способ лечения гнойного панкреатита

Формула изобретения

Способ лечения гнойного панкреатита, включающий рассечение желудочно-ободочной связки, удаление гнойно-некротических масс, формирование в лапаратомной ране изолированного дренажного канала, подведение через него дренажей к головке, телу и хвосту поджелудочной железы, промывание зоны поджелудочной железы и забрюшинного пространства, отличающийся тем, что в нижнем углу лапаратомной раны формируют дополнительный изолированный дренажный канал, для чего в проекции нижнего края пораженной забрюшинной клетчатки в центре большого сальника выкраивают "окно" размером 6х4 см, края этого "окна" подшивают к задней париетальной брюшине в зоне нижнего края пораженной забрюшинной клетчатки, свободные края большого сальника подшивают к париетальной брюшине нижнего угла лапаратомного разреза, иссекают участок заднего листка брюшины, ограниченного "окном" большого сальника, санируют забрюшинную клетчатку, через сформированный дренажный канал подводят дополнительные дренажи и резиново-марлевые тампоны в забрюшинную клетчатку, в послеоперационном периоде в первые двое суток промывание поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки осуществляют 2 раза в сутки, а на третьи сутки налаживают постоянное капельное введение 0,02%-ного водного раствора хлоргексидина в объеме 2,0 2,5 л в сутки до прекращения отделения секвестров и гноя.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии и может быть использовано для лечения больных с гнойными панкреатитами.

Лечение больных с панкреатитами является актуальной проблемой, поскольку среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место. При этом в последние годы увеличилась частота деструктивных форм панкреатита.

Известен способ лечения гнойного панкреатита (А.С. N 1091918, бюл. N 18, 1984 г.), заключающийся в рассечении желудочно-ободочной связки, подшивании ее краев к передней брюшной стенке в области лапаратомного разреза, удаление некротических масс и дренировании сальниковой сумки через созданный изолированный от брюшной полости канал из большого сальника. Предложен также способ лечения гнойного панкреатита (А.С. N 1454408, бюл. N 4, 1989 г.), который включает удаление некротизированной ткани поджелудочной железы, вскрытие гнойников в парапанкреатической клетчатке, промывании полости сальниковой сумки и тампонировании ретродуоденального и левого поддиафрагмального пространства лоскутом большого сальника, латеральные края которого фиксируют к париетальной брюшине боковой и задней поверхности брюшной полости, свободный край большого сальника подшивают к корню нижней поверхности брыжейки поперечно-ободочной кишки, а основание его фиксируют к желудочно-ободочной связке, к париетальной брюшине и апоневрозу. В сформированную полость поочередно вводят марлевые тампоны, дренажи и микроирригаторы для проведения лаважа остаточных полостей. Общим недостатком обоих способов является отсутствие возможности для дренирования флегмон и гнойных затеков в забрюшинной клетчатке, которые распространились книзу по забрюшинному пространству и служат основной причиной летальных исходов больных.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ по А.С. N 1091918, МКИ А 16 В 17/00 "Способ лечения гнойного панкреатита", опубликованный в бюллетене "Открытия, изобретения", 1984, N 18. Сущность способа, избранного в качестве прототипа состоит в том, что с целью предупреждения послеоперационных осложнений и сокращения сроков лечения формируют изолированный от брюшиной полости и стенок полых органов дренажный канал: желудочно-ободочную связку рассекают возможно ближе к поперечно-ободочной кишке, большой сальник заворачивают в сальниковую сумку, к передней брюшной стенке подшивают желудочно-ободочную связку у большой кривизны желудка и большой сальник у основания, а после удаления гнойно-некротических масс подшивают свободный край желудочно-ободочной связки к задней стенке желудка у малой кривизны и свободный край большого сальника к корню брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Указанный способ лечения гнойного панкреатита имеет ряд недостатков: 1 - не создает условий для дренирования и проточного промывания забрюшинных флегмон и гнойных затеков, расположенных книзу от поджелудочной железы; 2 не предупреждает дальнейшее распространение забрюшинных флегмон и гнойных затеков книзу, в результате не купируется гнойно-некротический процесс в забрюшинном пространстве.

Отмеченные недостатки могут быть устранены в заявляемом решении. Целью настоящего изобретения является создание условий для дренирования и проточного промывания забрюшинных флегмон и гнойных затеков, расположенных книзу от поджелудочной железы, а также предупреждение дальнейшего распространения их по забрюшинному пространству к тазу. Поставленная цель достигается тем, что больным во время операции формируют дополнительный дренажный канал из большого сальника между забрюшинным пространством в зоне нижнего полюса флегмоны и нижним углом операционной раны передней брюшиной стенки, через который в забрюшинное пространство вводят дренажные трубки и резиново-марлевые тампоны.

Подробное описание способа и примеры его реализации.

После срединной лапаратомии широко рассекают желудочно-ободочную связку и осуществляют ревизию всей зоны поджелудочной железы. Выполняют рассечение брюшины, вскрытие гнойников, секвестрэктомию или некрэктомию тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Затем большой сальник поднимают кверху и определяют нижнюю границу распространения флегмоны или гнойного затека по забрюшинной клетчатке справа и слева от брыжейки тонкого кишечника. Большой сальник опускают книзу и в проекции нижнего полюса забрюшинной флегмоны или гнойного затека в большом сальнике вырезают "окно" размером 6 х 4 см в поперечном направлении. Края этого "окна" подшивают отдельными лигатурами к заднему листку брюшины в области нижнего полюса забрюшинной флегмоны или гнойного затека. Из оставшейся части большого сальника формируют изолированный от брюшной полости дренажный канал путем подшивания свободных боковых и нижнего краев большого сальника, а затем и верхней его части к брюшине нижнего угла лапаратомного разреза Затем участок заднего листка брюшины ограниченный "окном"большого сальника, иссекают и удаляют гнойно-некротические ткани и жидкий гной, исходящий из забрюшинной клетчатки. Через сформированный изолированный дренажный канал и "окно" в забрюшинное пространство вводят дренажные трубки и резиново-марлевые тампоны. Для осуществления проточного промывания зоны поджелудочной железы и забрюшинного пространства через вскрытую желудочно-ободочную связку подводят дренажные трубки к головке, телу и хвосту поджелудочной железы.

Проточное промывание поджелудочной железы и забрюшинного пространства проводят следующим образом через дренажную трубку, подведенную к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку между желудком и поперечно-ободочной кишкой поступает раствор антисептика, например, 0,02% водный раствор хлоргексидина, орошая ложе поджелудочной железы, антисептическая жидкость проходит кзади и кпереди от поджелудочной железы, омывает нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки подходит книзу по забрюшинному пространству и через дренажные трубки, введенные в забрюшинное пространство через сформированный изолированный дренажный канал, выходит наружу в емкость для сбора промывной жидкости. Такое промывание осуществляют в первые 2 суток 2 раза в день, а с третьих суток налаживают постоянное капельное введение 0,02% водного раствора хлоргексидина в объеме 2,0-2,5 л в сутки до прекращения отхождения секвестров поджелудочной железы и гноя (1,0-1,5 мес.).

Далее через указанные дренажные трубки проводят наружное дренажирование ложа поджелудочной железы и забрюшинного пространства с одноразовым промыванием в сутки при ежедневных перевязках раны. После полного прекращения выделения гноя и уменьшения забрюшинной полости выполняют фистулографию через дренажные трубки, расположенные в ложе поджелудочной железы и через дренажные трубки, проведенные в забрюшинное пространство через сформированный изолированный канал, При отсутствии затеков в забрюшинном пространстве и полостей в ложе поджелудочной железы дренажные трубки удаляют, а на их место вводят латексные резиновые полоски и марлевые тампоны с мазью Вишневского. Постепенно (через день) подтягивая латексные резиновые полоски и мазевые тампоны, добиваются заполнения грануляциями дренажного канала из глубины и его полное заживление.

Пример. Б-ной Ш-н, 40 лет (и.б. N 2031) поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 с диагнозом: острый гнойный панкреатит. Состояние больного тяжелое, беспокоит высокая температура тела (38-39^oС), тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье. Лицо пациента гиперемировано, имеется мраморность кожи передней брюшной стенки, пульс 120 в 1 мин, артериальное давление 130/85 мм рт.ст. В связи с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксикоза больному после пробной интенсивной консервативной терапии выполнена срединная лапаратомия. Широко рассечена желудочно-ободочная связка. Обнаружено, что поджелудочная железа резко уплотнена, капсула ее тусклая, резко инфильтрирована. В области хвоста поджелудочной железы имелась полость объемом около 100 мл с мутной серого цвета жидкостью, в области головки и тела множественные очаги расплавления желтого цвета. Инфильтрат с поджелудочной железой переходил на парапанкреатическую клетчатку, а далее преимущественно по правой стороне распространился книзу и латерально, захватывая подпеченочное пространство, гепатодуоденальную связку, правый угол поперечно-ободочной кишки, опускаясь справа от корня брыжейки тонкого кишечника до уровня илеоцекального угла. Пальпаторно в этой зоне имелись участки расплавления в забрюшинной клетчатке.

Выполнено рассечение брюшины со вскрытием и удалением гнойно-некротических масс из тканей поджелудочной железы. Края отверстия в желудочно-ободочной связке подшиты к брюшине верхнего угла лапаратомного разреза. Через сформированный канал подведены 2 дренажные трубки влево, к телу и хвосту поджелудочной железы, и 2 дренажные трубки вправо, к телу и головке поджелудочной железы.

С целью удаления гнойно-некротических масс из забрюшинного пространства и предупреждения дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке книзу сформирован дополнительный дренажный канал из большого сальника, изолированный от брюшинной полости. Для этого на заднем листе брюшины на 4-6 см выше илеоцекального угла определен нижний край гнойно-некротического поражения забрюшинной клетчатки. В его проекции в центральной части большого сальника путем рассечения сделано "окно" размером 6 х 4 см в поперечном направлении. Края этого "окна" подшиты отдельными лигатурами к брюшине в зоне нижнего полюса пораженной забрюшинной клетчатки. Из оставшейся части большого сальника сформирован изолированный от брюшинной полости дренажный канал вокруг "окна" путем подшивания нижнего и боковых краев большого сальника и его верхней части к брюшине нижнего угла лапаратомного разреза. После этого иссечен участок заднего листка брюшины, ограниченный "окном" большого сальника. При этом выделилась гнойно-некротическая жидкость до 20 мл и крошковидные некротические массы. Частично они иссечены. В забрюшинное пространство через сформированный дополнительный изолированный дренажный канал проведены 3 дренажные трубки и резиново-марлевые тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия. Операция закончена сшиванием краев операционной раны в средней ее части, канюлированием пупочной вены для послеоперационного внутрипортального введения лекарственных препаратов.

В первые 2 дня после операции через дренажные трубки проводили промывание зоны поджелудочной железы и забрюшинного пространства 0,02% водным раствором хлоргексидина 2 раза в сутки, а с 3-го дня налажено постоянное проточное промывание. Антисептические растворы вводили через одну из дренажных трубок, подведенных во время операции к телу и хвосту поджелудочной железы, и по одной из дренажных трубок, подведенных с телу и головке поджелудочной железы. За сутки вводили 2,0-2,5 л антисептического раствора. Проходя по забрюшинному пространству, антисептический раствор вытекал наружу через дренажные трубки, проведенные в забрюшинное пространство через сформированный дополнительный дренажный канал. Этот путь промывной жидкости прослежен с помощью метиленовой синьки и рентгенографически.

Кроме проточного промывания ложа поджелудочной железы и забрюшинного пространства больному проводили интенсивную антибактериальную, антиферментную и инфузионную терапию, коррекцию метаболических нарушений, парентеральное питание, а также дезинтоксикационную терапию: сеансы гемосорбции, гипербарической оксигенации, инфузии гемодеза. К 3-м суткам после операции состояние больного несколько улучшилось: стала определяться перистальтика кишечника, отошли газы. На 4-е сутки появился самостоятельный стул. Явления эндотоксикоза начали уменьшаться. Лейкоцитарный индекс интоксикации с 19,1 на 2-е сутки после операции снизился по 3,1 к 8-му дню после операции. Через 2 недели начали отходить секвестры поджелудочной железы и некротизированной забрюшинной клетчатки. Спустя 41 день после операции через дренажные трубки, расположенные слева у тела и хвоста поджелудочной железы, выделение гноя прекратилось. Промывные воды стали чистыми. В связи с этим обе дренажные трубки извлечены из раны. По их ложу введены латексные резиновые полоски. Через дренажные трубки, стоящие справа у тела и головки поджелудочной железы, продолжено промывание забрюшинного пространства. Спустя 7 дней промывания жидкость и на этой стороне стали чистой. Проточное промывание забрюшинного пространства прекращено. Осуществляли орошение забрюшинного пространства 1 раз в сутки через дренажные трубки во время перевязки раны. Спустя 6 дней прекратилось сообщение между дренажными трубками, расположенными у тела и головки поджелудочной железы, и дренажными трубками, проведенными забрюшинно через сформированный дополнительный дренажный канал. Гнойного отделяемого не стало. Выполнена фистулография через дренажные трубки, расположенные у ложа поджелудочной железы и через дренажные трубки, проведенные в забрюшинное пространство через сформированный дополнительный дренажный канал: забрюшинных полостей не обнаружено. Все дренажные трубки удалены. По их месту расположения введены латексные резиновые трубки удалены. По их месту расположения введены латексные резиновые полоски и марлевые тампоны с мазью Вишневского. Латексные резиновые полоски и мазевые тампоны подтягивали через день (по мере заполнения раневого канала грануляциями) до полного заживления раны в зоне дополнительного дренажного канала и в верхнем углу операционной раны. Через 70 дней после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При ультразвуковом исследовании перед выпиской выявлено, что функция желчного пузыря сохранена, конкрементов в нем и общем желчном протоке нет, эхоструктура поджелудочной железы несколько уплотнена, полостей в зоне поджелудочной железы нет. Больной осмотрен через 1 месяц: чувствует себя удовлетворительно, соблюдает диету, принимает ферментные препараты (фестал) и таблетированные противодиабетические препараты.

Описанный способ лечения гнойного панкреатита применен у 9 пациентов. Осложнений в связи с его применением не отмечено. Все больные выздоровели.

Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества: 1 - позволяет адекватно дренировать забpюшинно расположенные флегмоны и гнойные затеки ниже ложа поджелудочной железы; 2 дает возможность осуществлять проточное промывание забрюшинного пространства и ложа поджелудочной железы, а также вымывать секвестры поджелудочной железы и некротизированные участки забрюшинной клетчатки; 3 предотвращает дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса книзу по забрюшинному пространству; 4 более быстро и в значительной степени уменьшает эндотоксикоз.