способ реконтиненции стомированного кишечника по жельману

Формула изобретения

Способ реконтиненции стомированного кишечника, включающий лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, освобождение из брюшной стомы колостомического конца ободочной кишки, пересечение в поперечном направлении подвздошной кишки, подведение приводящего конца пересеченной подвздошной кишки к поперечной ободочной кишке, формирование илео-трансверзо-анастомоза между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой и имитацию естественного пути кишечной эвакуации путем опускания отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз, отличающийся тем, что после освобождения из брюшной стомы колостомического конца ободочной кишки подводят указанный конец к начальному отделу восходящей кишки и формируют коло-асцендо-анастомоз конец - в бок в изоперистальтическом положении между колостомическим концом ободочной кишки и начальным отделом восходящей кишки, после опускания отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз создают тоннель на промежность, низводят через него отводящий конец пересеченной подвздошной кишки и формируют промежностную илеостому между указанным концом и кожей анальной воронки, при этом подвздошную кишку пересекают в 7 - 9 см проксимальнее илеоцекального угла, а илео-трансверзо-анастомоз формируют конец-в-бок в изоперистальтическом положении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии кишечника и может быть использовано при оперативном лечении и реабилитации больных, перенесших полное удаление прямой кишки с замыкательным аппаратом.

Постоянный неудерживающий противоестественный задний проход (колостома, стома) является вынужденным увечьем, наносимым больному при лечении заболеваний кишечника и чаще всего при удалении опухоли прямой кишки. С учащением экстирпации прямой кишки и улучшением непосредственных исходов этого вмешательства соответственно увеличилось количество больных с колостомой.

Как правило, всегда проводится один этап операции удаление прямой кишки и выведение колостомы на брюшную стенку. Такой противоестественный задний проход причиняет оперированным больным много страданий. Их угнетает неестественность физиологических отправлений, удручает необходимость пожизненно носить калоприемник, резко ограничивать свою жизненную программу.

Необходимость оказания помощи таким больным выросла в большую актуальную проблему социально-трудовой реабилитации больных. В попытке решения этой проблемы появилось много способов образования и усовершенствования искусственного заднего прохода, направленных на восстановление (реконтиненцию) естественного держания кишечного содержимого, т.е. на создание управляемого кишечника. Проблема восстановления естественной функции пожизненно колостомированного кишечника включает в себя два аспекта: восстановление способности кишечника скапливать каловые массы (т.е. его резервуарность) и способность удерживать это кишечное содержимое с помощью искусственного заднего прохода в кишечном резервуаре.

Известен способ создания удерживающей стомы-резервуара, включающий колпроктэктомию (удаление толстой кишки), сшивание дистальной петли тонкой кишки в виде дубликатуры, рассечение ее подковообразным разрезом с последующим сшиванием брыжеечного и противобрыжеечного краев разреза и образованием инвагинационного клапана. На первом этапе операции дистальную петлю подвздошной кишки дополнительно пересекают на участке 35-45 см. Клапан образуют на приводящем отрезке этой изолированной петли, к отводящему ее отрезку подшивают в виде двустволки проксимальный конец кишки и выводят все три конца на переднюю брюшную стенку. На втором этапе операции анастомируют петли двустволки внебрюшинным рассечением прилегающих стенок, после чего оба конца также внебрюшинно ушивают, образуя при этом трехполостный резервуар.

Недостатками известного способа являются:

невозможность его применения в случае использования для кишечного резервуара остатков толстой кишки, т.к. толстая кишка анатомически непригодна для дубликатурных резервуаров;

часто возникающая несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде, упорно незаживающие свищи в позднем (отдаленном) послеоперационном периоде, т.к. слишком длинная линия рассечения дубликатуры неизбежно приводит к нарушению питания кишечной стенки;

невозможность достижения большой емкости образованного резервуара, из-за чего он действует как неуправляемая стома (неудерживающий искусственный задний проход) и требует частого своего освобождения путем дренирования;

инвагинационный клапан не обеспечивает запирания конструкции, т.к. сокращается и расслабляется в режиме, отличном по цикличности от режима повышения внутрикишечного давления в системе резервуара;

не устраняется брюшное расположение стомы, что резко снижает реабилитационный эффект способа.

Известен способ создания гладкомышечной муфты вокруг промежуточной колостомы с целью управления актом дефекации, включающий экстирпацию прямой кишки, низведение в тазово-промежностную рану вышележащих отделов ободочной кишки, освобождение от слизистой оболочки цилиндра низведенной кишки (длиной 10-12 см), выкраивание из этого серозно-мышечного цилиндра спиралевидным разрезом лоскута, который затем улиткообразно укладывают вокруг плоскосформированной промежностной стомы.

Недостатками известного способа являются:

техническая сложность освобождения от слизистой оболочки такого длинного кишечного сегмента и связанное с этим увеличение длительности операции;

созданная гладкомышечная муфта вокруг промежностной колостомы не обеспечивает надежного управления актом дефекации, т.к. она действует в режиме, не синхронизированном с повышением внутрикишечного давления в вышележащих отделах кишки, а имеет свой собственный режим и амплитуду сокращения;

низведенная ободочная кишка не увеличивает свою резервуарность и выполняет только проводящую функцию;

такая малоуправляемая промежностная стома воспринимается больными, особенно пожилого возраста, негативно, т.к. требует гораздо больших усилий по уходу, чем обычная брюшная стома.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ восстановления непрерывности кишечной трубки после расширенной левосторонней субтотальной дистальной колэктомии. С целью сдерживания скорости кишечного транзита и восполнения потерянной резервуарности оставшиеся правые отделы ободочной кишки включаются в систему кишечной трубки в антиперистальтическом положении путем создания илео-трансверзо-анастомоза в антиперистальтическом положении и илео-ректального анастомоза в антиперистальтическом положении.

Известный способ осуществляют следующим образом.

Производят лапаротомию (чревосечение) и ревизию органов брюшной полости. Из брюшной колостомы освобождают колостомический конец поперечной ободочной кишки. Пересекают в поперечном направлении подвздошную кишку на уровне 20-35 см проксимальнее илео-цекального угла. Подводят приводящий конец пересеченной подвздошной кишки к освобожденному колостомическому концу поперечной ободочной кишки. Между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и освобожденным колостомическим концом оставшейся поперечной ободочной кишки в антиперистальтическом положении формируют илео-трансверзо-анастомоз конец-в-конец двухрядным швом. Имитируют естественный путь кишечной эвакуации путем опускания отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз и формирования илео-ректо-анастомоза конец-в-конец в антиперистальтическом положении между отводящим концом пересеченной подвздошной кишки и культей прямой кишки.

Известный способ обладает следующими недостатками:

применение способа сопровождается проявлениями кишечной непроходимости, обусловленных тем, что илео-трансверзо-анастомоз между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и освобожденным колостомическим концом оставшейся поперечной ободочной кишки выполнен в антиперистальтическом положении. Это сопровождается различными вегетативными реакциями тошнотой, рвотой, болями в животе;

явления кишечной непроходимости и малая резервуарность созданного калопровода не позволяют удерживать кишечное содержимое продолжительное время, при этом у больных с учащенным стулом возможны и непроизвольные дефекации;

больным со склонностью к запорам требуется дополнительное дренирование (промывание) кишечника, а это затруднено из-за чрезмерной длины дренажного пути;

способ неприменим в случае полного удаления прямой кишки с ее запирательным аппаратом, а также если сохраняются и левые отделы: левый изгиб, нисходящая и сигмовидная кишка.

Целью изобретения является усовершенствование способа восстановления управляемости стомированного кишечника, в котором за счет создания из оставшихся отделов ободочной кишки кругового резервуара с возможностью естественно-порционного поступления в него тонкокишечного содержимого, продвижения последнего в изоперистальтическом направлении по непрерывному кругу и постепенного превращения в каловые массы, а также создания из отводящего конца пересеченной подвздошной кишки и анальной воронки в естественном месте расположения зоны дефекации замыкательного аппарата для удержания толстокишечного содержимого с возможностью удобного освобождения от него, обеспечивается полное восстановление резервуарной и замыкательной функций толстого кишечника и суточный ритм дефекаций, что выражается в устранении психо-физиологического дискомфорта, присущего больным с выведенным на брюшную стенку стомированным кишечником, полной медико-биологической, социальной и трудовой реабилитации указанных больных.

Это решается тем, что в способе восстановления управляемости стомированного кишечника, включающем лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, освобождение из брюшной стомы колостомического конца ободочной кишки, пересечение в поперечном направлении подвздошной кишки, подведение приводящего конца пересеченной подвздошной кишки к поперечной ободочной кишке, формирование илео-трансверзо-анастомоза между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой и имитацию естественного пути кишечной эвакуации путем опускания отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз, согласно изобретению, после освобождения из брюшной стомы колостомического конца ободочной кишки подводят указанный конец к начальному отделу восходящей кишки и формируют коло-асцендо-анастомоз конец-в-бок в изоперисталь- тическом положении между колостомическим концом ободочной кишки и начальным отделом восходящей кишки, после опускания отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз создают тоннель на промежность, низводят через него отводящий конец пересеченной подвздошной кишки и формируют промежностную илеостому между указанным концом и кожей анальной воронки, при этом подвздошную кишку пересекают в 7-9 см проксимальнее илео-цекального угла, а илео-трансверзо-анастомоз формируют конец-в-бок в изоперистальтическом положении.

Формированием коло-асцендо-анастомоза конец-в-бок в изоперистальтическом положении между колостомическим концом ободочной кишки и начальным отделом восходящей кишки достигается полное замыкание всех оставшихся после удаления прямой кишки отделов ободочной кишки в круг и превращение калопровода, каковым оказывается ободочная кишка без прямой кишки, в круговой резервуар, по которому поступающее из тонкой кишки содержимое беспрепятственно продвигается по этому кругу, совершая в изоперистальтическом направлении циклы круговых перемещений и постепенно завершая процесс пищеварения, теряет воду, уплотняется и превращается в каловые массы.

Постепенное и поэтапное расширение ободочной кишки и увеличение ее вместимости создает величину резервуара-накопителя, достаточную для удержания суточного количества каловых масс и газов, удаляемых с помощью кишечных ирригаций не реже одного раза в сутки.

В зависимости от величины оставшейся после первого этапа операции ободочной кишки отделов сигмовидной, нисходящей или даже поперечной кишки, сформированный анастомоз будет соответственно сигмо-асцендо-анастомозом, десцендо-асцен- до-анастомозом или трансверзо-асцендо-анастомозом.

Формирование илео-трансверзо-анастомоза конец-в-бок в изоперистальтическом положении между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой обеспечивает естественное, изоперистальтическое направление беспрепятственного поступления тонкокишечного содержимого в ободочную кишку, а именно, в созданный круговой резервуар. Беспрепятственно перемещаясь внутри кругового резервуара, тонкокишечное содержимое постепенно превращается в толстокишечное содержимое. Обратное движение тонкокишечного содержимого невозможно, т.к. приводящий конец подвздошной кишки соединен с поперечной ободочной кишкой в изоперистальтическом положении.

Опускание отводящего конца пересеченной подвздошной кишки в малый таз, создание тоннеля на промежность (между крестцом и мочевым пузырем у мужчин или между крестцом и маткой у женщин), низведение через него отводящего конца пересеченной подвздошной кишки и формирование промежностной илеостомы между указанным концом и кожей анальной воронки обеспечивают создание удерживающего искусственного заднего прохода с использованием естественного места расположения зоны дефекации и, таким образом, полную имитацию естественного пути кишечной эвакуации.

Антиперистальтическое по отношению к созданному кишечному резервуару положение отводящего конца подвздошной кишки и баугиниева заслонка образуют надежный естественный замыкательный механизм, препятствующий непроизвольному отхождению каловых масс и газов в сторону анальной воронки.

Пересечение подвздошной кишки в 7-9 см проксимальнее илео-цекального угла обеспечивает небольшую длину низведенного на промежность отводящего конца подвздошной кишки, что позволяет больному самостоятельно дренировать резервуар с помощью обычной газоотводной трубки при любом положении тела, а врачу, при необходимости, производить пальцевую ревизию всего пути отведения кишечного содержимого из резервуара.

Таким образом, указанная длина используемого отводящего конца подвздошной кишки обеспечивает как надежное удерживание кишечного содержимого, так и простоту кишечного дренирования резервуара-накопителя.

Вся совокупность существенных признаков обеспечивает проявление нового качества одновременное восстановление утраченных запирательной и резервуарной функций стомированного кишечника и полную имитацию естественного пути кишечной эвакуации за счет использования только сохраненных после первого этапа операции отделов ободочной кишки и соответствующих концов пересеченной подвздошной кишки.

Предлагаемый способ поясняется чертежами, где на фиг.1 показана исходная позиция стомированного кишечника (после первого этапа операции) согласно предлагаемому способу; на фиг.2 предлагаемая схема выполненной операции по восстановлению управляемости стомированного кишечника; на фиг.3 исходная позиция стомированного кишечника (после первого этапа операции) согласно способу-прототипу; на фиг. 4 восстановительная операция согласно способу-прототипу.

На чертежах изображены: подвздошная кишка 1; линия пересечения 2 подвздошной кишки 1; приводящий конец 3 подвздошной кишки 1; поперечная ободочная кишка 4; начальный отдел 5 восходящей кишки; брюшная колостома 6, колостомический конец 7 ободочной кишки; анальная воронка 8; отводящий конец 9 пересеченной подвздошной кишки 1; баугиниева заслонка 10; желудок 11; илео-трансверзо-анастомоз 12 конец-в-бок; промежностная илеостома 13; коло-асцендо-анастомоз 14 конец-в-бок; илео-трансверзо-анастомоз 15 конец-в-конец; культя прямой кишки 16; илео-ректо-анастомоз 17 конец-в-конец.

Предлагаемый способ по восстановлению управляемости стомированного кишечника осуществляют следующим образом.

У больного с пожизненной колостомой (фиг. 1) производят лапаротомию (вскрывают брюшную полость), выполняют ревизию органов брюшной полости и освобождают из брюшной колостомы 6 колостомический конец 7 ободочной кишки.

Затем подводят освобожденный колостомический конец 7 к начальному отделу 5 восходящей кишки и формируют коло-асцендо-анастомоз 14 конец-в-бок в изоперистальтическом положении двухрядным швом между колостомическим концом 7 ободочной кишки и начальным отделом 5 ободочной кишки.

В зависимости от величины оставшейся после первого этапа операции ободочной кишки отделов сигмовидной, нисходящей или поперечной кишки, сформированный коло-асцендо-анастомоз 14 будет соответственно сигмо-асцендо-анастомозом, дисцендо-асцендо-анастомозом или трансверзо-асцендо-анастомозом.

Пересекают по линии 2 в поперечном направлении подвздошную кишку 1 в 7-9 см проксимальнее илео-цекального угла, подводят приводящий конец 3 пересеченной подвздошной кишки 1 к поперечной ободочной кишке 4 и формируют илео-трансверзо-анастомоз 12 конец-в-бок в изоперистальтическом положении двухрядным швом между приводящим концом 3 пересеченной подвздошной кишки 1 и поперечной ободочной кишкой 4.

Опускают отводящий конец 9 подвздошной кишки 1 в малый таз, создают тоннель на промежность (между крестцом и мочевым пузырем у мужчин или между крестцом и маткой у женщин) путем раздвигания мышц и связок, через который низводят на промежность отводящий конец 9 пересеченной подвздошной кишки, и формируют промежностную илеостому 13 между краем отводящего конца 9 пересеченной подвздошной кишки и кожей анальной воронки 8.

Брюшную полость санируют и послойно ушивают.

Предлагаемый способ реконтиненции (восстановления управляемости) стомированного кишечника реализован следующим образом.

П р и м е р 1.

Больной С. 59 лет, 14.09.94 поступил в клинику Республиканского проктологического центра (РПЦ), история болезни N 984, для реконтинентной операции в связи с постоянно функционирующей колостомой после экстирпации прямой кишки по поводу болезни Крона (февраль 1994). 03.10.94 после трехнедельной адаптации кишечника к работе в новых условиях (программные ирригации, дието-нагрузка, подготовка микробного зеркала) проведена операция по реконтиненции колостомированной толстой кишки путем создания толстокишечного цикло-коммулирующего резервуара согласно предлагаемому способу.

Операция произведена путем освобождения из колостомы колостомированного конца сигмовидной кишки, подведения его к начальному отделу восходящей кишки, формирования сигмо-асцендо-анастомоза конец-в-бок двухрядным швом между колостомическим концом сигмовидной кишки и начальным отделом восходящей кишки, пересечения подвздошной кишки в 7 см проксимальнее илео-цекального угла, подведения приводящего конца пересеченной подвздошной кишки к поперечной ободочной кишке, создания илео-трансвер- зо-анастомоза конец-в-бок двухрядным швом между приводящим отделом пересеченной подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой, опускания отводящего конца подвздошной кишки в малый таз, низведения отводящего отдела подвздошной кишки на промежность через сформированный в малом тазу тоннель между мочевым пузырем и крестцом и формирования промежностной илеостомы между низведенной подвздошной кишкой и кожей анальной воронки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Период адаптации составил 39 дней. 12.11.94 больной С. выписан домой с полностью управляемым кишечником. С 01.12.94 приступил к прежней работе экспедитором райпотребсоюза.

П р и м е р 2.

Больная Ю. 45 лет, история болезни N 912, поступила в РПЦ 16.08.94 г. по поводу комбинированного лечения рака прямой кишки 8/III Б кл. гр. IIа. После предоперационного облучения в дозе 20 ГРЕЙ 09.09.94 произведена брюшно-промежностная экстирпация по Кеню с одномоментной реконтиненцией кишечника путем создания цикло-коммулирующего резервуара согласно предлагаемому способу: формирование десцендо-асцендо-анастомоза конец-в-бок двухрядным швом между колостомическим концом нисходящей кишки и начальным отделом восходящей кишки, пересечение подвздошной кишки в 7 см проксимальнее илео-цекального угла, подведение приводящего конца пересеченной подвздошной кишки к поперечной ободочной кишке, создание илео-трансверзо-анастомоза конец-в-бок двухрядным швом между приводящим концом пересеченной подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой, опускание отводящего конца подвздошной кишки в малый таз, низведение отводящего конца подвздошной кишки на промежность через сформированный в малом тазу тоннель между маткой и крестцом и формирование промежностной илеостомы между низведенной подвздошной кишкой и кожей анальной воронки.

В послеоперационном периоде развилось септическое осложнение: абсцедирование тела матки, тазовый перитонит. Это осложнение потребовало задержки в стационаре на 65 дней из-за необходимости дренирования гнойников. За этот период, не смотря на тяжелые септические осложнения, не связанные с самим резервуаром, сформированный резервуар хорошо адаптировался и безупречно функционировал, обеспечивая полное удержание кишечного содержимого и хорошую функцию пищеварения.

Таким образом, предлагаемый способ реконтиненции (восстановления управляемости) стомированного кишечника по сравнению с известными способами характеризуется следующими преимуществами:

прост в исполнении;

позволяет создавать круговой резервуар из любых оставшихся левосторонних отделов ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и даже поперечной);

не имеет ограничений в показаниях к применению, не требует диетических ограничений, не имеет зависимости от режима питания и суточного ритма жизни пациента;

не вызывает элементов непроходимости при функционировании в любом режиме и не сопровождается негативными вегетативными проявлениями;

обеспечивает полную замыкательность кишечной трубки и полную управляемость эвакуаторной функции кишечника;

как резервуар легко и в полном объеме реновируется путем регулярных (допускается один раз в двое суток) кишечных ирригаций;

возвращает больному естественность физиологических отправлений;

обеспечивает полную медико-биологическую, социальную и трудовую реабилитацию, т.к. устраняет факторы, деформирующие личность больного и ограничивающие его жизненную программу.