способ пластики плечевого сплетения при его травматическом повреждении

Формула изобретения

СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ ЕГО ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ, включающий выделение межреберных нервов с транспозицией их в подмышечную область и пластику лучевым нервом с последующей трансплантацией мышцы, отличающийся тем, что мобилизуют общий ствол лучевого нерва с включением поверхностной ветви от уровня средней трети плеча до уровня лучезапястного сустава с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией только в средней и нижней третях предплечья, затем осуществляют транспозицию дистального конца лучевой артерии на плечо, а проксимального конца лучевого нерва в подмышечную ямку, сшивая его там с транспозированными межреберными нервами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной микрохирургии.

Известен способ реиннервации плечевого сплетения путем сшивания ветвей шейного сплетения со стволами плечевого. Однако кожные ветви позволяют восстанавливать только чувствительную сферу, а добавочный нерв используют, как правило, для восстановления мышечно-кожного нерва и функции бицепса.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ пластики плечевого сплетения васкуляризированным трансплантатом кожного нерва голени на мышечных ветвях задней большеберцовой артерии [1] Недостатком данного способа является использование дополнительной донорской зоны нижней конечности, а также необходимость выполнения сосудистых анастамозов, что значительно усложняет технику проведения операции, расширяет ее объем и увеличивает длительность.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающих достижение искомого технического результата. Существенные признаки заключаются в том, что забор лучевого нерва осуществляют с включением поверхностной ветви и общего ствола лучевого нерва от уровня лучезапястного сустава до средней трети плеча, после чего разделяют поверхностную ветвь лучевого нерва от лучевой артерии в проксимальном отделе с сохранением сосудистых связей между ними только в средней и нижней трети предплечья, затем осуществляют транспозицию дистального конца лучевой артерии и проксимального конца лучевого нерва на плечо, сшивая в подмышечной ямке лучевой нерв с межреберными. Таким образом, вышеперечисленные существенные признаки, отличающие данный способ от известных, позволяют выполнить транспозицию нервного трансплантата поверхностной ветви лучевого нерва и части магистрального лучевого нерва в область подмышечной ямки или до уровня вторичных стволов плечевого сплетения с сохранением в нем кровоснабжения за счет лучевой артерии.

Способ осуществляют следующим образом.

Поверхностную ветвь лучевого нерва мобилизуют совместно с лучевой артерией от уровня лучезапястного сустава совместно с мышцей лучевого сгибателя кисти, сухожильная и мышечная часть которой находятся между артерией и нервом. При этом сохраняются сосудистые связи лучевой артерии с поверхностной ветвью лучевого нерва. Лучевую артерию выделяют до уровня трифуркации (т. е. до разветвления плечевой артерии на лучевую, локтевую и общую межостную артерию), а поверхностную ветвь лучевого нерва до места отхождения глубокой ветви, которую также отсекают. Затем выделяют проксимально магистральный ствол лучевого нерва, который пересекают на уровне границы средней и нижней трети плеча. Выполнив мобилизацию комплекса тканей лучевого нерва с лучевой артерией и мышцы лучевого сгибателя кисти, разделяют поверхностную ветвь лучевого нерва и лучевую артерию от верхней трети предплечья до границы средней трети, таким образом, чтобы сосудистые связи между ними остались сохранны в средней и нижней трети предплечья.

Одновременно с этими манипуляциями или заранее производят мобилизацию двигательных пучков межреберных нервов в 3-6 межреберьях от подмышечной до парастернальной линии. Выделенные нервы отсекают по возможности дистальнее и реверсируют в подмышечную область.

Затем мобилизованный на предплечье комплекс тканей перемещают проксимально таким образом, чтобы стало возможно совместить без натяжения проксимальный конец лучевого нерва и транспозированные в подмышечную ямку дистальные концы межреберных нервов, а дистальный конец лучевого нерва оставляют свободным в верхней трети предплечья. Проксимальный конец лучевого нерва сшивают в подмышечной ямке с двигательными ветвями межреберных нервов с учетом схемы внутриствольной топографии.

После того, как двигательные волокна прорастают до дистального конца аутонервной вставки, конец которой находится в области локтевой ямки, на предплечье пересаживают мышцу, нерв которой сшивают с дистальным концом аутонервной вставки. Мышцу подключают, как правило, к сухожилиям глубоких пальцев кисти, что после нескольких тенодезирующих и артродезирующих операций позволяет восстановить функцию объемного захвата пальцев кисти.

Клинический пример. Б-ой К. 24 года, находится на лечении с диагнозом: повреждение плечевого сплетения, денервационная атрофия мышц верхней конечности. Травму получил 5 лет назад. Диагноз преганглионарный отрыв корешков плечевого сплетения. Был произведен забор нервного трансплантата, включающий в себя поверхностную ветвь лучевого нерва, лучевую артерию и лучевой сгибатель кисти, который был перемещен на плечо по предложенной схеме. После транспозиции отмечено удовлетворительное кровоистечение из проксимального конца перемещенного нерва. Проксимальный конец перемещенного нерва сшит с двигательными ветвями межреберных нервов. После прорастания межреберных нервов через васкуляризированную аутонервную вставку для восстановления функции мышц предплечья больному была пересажена тонкая мышца бедра в позицию передней группы мышц предплечья. Для иннервации мышцы был использован дистальный конец мобилизованного лучевого нерва. При обследовании через 1 год иннервация мышцы удовлетворительная. Через 1,5 года достигнута функция схвата пальцами кисти.

Данный способ позволяет в некоторой степени восстанавливать простейшую функцию пальцев кисти у больных с наиболее сложным видом повреждения преганглионарным отрывом корешков плечевого сплетения. В комплексе с другими операциями артродезы плечевого, лучезапястного суставов, тенодезы создать хотя и минимальную, но функциональность конечности.