способ аспирационно-промывного лечения гнойных полостей

Формула изобретения

Способ аспирационно-промывного лечения гнойных полостей, включающий форсированное отмывание полости принудительными движениями промывной жидкости, отличающийся тем, что форсированное отмывание полости осуществляют после ее заполнения и промывной жидкости придают возвратно-поступательное движение дополнительным объемом жидкости в замкнутом контуре.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойных заболеваний и осложнений мягких тканей, грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства.

Известен способ лечения воспалительного процесса в мягких тканях, заключающийся в дренировании гнойной полости типично по методу Шассиньяка сквозным перфорированным дренажом, через который в процессе лечения пропускают растворы лекарственных препаратов (а. с. СССР N 662074, кл. А 61 В 17/00 ). Для этого после дренирования концы дренажной трубки соединяют с емкостью для лекарственных препаратов и с автоматическим устройством типа мембранного насоса или ручным типа резиновой груши. С помощью этих устройств лекарственный препарат циркулирует в описанной выше замкнутой системе в течение 5-30 мин, по 4-6 раз в день (сутки) до ликвидации признаков острого воспалений, в чем и заключается основной смысл лечения. Упоминаемое единожды пульсирующее действие на промывную жидкость приходится не на стенки гнойной полости, а на стенки дренажа для возможности орошения полости, ибо без пульсирующего воздействия раствор практически не будет выходить из просвета дренажа несмотря на перфорационные отверстия.

Недостатком известного способа является невозможность санации сложных по конфигурации гнойных полостей, особенно сообщающихся с основной полостью узкими свищевыми ходами с карманами и эатеками. В подобных ситуациях необходимо не столько циркулирующее движение растворов лекарственных препаратов, сколько метод эффективного механического отмывания полости от гнойно-некротического субстрата.

Задачей данного изобретения является повышения эффективности механического отмывания от гнойно-некротических масс гнойных полостей, особенно сложных по конфигурации, с наличием карманов и отрогов, сообщающихся с основной полостью, друг с другом и/или с полыми органами брюшной или грудной полости сложными свищевыми ходами.

Поставленная задача решается тем, что в способе промывного лечения гнойных полостей, включающем форсированное отмывание полости принудительным движением промывной жидкости в замкнутом контуре с последующей эвакуацией промывной жидкости, форсированное отмывание полости осуществляют после ее заполнения и промывной жидкости придают возвратно-поступательное движение дополнительным объемом жидкости в замкнутом контуре.

Способ осуществляют следующим образом.

К отсасывающему шлангу (канал оттока) серийного дренажа ТММК, находящемуся в гнойной полости, с помощью Т-образного переходника подсоединяют ручное или автоматическое устройство (пульсар) для создания форсированного возвратно-поступательного движения жидкости, пульсирующих расширений и сокращений стенок гнойной полости и ее разветвлений. При автоматическом варианте программированной форсированной санации гнойных полостей (рис.1) с помощью автоматического программного устройства пневмозажимом 1 перекрывается канал оттока и начинается заполнение гнойной полости промывным раствором (рис. 1, секция А). После окончательного заполнения полости с сообщающимися с ней карманами и отрогами (при закупорке сообщений, как видно на рисунке, отроги естественно не заполняются) пневмозажимом 2 перекрывается канал притока промывной жидкости, вследствие чего образуется замкнутый герметичный контур - пульсар и дренированная гнойная полость (рис. 1, секция В). Одновременно с пневмозажимом 2 автоматически приводится в действие пульсар, который придает жидкости, находящейся в замкнутой полости, возвратно поступательные движения за счет кратковременного повышения давления и его сброса до исходной или отрицательной величины. Это обеспечивается кратковременными чередующимися форсированными подачей и эвакуацией в замкнутом контуре дополнительного объема промывной жидкости. Чаще всего этот объем составляет l/5-1/6 объема полости. Можно определять объем, пользуясь рентгенологическим и даже клиническим методами ( ниже порога минимальной болевой чувствительности). Однако принципиальная сущность метода заключается не в строгих цифровых режимах, а в придании дренированной гнойной полости статуса герметично замкнутого контура, в которое при помощи специального устройства промывному раствору путем форсированной многократной за короткий промежуток времени подачи дополнительного объема придается быстро чередующееся возвратно-поступательное движение. Возникающие при этом многократные пульсирующие сокращения и расширения стенок гнойной полости и турбулентные движения промывного раствора способствуют отмыванию детрита со стенок полости и проникновению промывной жидкости в спавшиеся или закупоренные устья карманов и отрогов (рис.1, секция С). После прекращения по заданной программе форсированного отмывания автоматически открывается пневмозажим 1 канала оттока и при этом эвакуируется содержимое гнойной полости (рис.1, секция Д). Подобные циклы повторяются с частотой и продолжительностью по установленной лечащим врачом программе в зависимости от степени санации полости.

При ручном варианте в качестве пульсара можно использовать резиновую грушу или какую-либо другую емкость с хорошей эластичностью, а вместо пневмозажима обычный хирургический зажим (рис 2). В целом при ручном варианте последовательность действий имеет ту же закономерность, что и при автоматическом.

Об эффективности форсированного промывания судим непосредственно у постели больного по увеличению гнойного осадка в промывном растворе и дальнейшей динамике его измерений, а также по данным динамической фистулографии (абсцессографии). После значительного уменьшения гнойного осадка и клинического и рентгенологического подтверждения отсутствия отключенных гнойных затеков можно переходить к одному из других известных вариантов аспирационно-промывного лечения.

Клинический пример 1. Больной А. 33 лет, и.б.N 3667/87. Переведен в институт из другой больницы в состоянии тяжелой интоксикации, c температурой более 39^oC, лейкоцитозом 16800 со сдвигом формулы влево, билирубинемией, левосторонним осумкованным гидротораксом. При обследовании выявлен левосторонний задний поддиафрагмальный абсцесс, который был вскрыт и дренирован трубкой ТММК-33 (21/VI). В послеоперационном периоде проводилось аспирационно-промывное лечение (постоянная аспирация с промыванием). Через 10 дней (31/VI) произведена еще одна операция вскрытие и дренирование левосторонней забрюшинной парапанкреатической флегмоны с трубкой ТММК-33. При абсцессографии было выявлено неадекватное дренирование полости поддиафрагмального абсцесса, в которой после включения аспирации ввиду больших размеров и сложной конфигурации оставалось до 1/4 общего количества контрастного введенного раствора. При контрастировании полости забрюшинной флегмоны были выявлены несколько недренированных затеков, открывающихся в основную гнойную полость. Контрастный раствор, поступающих в них под давлением, при включении аспирации из этих затеков не эвакуировался в связи с узкими и блокированными сообщениями. В связи с наличием больших гнойных полостей сложной конфигурации, неадекватной эвакуации, блокированных от основной полости флегмоны затеков, сохраняющейся интоксикацией больного перевели с постоянного на автоматическое программированное промывание. Однако и при этом методе улучшения добиться не удалось. Интоксикация прогрессировала, состояние больного продолжало ухудшаться.

Спустя 10 дней после последней операции было решено применить форсированное промывание предлагаемым способом. К трубке оттока дренажей на Т-образном переходнике была подключена резиновая груша, заполненная хлоргексидином. После заполнения основных гнойных полостей промывным раствором и перекрытия пневмозажимами каналов оттока и притока дренажей было начато форсированное отмывание ритмичной кратковременной подачей и эвакуацией дополнительного объема жидкости (хлоргексидина) в количестве 50 мл. Форсированное отмывание производилось персоналом и самим больным 2-4 раза в день со скоростью 10-20 сжатий в минуту (ручной вариант). В первые 3 суток после начала форсированного промывания отмечалось увеличение гнойного содержимого в дренаже оттока сразу после начала процедуры. В последующие сутки промывные воды стали более прозрачными. С 4 суток от начала форсированного промывания выявилась отчетливая тенденция к нормализации температуры, заметно улучшилось самочувствие больного. Температура нормализовалась к 7 суткам, однако попытка отмены форсированного промывания на 10 сутки привела к ее подъему. Повторная абсцессография выявила существенное уменьшений полостей в размерах. Сохраняющиеся гнойные затеки стали хорошо опорожняться. Форсированное промывание продолжалось 24 дня и было отменено после ликвидации имевшихся затеков. В последующем проводилось постоянное аспирационно-промывное лечение вплоть до полной облитерации гнойных полостей.

Клинический пример 2.

Больной Н. 52 лет, и.б. 1613/94, в настоящее время находится в институте скорой помощи им. Склифасовского. Поступил 28/X с неясной клиникой острого живота. Оперирован с подозрением на аппендицит. На операции обнаружена миксома червеобразного отростка, признаки тифлита. Произведена ревизия и при вскрытии брюшины задней стенки обнаружена измененная, серого цвета параколическая забрюшинная клетчатка правосторонняя забрюшинная флегмона.

Произведены аппендэктомия и дренирование зоны флегмоны по ходу параколической клетчатки восходящей кишки трубкой ТММК-18. По дренажу самооттоком ежедневно эвакуировалось до 150 мл гноя. 9/ХI произведено рентгенологическое исследование (фистулография): выявлена гнойная полость неоднородной структуры, сложной конфигурации. Эвакуация контраста из полости и отрогов неадекватная контрастное вещество до 1/4 остается в основной полости и отрогах. Начато постоянное аспирационно-промывное лечение. Однако на фистулографии от 18/ХI полость флегмоны увеличилась до 20 х 10 см с наличием отрогов и неровных контуров. Начато форсированное промывание полости флегмоны. Не меняя положения стоявшего ранее дренажа, к трубке его оттока на Т-образном переходнике установлена резиновая груша, заполненная тем же промывным раствором. После заполнения основной полости флегмоны и отрогов и перекрытия каналов притока и оттока хирургическими зажимами начато форсированное промывание путем ритмичной кратковременной подачи дополнительного объема жидкости в количестве 100 мл со скоростью сжатий 10-12 в мин в течение 7-10 мин 3-4 раза в день (ручной вариант). Обильный гнойный осадок сменился на 3-4 сутки более чистыми промывными водами. Повторная фистулография от 27/ХI: полость уменьшилась до размеров 4 х 6 см, выявлены 2 свищевых хода, идущих вверх по направлению к 12 п.к. где контрастный р-р попадает в 12 п.к.

Таким образом после санации форсированным промыванием полости флегмоны от гнойных пробок и некротических тканей удалось добиться не только значительного уменьшения полости в размерах, но и выявить причину флегмоны свищ 12 п.к. В настоящее время больной продолжает находиться в институте, получая основное лечение в связи с дуоденальным свищом.

Данные клинические наблюдения наглядно показывают, что при наличии сложных затеков, каждый из которых дренировать практически невозможно и эвакуация содержимого оттуда явно неадекватна, известные способы аспирационно-промывного метода могут оказаться малоэффективными, в то время как предлагаемый способ дает положительный результат. Последний достигается за счет возвратно-поступательных движений дополнительного объема жидкости в замкнутой гнойной полости, за счет чего жидкость проникает во все гнойные затеки полости, а пульсирующее турбулентное движение жидкости способствует отмыванию со стенок детрита и эффективной санации полости. Все это способствует быстрому снятию интоксикации, улучшению состояния больного, ранней отмене антибиотиков с существенной экономией лекарственных препаратов, сокращению сроков лечения.