способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки

Формула изобретения

1. Способ пластики дефектов передней брюшной стенки путем иссечения рубцовой ткани, закрытия дефекта местными тканями, выполнения аллопластики и фиксации аллопротеза, отличающийся тем, что дефект брюшной стенки закрывают выкроенным по его форме и размеру лоскутом из большого сальника на широкой сосудистой ножке, фиксируют его отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта, не захватывая при этом края апоневроза, а затем поверх лоскута укладывают мелкоячеистую лавсановую сетку и фиксируют ее к апоневрозу, а поверх последней укладывают крупноячеистую лавсановую сетку, края которой фиксируют в пределах неизменного апоневроза передней брюшной стенки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мелкоячеистую лавсановую сетку фиксируют трехрядным непрерывным лавсановым швом к краям апоневротического дефекта и на протяжении 2,5 3,5 см вокруг него, а крупноячеистую лавсановую сетку по краям фиксируют отдельными лавсанавым швами, а в центре медицинским клеем МК-6, соединение всех слоев пластического материала в зоне обширного дефекта выполняют отдельными сквозными П-образными лавсановыми швами и медицинским клеем МК-6.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может найти применение в хирургии, конкретно касается способов пластики обширных дефектов передней брюшной стенки.

Известен способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки с помощью аллогенной консервированной твердой мозговой оболочки.

Однако данный способ носит паллиативный характер, полностью не избавляет больных от прежних страданий и необходимости постоянного ношения бандажа. Кроме того, аллогенный пластический материал требует специальной обработки, обладает пониженной вживляемостью и сопротивляемостью к инфекции, что может привести к рецидиву заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки путем иссечения рубцовой ткани, закрытия дефекта рубцово-измененной соединительной ткани заднего листка апоневроза, соединенной над предварительно вскрытой, а затем сшитой брюшиной отдельными узловыми шелковыми швами, наложение на сшитые кетгутовыми швами прямые мышцы живота капроновой сетки и фиксации ее к краям уплотненного апоневpоза дефекта [1]

Однако данный способ имеет ряд недостатков.

Одним из основных недостатков способа является использование рубцово-измененных тканей для закрытия обширных дефектов при повторных рецидивных послеоперационных грыжах, которые не могли служить полноценным пластическим материалом.

Кроме того, местные рубцовые ткани, лишенные нормального кровоснабжения и инервации, часто подвергаются некрозу и нагноению, связанному с наличием в рубцах дремлющей инфекции. Это несомненно ведет к инфицированию аллопластического и шовного материала с формированием лигатурных свищей, секвестров и повторных рецидивов заболевания.

Не лишен недостатков и второй этап операции, где для замещения дефектов в апоневрозе брюшной стенки была использована капроновая сетка, которая относится к рассасывающимся и реактивным пластическим материалам. Капрон вызывает активный и длительный воспалительный процесс окружающих тканей брюшной стенки, что способствует формированию инфильтратов и сером, а преждевременное его рассасывание способствует возврату заболевания.

Целью изобретения является восстановление анатомической структуры и функции передней брюшной стенки, предупреждение рецидива заболевания и снижение числа ранних послеоперационных осложнений.

Указанная цель достигается тем, что согласно предлагаемому способу пластики обширных дефектов брюшной стенки путем иссечения рубцовых тканей, закрытия дефекта лоскутом большого сальника на широкой сосудистой ножке, выкроенного по форме и размеру дефекта стенки живота, фиксации его отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта, не захватывая края апоневроза, выполнения аллопластики в два этапа: на первом этапе поверх лоскута укладывают мелкоячеистую лавсановую сетку и фиксируют ее трехрядным непрерывным лавсановым швом и краям апоневроза и на протяжении 2,5-3,5 см вокруг него, на втором этапе поверх мелкоячеистой сетки укладывают крупноячеистую лавсановую сетку и фиксируют ее края отдельными лавсановыми швами в пределах неизмененного апоневроза, а в центре медицинским клеем МК-6, соединение всех слоев пластического материала в зоне обширного дефекта передней брюшной стенки выполняют отдельными сквозными П-образными лавсановыми швами и медицинским клеем МК-6.

Новым является то, что дефект брюшной стенки закрывают выкроенным по его форме и размеру лоскутом, большого сальника на широкой сосудистой ножке, края которого фиксируют отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта, не захватывая при этом края апоневроза передней стенки живота и не прошивая сальниковых сосудов.

Новым является и то, что выполняют аллопластику. Сверху лоскута, выкроенного из большого сальника, укладывают мелкоячеистую лавсановую сетку с последующей ее фиксацией к краям апоневроза по периметру дефекта стенки живота и на протяжении 2,5-3,5 см вокруг него. Поверх мелкоячеистой лавсановой стеки укладывают крупноячеистую лавсановую сетку, края которой фиксируют в пределах неизменного апоневроза отдельными лавсановыми швами, в центре медицинским клеем МК-6.

Новым является и то, что соединение всех слоев пластического материала в зоне обширного дефекта выполняют отдельными сквозными П-образными лавсановыми швами и медицинским клеем МК-6.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "Новизна". В проанализируемой автором научно-медицинской патентной литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, приводящих к достижению цели.

Пластика обширных дефектов передней брюшной стенки лоскутом большого сальника на широкой сосудистой ножке, выкроенным по форме и размеру обширного дефекта стенки живота, с последующей фиксацией его отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта способствует полноценному и быстрому приживлению биологического и синтетического пластического материалов, что адекватно замещает утраченные мягкие ткани стенки живота и восстанавливает ее анатомотопографические особенности. Кроме того, большой сальник у грыженосителей часто оказывается массивным, что позволяет ему плотно заполнить весь объем дефекта и надежно противостоять внутрибрюшному давлению.

Пластика апоневротического слоя дефекта брюшной стенки мелкоячеистой лавсановой сеткой, обладающей умеренной эластичностью, повышенной механической прочностью, биологической инертностью, устойчивостью к инфекции и хорошей вживляемостью, способствует адекватному замещению дефекта в апоневрозе брюшной стенки. Это позволяет вернуть ей прежнюю прочность и анатомо-функциональные свойства.

Дополнительная пластика обширного дефекта и окружающих его тканей крупноячеистой лавсановой сеткой позволяет укрепить не только патологическую зону, но и весь неполноценный (рубцовоизмененный, истонченный или разволокненный) апоневроз стенки живота. Это способствует формированию прочного соединительно-тканного регенерата на каркасе сетчатого пластического материала, который по типу внутреннего бандажа надежно противостоит повышенному внутрибрюшному давлению, предупреждает возможность возникновения прогнозируемых рецидивов и развитие новых дефектов в области "слабых" участков брюшной стенки.

Фиксация пластического материала медицинским клеем МК-6 и однородными лавсановыми нитями N 1-3 в виде непрерывных или сквозных П-образных швов обеспечивает равномерное прилегание сетки к подлежащим тканям и их соединение между собой, что способствует ускорению процессов приживления и прорастания лавсанового пластического материала, снижению числа послеоперационных осложнений (сером, гематом, лигатурных свищей). Формирование новой полноценной ткани повышает радикальность и надежность операции, исключает возврат заболевания в зоне аллопластики обширных дефектов передней брюшной стенки.

Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "существенные отличия".

Предлагаемый способ может использоваться в герниологии для закрытия обширных дефектов брюшной стенки при гигантских послеоперационных грыжах, в онкологии, военно-полевой хирургии и травматологии для восстановления целостности стенки живота после иссечения массивных опухолей или поврежденных тканей.

Способ осуществляется следующим образом: после иссечения послеоперационных рубцов вместе с подкожной основой или иссечения опухолей и поврежденных тканей всей толщи передней брюшной стенки, выделения краев обширного дефекта, ревизии органов брюшной полости и устранения спаечных сращений или других найденных патологий выкраивают лоскут на широкой сосудистой ножке из большого сальника, соответствующий форме и размеру дефекта стенки живота, края которого предварительно освобождены от ригидных рубцовых или поврежденных тканей. Потом через всю толщу безсосудистых участков лоскута проводят несколько (5-7) сквозных П-образных лавсановых швов, выполняющих сначала роль держалок и соединяющих в конце операции все слои пластического материала между собой. Широкую ножку лоскута большого сальника предварительно подшивают отдельными лавсановыми швами к брюшине стенки живота без всякого натяжения и смещения нормального положения поперечно-ободочной кишки. Края лоскута перитонизируют и более частыми лавсановыми швами, проведенными через все слои серозного покрова, фиксируют его к мягким тканям (брюшина, предбрюшинный жир, фасции, мышцы) на всю глубину дефекта без повреждения или прошивания сосудов большого сальника и без захватывания в швы краев апоневроза передней брюшной стенки.

После завершения биологической пластики обширного дефекта брюшной стенки выполняют аллопластику: поверх сальникового лоскута укладывают мелкоячеистую, замещающую апоневpоз лавсановую сетку, проводят через нее концы ранее наложенных на лоскут П-образные швы, берут их снова на зажимы, затем выкраивают лоскут из лавсановой сетки на 2,5-3,5 см шире окружности самого дефекта и фиксируют его трехрядным непрерывным лавсановым швом (соответственно номера нитей 3, 2, 1). Первый ряд наложенного обвивного лавсанового шва соединяет сетку в натянутом виде с апоневрозом края дефекта, второй ряд сметочного лавсанового шва накладывают с интервалом в 1,5 см от предыдущего ряда швов, причем большую часть стежка нити 9 до 7 мм) проводят под апоневрозом, а меньшую (до 3 мм) над ним, третий ряд обвивного лавсанового шва фиксирует края сетки к апоневрозу брюшной стенки с интервалом 2,5-3,5 см от первого ряда обвивного шва. Аллопластику выполняют на большом расстоянии от зоны дефекта для полноценного укрепления всей поверхности измененного апоневроза передней брюшной стенки. При этом используют крупноячеистую лавсановую сетку, укладывают ее поверх мелкоячеистой и проводят через нее концы П-образных сквозных лавсановых швов, их завязывают и срезают. Затем края крупноячеистой лавсановой сетки с натяжением фиксируют в пределах неизмененного апоневроза брюшной стенки редкими узловыми лавсановыми швами, используя нити N 1, а в зоне дефекта и на всем протяжении хорошо осушенного подлежащего апоневроза ее соединяют медицинским клее м МК-6. МК-6 наносят в шахматном порядке в ограниченных точках из расчета 0,04 г на 1 см² площади апоневроза. Следовательно, в зоне обширного дефекта стенки живота все три слоя пластического материала соединяются между собой комбинированным методом с помощью МК-6 и сквозными П-образными лавсановыми швами, что обеспечивает надежное замещение утраченных тканей передней брюшной стенки. Операционную рану тщательно промывают антисептическими растворами, осушивают. На края раны накладывают послойные швы из тонкого лавсана или супрамида, надапоневротическое пространство, укрепленное лавсановой сеткой, дренируют хлорвиниловыми дренажными трубками, накладывают асептическую повязку.

В качестве конкретного примера автор дает выписку из истории болезни пациента Д. 59 лет, поступившего в клинику общей хирургии с жалобами на постоянные боли в области грыжевого выпячивания, частые запоры и вздутия живота. Больной в 1967 году перенес операцию по поводу торакоабдоминального ранения с повреждением селезенки, желудка и кишечника. Операционная рана осложнилась нагноением и лигатурными свищами, на фоне которых вскоре возникла послеоперационная грыжа. За 23 года ее существования пациент оперирован пять раз различными аутопластическими методами с последующими рецидивами через 2-5 месяцев. Причем, после каждой операции грыжа все больше увеличивалась, достигнув гигантских размеров. Ее высота составила 15,7 см, окружность грыжевого выпячивания 93 см, размер дефекта брюшной стенки 31 х 29 см. Больной имел инвалидность II группы и долгое время считался неоперабельным.

Клинический диагноз: гигантская послеоперационная рецидивирующая вентральная грыжа 23-летней давности.

После интенсивной и продолжительной предоперационной подготовки пациент оперирован 11.01.90 года под общим обезболиванием с применением миорелаксантов: полуовальными разрезами от мечевидного отростка до лона послойно иссечена рубцовая ткань вместе с подкожной основой до апоневроза, выделен от сращений многокамерный грыжевой мешок и обширный мышечно-апоневротический дефект стенки живота, иссечены его ригидные края вместе с грыжевым мешком, выполнена тщательная ревизия апоневроза на всем его протяжении для выявления дополнительных дефектов и оценки его состоятельности, ревизия органов брюшной полости, резекция конгломерата деформированных петель тонкого кишечника и после санации брюшной полости произведена полубиологическая послойная пластика обширного дефекта брюшной стенки по предлагаемой методике. До апоневротического слоя дефект замещен лоскутом, выкроенным из большого сальника на широкой сосудистой ножке, которая фиксируется к брюшине тонким лавсаном. Затем через внесосудистые участки лоскута проведены 6 сквозных П-образных лавсановых швов и, приподнимая их на зажимах с умеренным натяжением, лоскут с перитонизированными краями подшит отдельными лавсановыми швами к краям дефекта без повреждения или прошивания сосудов сальниковой заплаты. Дефект апоневротического слоя брюшной стенки закрыт мелкоячеистой лавсановой сеткой, края которой на протяжении 3 см фиксированы трехрядным непрерывным швом, что предупреждает прорезывание швов и релаксацию пластического материала. В качестве шовного материала использована лавсановая нить N 3, 2, 1. Первым рядом обвивного шва сетка соединена в натянутом виде с апоневротическим краем дефекта, вторым рядом сметочного непрерывного шва она подшита к апоневрозу с интервалом в 1,3 см от предыдущего, третьим рядом обвивного лавсанового шва (N 1) края сетки фиксированы к менее измененному апоневрозу с интервалом в 3 см от первого обвивного шва.

При аллопластике поверх мелкоячеистой сетки уложена крупноячеистая лавсановая сетка, края которой фиксированы тонким лавсаном в пределах "здорового" апоневроза брюшной стенки. В центре сетка соединена с измененным апоневрозом медицинским клеем МК-6, нанесенным тонким слоем в шахматном порядке. В конце операции П-образные лавсановые швы, проведенные насквозь через все слои пластического материала, завязаны и отсечены. Рана обильно промыта антисептическими растворами, дренирована силиконовой трубкой, выведенной через контрапертуру. Избыток кожно-жирового лоскута иссечен, рана ушита послойно лавсановыми нитями N 2. Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 9-11 утки, заживление первичное, дренаж удален на 5 сутки. Пациент осмотрен многократно. Рецидива за время наблюдения (2 года и 9 месяцев) не выявлено, жалоб не предъявляет, работает физически.

Предлагаемый способ апробирован в эксперименте на 10 кроликах, на 7 трупах людей, скончавшихся скоропостижно, и успешно применен в клинике у 29 больных с гигантскими вентральными грыжами, возникшими после различных повреждений стенки живота и органов брюшной полости, а также у 5 больных после иссечения обширных опухолей передней брюшной стенки.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что он прост в исполнении, малотравматичен и максимально анатомо-физиологичен, что значительно расширяет показания к более радикальной хирургической коррекции обширных дефектов передней брюшной стенки различного генеза.

Положительным в предлагаемом способе является полубиологическая послойная пластика обширных дефектов стенки живота без значительного уменьшения объема брюшной полости, что исключает возникновение тяжелых сердечно-легочных послеоперационных осложнений, упорных парезов желудочно-кишечного тракта, уменьшает число летальных исходов, ранних послеоперационных осложнений и исключает рецидивы в зоне аллопластики.

Предлагаемый способ положителен и тем, что использованные пластические материалы в любых ситуациях могут полноценно заменить утраченные ткани брюшной стенки любой величины и локализации, восстановить ее прежнюю функцию и анатомическую структуру.

На основании вышеизложенного способ может быть использован в клинической практике для закрытия обширных дефектов при рецидивных вентральных грыжах, после иссечения массивных опухолей и поврежденных тканей передней брюшной стенки.