на 20-е сут констатировано расплавление стенки двенадцатиперстной кишки. До 35 сут продолжалось зондовое питание; свищи самостоятельно закрылись, больной выписан на амбулаторное лечение через 1,5 мес после вмешательства. При поэтажной манометрии в указанные сроки выявлена дисфункция двенадцатиперстной кишки, нарушение функции нижнепищеводного сфинктера.

Доказательством эффективности предлагаемого способа являются:

1. Формируемое соустье позволяет значительно снизить частоту и выраженность наиболее часто встречающихся отрицательных последствий удаления желудка (в сравнении с прототипом) дисфагии с 41,8 до 0 рефлюкс-эзофагита с 58,6 до 20 диареи с 10,3 до 0 демпинг-синдрома с 13,8 до 0 Значительные отличия обусловлены сохранением функции двенадцатиперстной кишки с порционным поступлением пищи, адекватной деятельностью важнейших пищеварительных желез сохранением фронта миграции активности из пейсмекерной зоны и координацией моторики нижнепищеводного сфинктера, сфинктера Одди и луковицы двенадцатиперстной кишки, что подтверждается в отдаленные сроки при исследовании показателей всасывания, двигательной и биоэлектрической активности кишечника, а также результатов рентгеноскопии и эндоскопии у 21 оперированных по описанной методике больных.

2. Способ позволяет достичь необходимой надежности и герметичности анастомоза для снижения риска недостаточности швов.