способ реконструкции голеностопного сустава в условиях хронической инфекции, анкилоза и деформации

Формула изобретения

СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, АНКИЛОЗА И ДЕФОРМАЦИИ, включающий резекцию, радикальную санацию гнойно-некротического очага с последующей костной пластикой, отличающийся тем, что резецированному концу большеберцовой кости и противолежащей ему поверхности таранной кости придают блоковидную форму, разделяют таранно-малоберцовое сочленение, при сохранении диастаза в нем выводят стопу и дистальный фрагмент малоберцовой кости в анатомически правильное положение, производят остеотомию в верхней трети большеберцовой кости, дистальный фрагмент ее дозированно перемещают до контакта с таранной костью с помощью аппарата внешней фиксации с последующей разработкой движений.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с дефектами дистального суставного конца голени, в том числе, и при наличии хронического остеомиелита.

Известен "Способ пластического восстановления суставных поверхностей" (авт.св. N 1113101).

Способ предусматривает пересадку аутотрансплантата, взятого с подвздошной кости на суставную поверхность большеберцовой кости.

Однако данный способ применим лишь при наличии незначительных дефектов суставных поверхностей голеностопного сустава и не обеспечивает возмещение значительного по объему костного дефекта, что делает невозможным его использование в случаях остеомиелитического поражения дистального отдела голени, когда требуется выполнение радикальной секвестиекрэтомии с удалением пораженного суставного конца кости.

Известен "Способ замещения дистального отдела большеберцовой кости" (авт. св. N 431869). Указанный способ включает в себя замещение костного дефекта путем использования ауто- и гомотрансплантатов с фиксацией их с большеберцовой и таранной костями, с одновременным синостозированием малоберцовой кости с таранной и большеберцовой костями.

Обеспечивая возмещение костного дефекта, названный способ тем не менее не позволяет сохранить функцию голеностопного сустава, сложен в исполнении. Кроме того, способ связан с возможными послеоперационными осложнениями, причиной которых является необходимость выполнения обширных разрезов рубцовоизмененных тканей, что в конечном итоге приводит к их некрозу; длительностью перестройки используемых трансплантатов и возможности их резорбции, а также многоэтапностью и длительностью общих сроков лечения.

Известен также "Способ лечения инфицированного голеностопного сустава при деформациях и внутрисуставных переломах" (авт.св. N 1126290), являющийся прототипом предлагаемого.

Названный способ включает радикальную санацию гнойно-некротического очага и последующее замещение дефекта и полости суставов аутоспонгиозой.

Однако и данный способ также не обеспечивает восстановление функции сустава в условиях хронического остеомиелита.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа реконструкции голеностопного сустава в условия хронической инфекции, анкилоза и деформации, обеспечивающего восстановление его функции.

Указанная задача решается тем, что в способе реконструкции голеностопного сустава в условиях хронической инфекции, анкилоза и деформации, включающем радикальную санацию гнойно-некротического очага с последующей костной пластикой резецированному концу большеберцовой кости и противолежащей ему поверхности таранной кости придают блоковидную форму, разделяют таранно-малоберцовое сочленение, при сохранении диастаза в нем выводят стопу и дистальный фрагмент малоберцовой кости в анатомически правильное положение, производят остеотомию в верхней трети большеберцовой кости, дистальный фрагмент ее дозированно перемещают до контакта с таранной костью с помощью аппарата внешней фиксации.

Новым в предлагаемом способе является то, что резецированному концу большеберцовой кости и противолежащей ему поверхности таранной кости блоковидную форму, разделяют таранно-малоберцовое сочленение, при сохранении диастаза в нем выводят стопу и дистальный фрагмент малоберцовой кости в анатомически правильное положение, производят остеотомию в верхней трети большеберцовой кости, дистальный фрагмент ее дозированно перемещают до контакта с таранной костью с помощью аппарата внешней фиксации с последующей разработкой движений.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля на голень и стопу поврежденной конечности производят наложение аппарата Илизарова. При наложении аппарата через берцовые кости и кости стопы проводят фиксирующие спицы, которые в натянутом состоянии крепят на устанавливаемых на соответствующем уровне опорах. Последние в свою очередь соединяют между собой резьбовыми стержнями с образованием систем аппарата на голени и стопе.

На основании данных рентгенологического обследования в нижней трети голени производят разрез мягких тканей величиной 3-5 см, в проекции очага поражения.

Через выполненный разрез после расслаивания мягких тканей и обеспечения доступа к пораженным участкам кости выполняют радикальную секвестриекратомию с удалением всех нежизнеспособных тканей.

Через этот же разрез производят разделение таранно-малоберцового сочленения и одновременно с этим выполняют обработку поверхностей резецированного конца большеберцовой и таранной костей. В ходе обработки противостоящих поверхностей указанных костей им предают сопоставимую блоквидную форму с таким расчетом, чтобы при взаимном контакте обеспечивалось преимущественно качательное движение стопы в сагиттальной плоскости с резким ограничением движений во фронтальной плоскости. Для этого нижний конец большеберцовой кости обрабатывается в выпуклой форме со скошенными передней и задней поверхностью. В свою очередь в суставной поверхности таранной кости формируют вогнутость конгруентную обработанной поверхности резецированного конца большеберцовой кости.

Одновременно с этим производят разделение таранно-малоберцового сочленения и после установки стопы и дистального отдела малоберцовой кости в анатомически правильное положение сегмента конечности их фрагменты фиксируют дополнительно проведенными спицами, обеспечивая центрированную установку обработанного конца большеберцовой кости относительно суставной поверхности таранной кости. Вслед за этим системы аппарата на стопе и на голени шарнирно соединяют между собой с возможностью осуществления дозированного сгибания и разгибания стопы.

Через дополнительный разрез в верхней трети голени производят остеотомию большеберцовой кости.

Раны послойно ушивают и после выполнения контрольной рентгенографии стабилизируют системы аппарата.

Начиная с 6-8 дня после операции, выполняют дозированное низведение резецированного конца большеберцовой кости до возмещения имеющегося дефекта ее дистального суставного конца и центрированного блоковидного контакта с поверхностью таранной кости. Темп перемещения устанавливают в зависимости от общего состояния больного и регенерационной способности костной ткани, обычно в пределах от 0,5 до 1,5 мм в сутки.

По достижении контакта перемещаемого костного фрагмента большеберцовой кости с поверхностью таранной, аппарат переводят в режим фиксации, продолжительность которой устанавливают в зависимости от формирования костной спайки между сопоставленными поверхностями костей, что контролируется рентгенологически в течение 2-3 месяцев.

В последующем, производят дозированную разработку движений в реконструируемом суставе в диапазоне сгибания-разгибания с постепенно увеличивающейся амплитуды движений от положения тыльной флексии и подошвенной.

Указанную разработку выполняют до формирования опорно-суставных поверхностей.

Вслед за этим осуществляют демонтаж аппарата. Больной проходит курс ЛФК для отработки активных движений в реконструируемом суставе и нового стереотипа походки.

Для иллюстрации практического использования способа приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Г. 30 лет, поступил в клинику ВКНЦ "ВТО" с диагнозом: неправильно сросшийся перелом костей правой голени. Анкилоз правого голеностопного сустава в порочном положении. Хронический остеомиелит. Свищевая форма. Анкилоз подтаранного сустава.

Для ликвидации остеомиелитического процесса и восстановление функции голеностопного сустава больному выполнена операция. Радикальная секвестриекрэктомия области голеностопного сустава с резекцией дистального суставного конца большеберцовой кости, остеотомия большеберцовой кости в верхней трети, разделение таранно-малоберцового сочленения, остеоклазия малоберцовой кости; остеосинтез аппаратом Илизарова.

В ходе операции, после обработки операционного поля, в верхней трети большеберцовой кости было проведено четыре перекрещивающиеся спицы, в средней трети большеберцовой кости проведена пара перекрещивающихся спиц. С учетом имевшейся деформации стопы три перекращивающиеся спицы были проведены через пяточную и плюсиевые кости. В натянутом состоянии спицы были закреплены на опорах аппарата, которые в свою очередь соединены между собой резьбовыми стержнями в две системы: на голени и стопе.

После импрегнации свищевого хода раствором "метиленовый синий" по передненаружной поверхности нижней трети голени произведен разрез длиной 5 см, через который распораторами выделен пораженный остеомиелитическим процессом дистальный отдел большеберцовой кости и анкилозированный голеностопный сустав. Произведена радикальная секвестриекрэктомия в пределах здоровой костной ткани, при этом резерцированному концу большеберцовой кости придана выпуклая форма со скошенными передней и задней поверхностями, а в противолежащей поверхности таранной кости выполнена желобоватая выемка конгруентная обработанной поверхности резецированного конца большеберцовой кости. Из этого же разреза произведено разделение таранно-малоберцового сочленения, выполнена остеоклазия малоберцовой кости. Вслед за тем, стопе и дистальному фрагменту малоберцовой кости было придано анатомически правильное положение, которое зафиксировали с помощью аппарата. Через дополнительный разрез кожи на передней наружной поверхности голени была выполнена остеотомия большеберцовой кости в верхней трети. Операцию завершили ушиванием ран, наложением асептических повязок и стабилизацией систем аппарата на голени и стопе с установкой шарнирных узлов, обеспечивающих возможность дозированных движений стопы в диапазоне сгибания- разгибания.

Начиная с 6 дня после операции, осуществляли дозированное низведение остеотомированного фрагмента большеберцовой кости до возмещения имевшегося дефекта и контакта с противолежащей обработанной поверхностью таранной кости. Продолжительность дозированного перемещения фрагмента составила 80 дней, темп перемещения варьировался от 0,5 до 1,0 мм в сутки.

По достижении контакта обработанных поверхностей таранной и большеберцовой костей аппарат был переведен в режим поддерживающей фиксации, которую осуществляли 63 дня. В результате этого между большеберцовой и таранной костями образовалась костная спайка, формирование которой контролировалась рентгено- логически. Вслед за этим в течение 162 дней осуществляли дозированную разработку движений в реконструируемом суставе с помощью аппарата. Движения разрабатывали в диапазоне сгибания-разгибания с постепенно увеличивающейся амплитудой и темпом.

После снятия аппарата дополнительной иммобилизации конечности не производилось, больной прошел курс ЛФК.

К моменту выписки. Ось конечности правильная, достигнуто полное сращение в зоне остеотомии, сохранена длина конечности, движения в голеностопном суставе в диапазоне сгибание-разгибание активно 10, пассивно 25^о. Стопа в анатомически правильном положении.

На контрольном осмотре через 1,5 года достигнутый результат сохраняется. Больной ходит без дополнительных средств опоры, полностью нагружает оперированную конечность, ортопедической обувью не пользуется, работает по специальности водителем.

Выполнение способа обеспечивает восстановление функции голеностопного сустава при его анклиозе, сопровождающимся хроническим остеомиелитом. При этом достигается снижение травматичности оперативного вмешательства, устраняется традиционная для данной патологии необходимость многоэтапного лечения и сокращение его сроков.