способ наложения однорядного анастомоза на желудке и кишке

Формула изобретения

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ОДНОРЯДНОГО АНАСТОМОЗА НА ЖЕЛУДКЕ И КИШКЕ, включающий предварительную демукозацию в зоне контакта анастомозируемых органов, наложение швов с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоев, отличающийся тем, что иссекают слизисто-подслизистый слои не более 3 мм на кишке и не более 5 мм на желудке, затем инфильтрируют подслизистый слой с обеих сторон в зоне контакта интактным раствором, при наложении швов захватывают подслизистую основу больше серозно-мышечного слоя и сопоставляют подслизистую основу конец в конец, а серозно-мышечные слои вывернутыми сторонами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении органов желудочно-кишечного тракта.

Известен однорядный эвертированный кишечный шов с демукозацией в зоне контакта анастомозируемых отрезков: Атясов Н.И. Жуков Б.Н. Власов А.П. Савинков А. И. "Варианты формирования межкишечного соустья швом без захвата слизистой". Хирургия, 1992, с.127. рис.2.

Наряду с положительными свойствами этого шва: повышение механической прочности за счет широкого захвата в шов подслизистой основы, заживления по типу первичного натяжения, широкое сопоставление подслизистой основы по линии анастомозируемых отрезков, данный шов обладает следующими недостатками: разрушение наружного футляра при растяжении шва происходит при более низких нагрузках и сопровождается более выраженными разрушениями в области шва, нарушается футлярный принцип строения кишечной стенки.

Изобретение направлено на решение задачи: повысить механическую прочность шва.

Указанная задача достигается путем создания избытка наружного футляра по линии шва, для чего иссекают слизисто-подслизистые слои сшиваемых органов на глубину не более 3 мм на кишечнике и не более 5 мм на желудке, инфильтрации подслизистых слоев любым интактным раствором, проведении шовной нити через серозный, мышечный и подслизистый слои таким образом, чтобы ширина захвата подслизистой основы была больше ширины захвата серозно-мышечного слоя, подслизистую основу сопоставляют конец в конец, наружные футляры сопоставляют вывернутыми сторонами.

Существенные признаки заявляемого способа: ограничительные сшивание серозного, мышечного и подслизистого слоев; сопоставление краев раны вывернутыми сторонами; отличительные создание избытка наружного футляра по линии шва, путем иссечения слизисто-подслизистых слоев сшиваемых органов на глубину не более 3 мм на кишечнике и не более 5 мм на желудке; инфильтрация подслизистой основы любым интактным раствором; ширина захвата подслизистой основы должна быть больше ширины захвата серозно-мышечного слоя; подслизистую основу сопоставляют конец в конец.

Способ осуществляют следующим образом.

Накладывают мягкий кишечный зажим на расстоянии 0,5-1,0 см от края раны. Подтягивая анатомическим пинцетом избыток внутреннего футляра, производят циркулярное иссечение его по линии сшиваемых органов на глубину не более 3 мм на кишечнике и не более 5 мм на желудке. Путем вкола иглы со стороны серозы, выше зажима, поэтапно инфильтруют подслизистый слой любым интактным раствором, например, физиологическим, в результате чего толщина подслизистого слоя увеличивается до 5-10 мм, складки слизистой расправляются и внутренний футляр смещается до уровня наружного. Придерживая подслизистую основу анатомическим пинцетом, делают вкол иглы со стороны серозы на расстоянии не более 3 мм от края на кишечнике и не более 5 мм от края раны на желудке, проходя через мышечный слой под острым углом, а затем направляют иглу таким образом, чтобы захватить всю толщину подслизистой основы между мышечным и слизистым слоями. Иглу выкалывают у самого края слизистой. Причем ширина захвата подслизистой основы должна быть больше ширины захвата серозной оболочки. С другой стороны делают все наоборот. Перед затягиванием нити подслизистую основу сопоставляют конец в конец, а наружные футляры сопоставляют вывернутыми сторонами. Таким образом накладывают однорядный, серозно-мышечно-подслизистый шов с образованием валика кнаружи. Этот шов можно использовать в виде узловатого с наложением 3-4 стежков на 1 см.

П р и м е р. Больной М. 56 лет, поступил в хирургическое отделение 13.11.90 г. с диагнозом: Опухоль сигмовидной кишки. Болен в течение 6 месяцев, когда стал отмечать примесь крови и слизи в кале, периодическое вздутие живота. За последние 2 месяца состояние ухудшилось, вздутие живота стало беспокоить чаще, появился неустойчивый стул с примесью крови и слизи, частые позывы на стул. К врачу обратился 3.11.90 г. На ирригоскопии от 9.11.90 г. выявлена опухоль сигмовидной кишки, циркулярно суживающая просвет, протяженностью около 6 см. В хирургическом отделении 21.11.90 г. произведена колоноскопия. На глубине 25 см выявлено опухолевидное образование с подрытыми краями, занимающее 1/2 окружности, легко кровоточащее. Биопсия по техническим причинам не произведена. Заключение: опухоль сигмовидной кишки на глубине 25 см. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Периферические л/узлы не увеличены. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны чистые, ритмичные. Пульс 78, АД 125/75 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, незначительно болезненный в левой подвздошной области, где нечетко пальпируется подвижное образование около 4 см диаметром. Общие анализы крови, мочи, биохимические показатели крови в пределах нормы.

22.11.90 г. больной взят на операцию. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости патологии со стороны желудка, печени, поджелудочной железы, тонкого кишечника не выявлено. В с/3 сигмовидной кишки обнаружена опухоль 6 на 4 см, прорастающая серозную оболочку, суживающая просвет кишки. Вышележащие отделы толстой кишки не расширены.

Произведена резекция сигмовидной кишки, отступя от опухоли выше и ниже на 10 см. Отступя от края проксимального и дистального отделов кишки на 10 мм, наложены мягкие кишечные зажимы. Подтягивая анатомическим пинцетом избыток внутреннего футляра, произведено циркулярное иссечение его по линии сшиваемых органов на глубину 3 мм. Путем вкола иглы со стороны серозы, выше зажима, поэтапно инфильтрирован подслизистый слой физиологическим раствором, в результате чего толщина подслизистого слоя увеличилась до 5 мм. Складки слизистой расправились и внутренний футляр сместился до уровня наружного. Придерживая анатомическим пинцетом подслизистую основу, сделан вкол иглы со стороны серозы на расстоянии 3 мм от края раны, затем игла проведена через мышечный слой под острым углом. Далее игла проведена под внутренней поверхностью мышечного слоя, повернута, проведена над внутренней поверхностью слизистой и выкол сделан у самого ее края. Т.е. игла проведена таким образом, чтобы захватить всю толщину подслизистой основы. С другой стороны сделано все наоборот. При завязывании шва подслизистая основа сопоставлена конец в конец, а наружные футляры сопоставлены вывернутыми сторонами.

Таким образом наложен однорядный, непрерывный, серозно-мышечно-подслизистый шов с образованием валика кнаружи. Выше анастомоза на 10 см проведена декомпрессионная трубка, которая удалена на 4 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение N 2699-2706 от 26.11.90 г. дифференцированная аденокарцинома. Больной взят на диспансерный учет онкологом. Через 3,5 месяца выписан по желанию на работу. Осмотрен через один год, рецидива опухоли нет, состояние удовлетворительное.

Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с образованием валика кнаружи применен нами у 7 больных со злокачественными заболеваниями прямой и толстой кишки и в двух случаях при ушивании ран тонкой кишки с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Положительный эффект предлагаемого кишечного шва состоит в следующем: общая механическая прочность и прочность наружного футляра в предлагаемом шве выше, чем в шве-прототипе, соответственно на 22% и на 20% дефект разрушения наружного футляра, возникающий при механической нагрузке значительно меньше в предлагаемом нами шве, что свидетельствует о его более высокой работоспособности; инфильтрация подслизистой основы обеспечивает четкую дифференциацию всех слоев, что придает способу простоту, четкость и стабильность захвата подслизистой основы необходимой толщины и ширины без повреждения слизистой; обеспечивается футлярный принцип соединения тканей по линии шва, при котором приходят в соприкосновение одноименные слои пищеварительного канала, как внутреннего, так и наружного футляров; морфологическое заживление анастомозов, сформированных предлагаемым швом, происходит по типу первичного натяжения.

Испытания морфологического заживления предлагаемого кишечного шва проводились на беспородных собаках на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Пермского медицинского института. Собак выводили из эксперимента на 1,3,6,9 и 12 сутки после операции наложения анастомоза конец в конец в с/3 тела желудка. При гистологическом изучении препаратов шва в различные сроки после операции, выявлено, что через 1 сутки травматический краевой некроз отсутствует, все слои хорошо адаптированы и плотно соприкасаются. На 3 сутки уже отчетливо видна регенерация эпителия с обеих сторон, видно большое количество новообразованных сосудов, в пределах подслизистого и мышечного слоев формируется соединительно-тканный рубец. На 6 сутки после операции начинается регенерация желез эпителия, а эпителий противоположных сторон почти срастается между собой. В пределах подслизистого и мышечного слоев отчетливо виден соединительно-тканный рубец. На 9 сутки дефект слизистой полностью эпителизирован, видно большое количество новообразованных железок. Фиброзный рубец отчетливо виден на всем протяжении. На 12 сутки дефект между краями слизистой полностью эпителизирован, отмечается выраженная пролиферация железистого эпителия. Фиброзный рубец отчетливо виден на всем протяжении. Таким образом, на основании вышеизложенного можно сказать, что морфологическое заживление предлагаемого кишечного шва происходит по типу первичного натяжения.

Для определения механической прочности предлагаемого нами шва и шва-прототипа проведены сравнительные испытания. Испытывалось по 6 параллельных образцов. В результате этих испытаний установлено, что заявляемый шов обладает повышенной прочностью серозно-мышечных слоев по сравнению с прототипом на 20% (соответственно 0,7 кг0,2 и 0,6 кг0,1). Общая механическая прочность предлагаемого шва выше прочности шва-прототипа на 22% (соответственно 1,3 кг0,3 и 1,0 кг0,2).

Таким образом, механическая прочность заявляемого шва выше прочности шва-прототипа на 20%

Визуальные наблюдения за процессом разрушения показали, что в зависимости от вида шва наблюдается различная картина разрушения тканей в местах его наложения. В месте наложения шва возникает дефект треугольной формы с различной его высотой (см. рис.1). Испытания проводились на пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке.

Всего было поставлено 17 экспериментов: на пищеводе, желудке и толстой кишке по 4, на тонкой кишке 5. При наложении швов измерялась ширина захвата серозно-мышечного и подслизистого слоев, а после прорезывания шва измерялась высота дефекта разрушения в этих слоях. В результате этих испытаний было выявлено, что дефект разрушения наружного футляра в заявляемом шве превышал ширину его захвата на 0,47 мм0,5 а в шве-прототипе 3,2 мм1,0. Дефект разрушения подслизистых слоев обычно соответствовал ширине его захвата. Таким образом, заявляемый однородный шов разрушается с дефектами, меньшими в 3-4 раза по сравнению со швом-прототипом, что свидетельствует о его более высокой работоспособности.