способ оценки эффективности лечения ревматоидного артрита

Формула изобретения

СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, включающий внутривенное введение в организм больного изолированно облученной рентгеновскими лучами аутокрови с последующей оценкой эффективности этого лечения по клиническим и иммунологическим показателям, отличающийся тем, что дополнительно определяют возраст больного, в качестве клинических показателей скорость оседания эритроцитов, а в качестве иммунологических показателей выявляют HLA-фенотип больного, после чего рассчитывают оценочный показатель ОП по формуле

ОП= 11,0(В17)+10,1(А2/В5)+8,4(А2/В7)+7,6(Cw6)+4,8(В7)+3,9(СОЭ > 22)+2,9( > 40 лет),

где > 40 лет -возраст больного старше 40 лет;

СОЭ > 22 - скорость оседания эритроцитов более 22 мм/ч;

В7, В17, Cw6 - антигены HLA;

А2/В5, А2/В7 - сочетание HLA - антигенов в общем фенотипе,

и при его значении < 12,9 оценивают лечение как эффективное, а при значении 12,8 - как неэффективное.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения ревматических заболеваний.

Известен способ лечения ревматоидного артрита путем внутривенного введения в организм больного изолированно облученной рентгеновскими лучами аутокрови и оценки эффективности этого лечения по полученным клиническим и иммунологическим показателям.

Недостатком способа является недостаточная априорная точность прогноза эффективности метода лечения.

Задачей изобретения является повышение априорной точности прогноза эффективности метода лечения.

Поставленная задача решается способом оценки эффективности лечения ревматоидного артрита, включающим внутривенное введение в организм больного изолированно облученной рентгеновскими лучами аутокрови с последующей оценкой эффективности этого лечения по клиническим и иммунологическим показателям, при котором дополнительно определяют возраст больного, в качестве клинических показателей скорость оседания эритроцитов, а в качестве иммунологических показателей выявляют HLA-фенотип больного, после чего рассчитывают оценочный показатель (ОП) по формуле

ОП 11,0 (В17) +10,1 (А2/В5) +8,4 (А2/В7) + +7,6 (Сw6) +4,8 (В7) +3,9 (СОЭ > 22) +2,9 (> 40 лет), где > 40 лет возраст больного старше 40 лет,

СОЭ > 22 скорость оседания эритроцитов более 22 мм/ч, В7, В17, Сw6 HLA-антигены,

А2/В5, A2/B7 сочетание HLA-антигенов в одном фенотипе, и при его значении < 12,8 оценивают лечение как эффективное, а при значении 12,8 как неэффективное.

Признак определения HLA-фенотипа ранее не связывался с ионизирующим облучением крови, следовательно, налицо отличие предложенного способа от известных.

Способ выполняют следующим образом.

Прогнозировать лечебный эффект ИОК-терапии можно у больных РА, серонегативных и серопозитивных, мужчин и женщин, со злокачественным и доброкачественным течением болезни любой степени активности процесса. Стандартное клинико-лабораторное обследование дополняют определением HLA-фенотипа.

Определение HLA-фенотипа больного.

1. Забор и дефибронирование крови.

У всех больных в сухую пробирку (нестерильную) внутривенно забирают кровь в количестве 2-3 мл. С помощью стеклянной палочки кровь дефибринируют вращательным движением в течение 7-10 мин. Далее палочку из прибора извлекают, а кровь разводят добавлением равного объема забуференного физиологического раствора (ЗФР, рН 7,2-7,4).

2. Выделение мононуклеарных клеток (МНК).

МНК выделяют из дефибринированной разведенной ЗФР венозной крови центрифугированием на градиенте плотности фиколл-верографина (d 1,077 г/см³) при 400 g в течение 40 мин. МНК собирают с интерфазы пастеровской пипеткой и отмывают дважды ЗФР посредством центрифугирования 10 мин при 200 g. Надосадочную жидкость удаляют, а осадок ресуспендируют в ЗФР, в растворе Хенкса или в среде 199 (0,3-0,5 мл); концентрацию лимфоцитов доводят до 2-4х10⁶ мл.

3. Типирование HLA-антигенов.

Основным методом иммуногенетического исследования лимфоцитов больного является стандартный двухступенчатый микролимфоцитотоксический тест. Принцип метода заключается в двухэтапном воздействии на МНК вначале иммунной сыворотки, содержащей антитела известной специфичности, а затем комплемента (сыворотка кролика). Если лимфоциты, несущие определенный HLA-антиген, "распознаются" сывороткой, то имеет место реакция клеточного лизиса, улавливаемая по проникновению в клетку прижизненного красителя. Для типирования используют панель сывороток Лениградского НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ. Типирующие сыворотки раскапывают в 60-луночные микрокамеры (планшеты типа Терасаки) под вазелиновое масло и замораживают (-20^оС) до момента использования. Перед постановкой теста камеры размораживают при комнатной температуры. Взвесь МНК раскапывают микрошприцем по 1 мкл на лунку микрокамеры и инкубируют при комнатной температуре (22^оС) 30 мин вместе с типирующей сывороткой. Далее в каждую лунку добавляют 5 мкл свежеразмороженного кроличьего комплемента и инкубируют при комнатной температуре 1 ч. Камеры резко стряхивают для удаления вазелинового масла и закапывают в каждую лунку 1 мкл 0,2% раствора трипанового голубого. Через 10 мин камеры повторно стряхивают и учитывают реакцию при 80-150-кратном увеличении микроскопа, путем подсчета процента погибших клеток. Клетки, "убитые" цитотоксическими антителами, окрашены в голубой цвет и имеют нечеткие контуры. Реакция считается положительной при наличии более 30% погибших клеток.

Далее рассчитывается оценочный показатель по вышеизложенной формуле

ОП 11,0(В17) + 10,1(А2/В5) + 8,4(А2/В7) + 7,6(Сw6) + 4,8(В7) + 3,9(СОЭ > 22) + 2,9 (> 40 лет),

при определении ОП суммируются только те прогностические коэффициенты, которые связаны с признаками (указаны в скобках), присутствующими у данного больного. Противопоказания к лечению прогнозируют при ОП12,8, в противном случае ИОК терапия показана.

Примеры конкретного выполнения способа.

1. Больная К. 37 лет. Диагноз: классический ревматоидный артрит, серопозитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность 11, рентгенологическая стадия II, НФ-1, СОЭ-42 мм/ч, HLA-фенотип: А1, 10/B5, 22/Cw0,2. ОП= 3,9 (у больной имеется только один признак величина СОЭ > 22 мм/ч. Так как ОП < 12,8, следовательно, ИОК-терапия не противопоказана. Больной начат курс лечения по следующей методике: в стерильных условиях из вены забирают 200,0 мл крови в стандартный флакон с консервантом ЦОЛИПК N 7б, затем эту кровь облучают при комнатной температуре на рентгенотерапевтическом аппарате РУМ-17 при напряжении 200 кВ, силе тока 15 мА, мощности дозы 1200 Р/мин, РИК 22 см, длительности облучения 30 мин и поглощенной дозе 360 Гр. Облучение проводят без фильтра в горизонтальном положении флакона; один раз в течение сеанса флакон осторожно переворачивают на 180^о. Через 1 ч после облучения кровь из флакона вводится внутривенно струйно. Больной проведено 5 таких сеансов с интервалом в 2 дня. Побочных реакций на переливание не наблюдалось. ИОК-терапия привела к уменьшению выраженности суставного синдрома, начиная со 2 сеанса и сохранившемуся в течение года, снижению воспалительного процесса.

2. Больная Н. 28 лет. Диагноз: определенный ревматоидный артрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность 1, рентгенологическая стадия 1, НФ-1, СОЭ 20 мм/ч, HLA-фенотип: A2, 11/B8, 27/Cw 0,2. ОП 0 (у больной ни один из показателей, входящих в формулу, не встретился). Следовательно, ИОК-терапия не противопоказана. Больной проведен стандартный курс лечения ИОК (5 сеансов). После второго сеанса наметилось уменьшение воспалительного процесса в суставах и болевого синдрома, ставшими отчетливее к концу курса лечения. Ремиссия продолжалась 8 мес.

3. Больная М. 47 лет. Диагноз: классический ревматоидный артрит, серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность 11, рентгенологическая стадия III, НФ-11, СОЭ 40 мм/ч, HLA-фенотип: A2, 3/B5, 17/C 2,6. ОП (11,0 + 10,1 + 7,6 + 2,9) 31,6 (у больной выявлено 4 признака: HLA-B17, HLA-A2/B5, HLA-Cw6 и возраст > 40 лет). Так как ОП > 12,8, то ИОК-терапия не показана.

Обоснование достоверности способа и параметров исследуемых показателей.

Обследовано 30 больных классическим и определенным РА при равном соотношении серопозитивной и серонегативной форм заболевания в возрасте 26-69 лет (табл. 1). Среди больных было 7 мужчин и 23 женщины. У большинства больных (22 чел) была II степень активности процесса, у 7 III и у I-I степень активности. Длительность заболевания составляла от 1 года до 27 лет. Злокачественное течение РА отмечено у 14 больных, доброкачественное у 16 человек. Больные, получавшие до поступления в стационар неспецифические противовоспалительные препараты, в процессе лечения ИОК не прекращали прием этих препаратов.

ИОК-терапию проводили по следующей методике: кровь из локтевой вены больного в количестве 200,0 мл, взятой в стерильный флакон с консервантом ЦОЛИПК N 7б, облучали на рентгеновском аппарате РУМ-17 без фильтра при напряжении генерирования 200 кВ, силе тока 15 мА, мощности дозы 1200 Р/мин, РИК 22 см и длительности облучения 30 мин. Суммарная доза на флакон составляла 360 Гр. Через один час после облучения кровь вводили больному обратно внутривенно. Курс лечения составлял 5 сеансов с интервалом в 2-3 дня.

Оценку клинического эффекта ИОК-терапии проводили методом двойного слепого контроля (плацебо) в соответствии с рекомендациями, разработанными в институте ревматологии АМН СССР.

Комплексное клиническое и лабораторное обследование больных проводили до и после лечения в стационаре и через каждые 2-3 мес после выписки из клиники. Определяли следующие показатели: СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный протеин, ревматоидный фактор; оценивалось состояние клеточного и гуморального звена иммунитета по иммунологическим тестам 1 уровня. У каждого больного определялся HLA-фенотип по антигенам локусов А, В и С.

К концу лечения стойкий положительный эффект с ремиссией до 5-24 мес был достигнут у 16 больных, для 14 человек данный метод лечения оказался неэффективным. Сравнительная характеристика подгрупп больных РА с различным эффектом ИОК-терапии до начала лечения приведена в табл.1. Как видно из таблицы, возрастная дифференциация в группе больных с положительным эффектом выражена незначительно, тогда как в группе с отсутствием эффекта чаще встречались лица старшего возраста (более 40 лет, 85,7% Р 0,0191). Для этой же группы характерными оказались высокие относительно больных с положительным эффектом значения СОЭ (> 22 мм/ч, 92,9% против 37,5% Р 0,0021), а также III степень активности процесса (соответственно 50,0% и 0,0% Р 0,0017).

Сравнительная характеристика распределения HLA-антигенов среди подгрупп больных РА с различным эффектом лечения методом ИОК приведены в табл.2. Если положительный эффект тесно ассоциирован лишь с одним генетическим маркером HLA-В35, то для больных с отсутствием эффекта таких маркеров значительно больше и они разнообразнее. Так, для последней группы больных характерным оказалось повышение частоты HLA-В7 (57,1% против 18,8% в оппозитной группе, Р 0,0308), В17 (35,7% против 0,0% Р 0,0140), HLA-Cw6 (35,7% против 6,3% Р 0,05), а также сочетаний антигенов: HLA-A2/B5 (28,6% против 0,0% Р 0,0365) и HLA-A2/B7 (42,9% против 6,3% Р 0,0236).

Полученные данные показывают зависимость полиморфизма клинического эффекта ИОП-терапии от антигенной структуры тканей, периодов онтогенеза и активности ревматического процесса больного, что позволяет предположить их важное значение для прогнозирования результатов ИОК еще до начала лечения. Однако известно, что критерием прогностической значимости одномерных признаков служит не достоверность различий распределений, а величина этих различий, так как она отражает разность между числом правильных и ошибочных прогнозов состояний при наличии или отсутствии признака. Для расчета прогностической ценности рассмотренных выше признаков был использован показатель информативности, рассчитанный на основе принципа К.Шеннона в модификации М.А.Быховского. С помощью этого показателя все прогностические признаки были ранжированы по их величине (см. табл.3).

Принцип прогнозирования вариантов лечебного эффекта ИОК с помощью этих оценочных показателей основан на неоднородной последовательной процедуре. При данном способе прогноза решение о противопоказании к ИОК-терапии принимается при достижении определенного прогностического порога. Уровень последнего определяет точность прогноза. Так, при суммарном значении оценочных показателей, равном 12,8 вероятность ошибки составляет 5%

В качестве иллюстрации к подтверждению способа на примере 10 больных ревматоидным артритом в табл.4 приведены показатели, на основе которых рассчитывают значения оценочного показателя и прогнозируют различные показания к назначению терапии методом многократного ионизирующего облучения крови.

Разработанный нами способ позволяет осуществить достоверный прогноз эффекта ионизирующего облучения крови у больных ревматоидным артритом с эффективностью 89% (табл.5).

Следовательно, предложенное решение по сравнению с прототипом на 23% (89% 66%) повышает эффективность лечения.