способ хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания

Формула изобретения

Способ хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания, включающий одностороннюю торакотомию по 5 или 4 межреберью, последовательное вскрытие плевральных полостей рассечением медиастинальных плевр и выполнение соответствующих операций, отличающийся тем, что осуществляют переднюю межреберную торакотомию, а при вскрытии плевральных полостей медиастинальные плевры рассекают по ходу диафрагмальных нервов и спереди от них.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии.

Известны различные способы хирургического лечения двухсторонних поражений органов дыхания при туберкулезе, онкологических и пульмонологических заболеваниях. При этом применяются как последовательные, так и одномоментные двусторонние операции различного объема и характера.

Последовательные двусторонние операции, которые всеми авторами выполняются из межреберных торакотомий с интервалом между операциями от нескольких недель до нескольких месяцев (Н.М.Амосов. Очерки торакальной хирургии, Киев, 1958 г. Е.П.Еринцева О хирургических вмешательствах при двусторонних бронхоэктазах. Вестник хирургии, 1958. N 3, с. 128-130).

Одномоментные двусторонние операции выполняются из различных доступов: билатеральной межреберной торакотомии, билатеральной передней межреберной торакотомии с поперечным рассечением грудины, полной срединной стернотомии. Последний способ на протяжении последних 20 лет стал общепринятым во всем мире (А. В.Иванов. Одномоментные двусторонние операции из транссторнального трансмедиастинального доступа у больных туберкулезом легких и внутригрудных лимфоузлов. Докторская диссертация, Москва, 1993). H.C.Urshel et. Ann, thorac. Surg, 1986, v41, N 2, p. 130-134 g. Cetinetal Thotal cardiovasc Surg 1988 v 36 N 2 p. 114-117.

Однако, все указанные способы, обладая несомненными преимуществами при их сравнении между собой, не в состоянии решить сложную проблему хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания вследствии необходимости индивидуального подхода к каждому больному из-за чрезвычайного разнообразия процессов в каждом легком, а также из-за развития в послеоперационном периоде дыхательной недостаточности, обусловленной нарушением биомеханики дыхания.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения двусторонними поражениями органов, включающий одностороннюю боковую межреберную торакотомию, вскрытие плевральной полости, выполнения показанной операции, рассечение медиастинальной плевры спереди от пищевода, расслоения тканей между перикардом, пищеводом и позвоночником, рассечения противоположной плевры, ревизии противоположного легкого, выполнения показанной операции. H. Toomes, J. Vogt-Moykopf. Transkiediastinale Pleurotomie Thoraxchirurgie 1978, 26,N 4, s. 297-299.

Однако, особенности топографоанатомических взаимоотношений органов заднего средостения с отсутствием выраженных клеточных пространств требуют во время выполнения указанного способа операции постоянного раздвигания органов и тканей для создания необходимой апертуры входа в противоположную плевральную полость, что закономерно влечет за собой передавливание задних отделов сердца (аорты, легочных артерий и вен, что в свою очередь нарушает гемодинамику, о чем предупреждают и сами авторы способа. Кроме того авторы указывают на значительные затруднения пневмолиза у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями. Способ создает реальную угрозу ранения пищевода, непарной и полунепарной вен, грудного протока, что резко ограничивает возможность использования указанной операции, сводя ее по данным авторов к диагностическим для взятия биопсии.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения больных двусторонними поражениями органов дыхания при их симметричных и, особенно, асимметричных формах.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения двухсторонних поражений органов дыхания, включающем одностороннюю межреберную торакотомию, вскрытие плевральной полости, выполнение показанной операции на легком с последующим рассечением медиастинальной плевры, противоположной плевры и выполнения операции, отличительной особенностью является то, что осуществляют переднюю торакотомию, медиастинальную плевру рассекают спереди от диафрагмального нерва параллельно перикарду, а для обнажения противоположной медиастинальной плевры разделяют клетчатку переднего средостения.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет объединить две операции в одну с выполнением одного доступа, что значительно сокращает время выполнения операции, уменьшает объем кровопотери, снижает травматичность за счет выполнения дилатеральной торакотомии.

Снижается риск развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде за счет повреждения дыхательной мускулатуры только с одной стороны.

Уменьшается объем эксудации в плевральной полости, что упрощает и сокращает сроки и объем трансфизиологического обеспечения больного в раннем послеоперационном периоде.

Сокращаются сроки стационарного лечения, уменьшаются материальные затраты на лечение за счет сокращения времени госпитализации, объема крови и ее препаратов.

Способ обеспечивает уменьшение косметического дефекта, особенно у женщин, у которых срединная стернотомия сопровождается развитием келлоидного рубца.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному в положении лежа на спине производят переднюю торакомию справа (или слева) в IV межреберье. Вскрывают плевральную полость и выполняют показанный объем операции на стороне торакомии по общепринятым правилам. Параллельно перикарду, спереди от диафрагмального нерва, отступя от грудины и хрящей ребер рассекают вдоль переднюю медиастинальную плевру на протяжении 12 15 см. Тупым и острым путем рассекают стерноперикардиальные связки и отслаивают тупо сзади клетчатку переднего средостения и зобную железу. Обнажают противоположную медиастинальную плевру, несколько мобилизуют от перикарда, грудины и хрящей ребер до провисания и рассекают аналогично предыдущей. Визуальная и пальпаторная ревизия противоположной плевральной полости и легкого. Выполняют при показаниях необходимый пневмолиз. Производят окончательное уточнение характера поражения легкого и выполняют показанную операцию (экономная резекция легкого с помощью сшивающих аппаратов, интраплевральная кавернопластика, энуклеация метастазов, доброкачественных опухолей и туберкулезных казеозных фокусов типа туберкулем, ушивание раны легкого, гофрировка легкого и аналогичные операции не требующие раздельной обработки элементов корня доли). Дренируют плевральную полость по общим правилам. Герметично ушивают медиастинальную противоположную плевру. Дренируют по общим правилам вскрытую плевральную полость на стороне торакотомии. Ушивают операционную рану. Дренажи из обеих плевральных полостей подключают к системе активной аспирации воздуха и эксудата. Пример.

Больной Н. 39 лет, поступил в торакальное отделение Кировского областного противотуберкулезного диспансера с диагнозом фиброзно-каверзного туберкулеза легких, ВК "+" для хирургического лечения.

В отделении больной обследован. Диагностирован фиброзно-каверзный туберкулез верхней доли правого легкого и туберкулома в фазе распада C1-C2 левого легкого, ВК+.

После проведения предоперационной подготовки больной 13.09.94. был оперирован под интубационным наркозом и искусственной вентиляции легких.

Произведена правосторонняя торакотомия справа по IV межреберью. Вскрыта плевральная полость. Осмотр: верхняя доля находится в мощных фиброзных сращениях. В C₆ и C₁₀ отдельные плотные очаги. Верхняя доля выделена из сращений преимущественно острым путем интраплеврально. В C1-C2 определяется фиброзная полость диаметром около 3 см с перефокальной зоной пневмофиброза различной величины и плотными очагами. В C₃ патологических изменений нет.

Типичная бисегментэктомия C1-C2. Выделена, дважды перевязана и пересечена A1, выделена, дважды перевязана и пересечена B1. Выделены, раздельно обработаны аппаратом УКВ-16 бронхи первого и второго сегментов. Выделена, дважды перевязана и пересечена A2.

По границе с C3 наложен аппарат УО-60, сегменты удалены. Разрушена легочная связка, полностью разделена большая междолевая щель.

Параллельно диафрагмальному нерву и вдоль него, отступя от перикарда на 1,5 см рассечена правая медиастинальная плевра от уровня хряща второго ребра до диафрагмы. Произведена отслойка клетчатки переднего средостения в ретростернальном пространстве. Обнажена контролатеральная медиастинальная плевра, которая аналогично рассечена на равную длину. Вскрыта левая плевральная полость. Ревизия: в C1 под плеврой определяется туберкулома диаметром более 2 см. Остальные отделы левого легкого без патологических изменений.

C1 взят окончатым зажимом и выведен в ретростенальное пространство, наложен аппарат УО-60 на C1 и произведена атипичная краевая резекция C1. Механический шов подкреплен отдельными П-образными швами. Установлен дренаж в купол плевральной полости. Проверку легкого на герметизм. Гемостаз. Ушита правая медиастинальная плевра непрерывным швом капроном. Установлено два дренажа в правую плевральную полость. Рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 недели после операции больной переведен в санаторий для продолжения противотуберкулезной терапии и реабилитации.

Способ прошел клинические испытания у 43 больных с двухсторонними поражениями легких.