способ переднего спондилодеза у детей

Формула изобретения

Способ переднего спондилодеза у детей путем создания пазов в телах позвонков и внедрения в них костных аллотрансплантатов, отличающийся тем, что пазы располагают на расстоянии в 2/3 передне-заднего размера тел позвонков, а трансплантат Т-образной формы создают из двух углообразных частей, соединенных между собой на трении на встречных соосных пазах.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургии позвоночника.

В настоящее время при лечении туберкулеза и других заболеваний позвоночника широко применяются радикально-реконструктивные оперативные вмешательства, предусматривающие использование аллопластического материала.

В Ленинградском НИИ фтизиопульмонологии разработана и широко применяется операция передне-бокового спондилодеза при хирургическом лечении больных туберкулезом позвоночника (Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л. 1964г. 549с.). Данное хирургическое вмешательство включает в себя моделирование костного трансплантата в виде прямоугольного параллелепипеда и внедрение его концов в зарубки, сформированные в телах позвонков. Однако указанная операция при лечении детского спондилита, особенно у детей младшего возраста, не всегда обеспечивает хорошую фиксацию тел позвонков. Это связано с крайне малыми размерами воспринимающего ложа в теле позвонка для внедрения трансплантата у детей младшего возраста, избыточной подвижностью сегментов позвоночного столба на уровне поражения и избыточном давлении, оказываемым трансплантатом прямоугольной конфигурации на ростковые пластинки скрепляемых тел позвонков, что проявляется ранней резорбцией костной ткани ложа вокруг аллотрансплантата и возможной дислокацией трансплантата.

Предложенные для крепления трансплантатов способы переднего спондилодеза с помощью формирования на каудальном и краниальном концах трансплантата пирамидальных выступов (а. с. N 833226 "Способ переднего спондилодеза", Н.И. Хвисюк и др.), либо штыкообразно зауженных концов (а.с. N 862933 "Способ переднего спондилодеза, Н.Л.Цивян и др.) для детей мало приемлемы, ибо выступы подобной конфигурации предрасполагают к протрузии замыкательной пластинки позвонка, в последующем гибели дисков и раннему развитию остеохондроза.

Разработанный в детской клинике ЛНИФ с учетом особенностей строения детского позвоночника способ переднего спондилодеза, являющийся прототипом, предполагает формирование аллотрансплантата, который на вентральной поверхности имеет выступ (а.с. N 1202569 "Способ переднего спондилодеза", К.Н.Коваленко, Н. Ю. Уханов). Такой трансплантат после резекции тел позвонков внедряется в составные пазы таким образом, что его вентральный выступ размещается между резецированными телами, чем обеспечивает стабильность скоррегированного позвоночника. Однако такой трансплантат не обеспечивает полноценного замещения межтелового диастаза, ибо восполняет не более 1/4 1/3 его площади, а его выступ располагается эксцентрично по отношению к оси позвоночника, что не отвечает требованиям его биомеханики. Такое расположение уменьшает устойчивость трансплантата и требует дополнительного костнопластического материала для заполнения диастаза. Кроме того, в силу чрезмерной подвижности сегментов детского позвоночника, трансплантат может смещаться, что ведет к потери операционной коррекции и повторному оперативному вмешательству.

Целью изобретения является обеспечение устойчивой фиксации переднего отдела позвоночника в условиях значительной коррекции деформации, уменьшение послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ спондилодеза заключается в том, что при операции на позвоночнике после резекции измененных позвонков, обнажении тел позвонков, подлежащих фиксации, в телах последних формируют соосные пазы и моделируют трансплантат, состоящий из двух различных частей с вентральными выступами, соединяющихся между собой на пазах. Составной трансплантат внедряют в пазы-зарубки в телах позвонков. Схема способа представлена на фиг.1. Цифрами на схеме отмечены: 2,4 пазы в телах позвонков: 3 трансплантат. Общий вид трансплантата на фиг. 2, где цифрами отмечены: 1,2 составные части трансплантата: 3,4 пазы для сочленения частей трансплантата: 5,6 - вентральные выступы трансплантата.

Цель предлагаемого способа спондилодеза достигается тем, что трансплантат, имея Т-образное поперечное сечение благодаря центральному расположению выступа, исключает смещение тел позвонков в двух направлениях: во фронтальной и в сагитальной плоскостях. Кроме того, за счет "удвоенного" вентрального выступа трансплантат имеет большую площадь соприкосновения с телами позвонков, что значительно уменьшает давление трансплантата на последние и обеспечивает более полное замещение образующегося межтелового диастаза. По ширине трансплантат соответствует ширине тела позвонков, что повышает его устойчивость в пазах позвонков и предупреждает смещение и выпадение при боковых движениях позвоночника. Вентральные выступы трансплантата соответствуют по ширине 2/3 ширины тела позвонка, что предупреждает избыточное давление на смежные поверхности передних отделов позвонков и ведет к снижению риска потери достигнутой коррекции кифоза.

Способ иллюстрирован фиг.1, 2.

Способ осуществляют следующим образом:

После выполнения основного этапа оперативного вмешательства (осуществления доступа к переднему отделу позвоночника, вскрытия и отделения передней продольной связки, полного удаления патологических тканей) в телах позвонков, подлежащих спондилодезу, формируются прямоугольной формы пазы на их смежных поверхностях, проникающие на весь поперечник тела позвонка, на расстоянии 2/3 от его передней поверхности (фиг.1).

Изготавливают из кортикальной аллокости трансплантат сложного Т-образного сечения. Трансплантат формируется из двух одинаковых заготовок углообразного сечения, стороны которых расположены под углом 90^o (фиг.2). Для создания "сложного" трансплантата наиболее удобным является распил гребня большеберцовой кости. Ширина одной стороны заготовки равна 1/2 ширины тела позвонка, входящего в спондилодез, ширина другой стороны расстоянию от переднего края тела позвонка, участвующего в спондилодезе, до переднего края паза в теле этого позвонка. В дальнейшем первая сторона используется для погружения в пазы в телах позвонков, а вторая, расположенная кпереди, является вентральным выступом.

Высота стороны, используемой для погружения в пазы в телах позвонков, равна сумме величины межпозвонкового диастаза в условиях реклинации и высоты сформированных пазов (фиг. 1, фиг.2, Н). Высота вентрального выступа равна расстоянию между передними отделами тел смежных позвонков в условиях реклинации (фиг.1, фиг.2, h).

В сторонах, используемых для погружения в тела позвонков, создаются соосные пазы, высота которых равна половине высоты трансплантата, а ширина - его толщине (фиг. 2). При совмещении частей на трении по соосным пазам образуется единый Т-образной формы трансплантат, имеющий ширину, равную ширине тела позвонка, высоту, равную сумме величины межпозвонкового диастаза в условиях реклинации и высоты сформированных пазов. На передней поверхности его имеется выступ, максимально замещающий диастаз (фиг.3).

Сформированный сложный Т-образный трансплантат в условиях реклинации на трении помещается в пазы в телах позвонков.

Данный способ спондилодеза обеспечивает предотвращение протрузии трансплантата в кортикальную пластинку тела позвонка и смежный диск за счет уменьшения давления на опорные площадки. Связь между величиной площади опоры и давлением на ростковые пластинки, а по сути на трансплантат в телах позвонков следует из физической формулы:

P F/S

где Р давление на опорную поверхность;

F сила воздействия на поверхность;

S площадь, на которую эта сила воздействует.

В нашем случае сила F обусловлена только тягой паравертебральных мышц и связочного аппарата позвоночника, направлена на сближение передних отделов и не зависит от способа спондилодеза.

S площадь соприкосновения трансплантата с телами позвонков, равная площади поперечного сечения трансплантата.

Из формулы видно, что увеличение площади поперечного сечения трансплантата вдвое приводит к уменьшению давления Р в два раза.

Учитывая особенности строения позвонков у детей (незаконченная минерализация губчатой кости) формирование паза в телах позвонков на расстоянии в 2/3 передне-заднего размера их тел является оптимальным, т.к. смещение паза кпереди уменьшает площадь опоры. А смещение паза больше, чем на 2/3 в сторону заднего отдела тела позвонка для увеличения передне-заднего размера трансплантата приводит к опасности смещения погружаемой в тела части трансплантата в сторону позвоночного канала.

Пример 1. Ребенок 6 лет. Поступил в клинику 21.06.91г. с диагнозом: туберкулезный спондилит Л₂ Л₄, эпидуральный абсцесс, псоас абсцесс справа. 9.07.91г. произведена реконструкция позвоночника и позвоночного канала по данной методике: Из внебрюшинного доступа справа вскрыт абсцесс поясничной мышцы, произведена резекция смежных поверхностей Л₂ - Л₄ и остатков тела Л₃ с корнями дуг, в телах Л₂ Л₄ сформированы соосные пазы. Отмоделированы две составные части трансплантата с соосными вертикальными пазами и вентральными выступами в средней части. Составные части трансплантата соединены на трении и в собранном виде внедрены в пазы тел позвонков. Ушиты паравертебральные ткани и операционная рана. Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное. На ноги поставлен через 1 мес. после операции.