способ лечения поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННОГО ВЕРХНЕГО ПЕРВИЧНОГО СТВОЛА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ, включающий выделение и пересечение ветвей лучевого нерва максимально близко к трехглавой мышце, затем подкрыльцового нерва, отличающийся тем, что подкрыльцовый нерв пересекают и нейрорафию выполняют дистальнее хирургической шейки плечевой кости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для лечения поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения с полным нарушением проводимости.

Известен способ лечения поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения путем его невролиза (Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л. 1981, с. 92-94, 217-221). Предлагаются различные доступы к плечевому сплетению: в боковом треугольнике шеи, в подкрыльцовой области и широкий доступ из Т-образного разреза. После обнажения поврежденных стволов плечевого сплетения рекомендуют освобождение нервов в случае сохранения их анатомической целостности от наружных рубцов (экзоневролиз) или рассечение эпиневрия и проведение эндоневролиза.

Данный способ имеет следующий недостаток после проведения невролиза плечевого сплетения функция руки часто восстанавливается неполно: появляется сгибание руки в локте и полностью отсутствует поднимание кверху и в стороны в результате сохраняющегося паралича дельтовидной мышцы. Последнее является причиной инвалидизации больного. Причиной плохого восстановления функции дельтовидной мышцы и восстановления двуглавой при практически равном пути регенерации нервов, идущих к этим мышцам, является дополнительная травма подкрыльцового нерва на уровне шейки плечевой кости, где он ее огибает и тесно прилежит. Поэтому невролиз плечевого сплетения оказывается неэффективным для регенерации этого нерва.

Прототипом данного способа является способ лечения поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения с полным нарушением проводимости путем реиннервации дельтовидной мышцы ветвями лучевого нерва проксимальнее хирургической шейки плечевой кости, реиннервации мышечно-кожного нерва передними грудными нервами, реиннервации подлопаточного нерва боковым грудным нервом. Используют подключичный доступ. Выделяют лучевой нерв и пересекают две его ветви к трехглавой мышце в наиболее дистальных отделах. Затем выделяют подкрыльцовый нерв и пересекают его у места выхода из заднего вторичного ствола, т.е. проксимальнее хирургической шейки плечевой кости. После этого сшивают проксимальные концы пересеченных ветвей лучевого нерва с дистальными отрезками подкрыльцового нерва. Далее выделяют подлопаточный нерв, пересекают его проксимально и сшивают с центральным отрезком ранее пересеченного бокового грудного нерва. Центральные отрезки пересеченных передних межреберных нервов сшивают с периферическим отрезком мышечно-кожного нерва.

Однако в ряде случаев удается добиться хорошего восстановления проводимости поврежденного мышечно-кожного и подлопаточного нервов, а иногда и подкрыльцового нерва, в результате проведения невролиза стволов плечевого сплетения в над- и подключичной областях. Это исключает необходимость проведения невротизации тех нервов, где хорошо восстановилась проводимость после невролиза. Проведение невротизации сопряжено с необходимостью пересечения здоровых нервов. Существенным недостатком известного способа является и то, что при повреждении волокон подкрыльцового нерва на участке, прилежащем к хирургической шейке плечевой кости (при тракционных повреждениях нервы чаще всего страдают на прилежащих к костям участках) уровень нейрорафии оказывается расположенным более проксимально по отношению к месту повреждения. При этом нервные волокна лучевого нерва не могут прорасти через поврежденные волокна подкрыльцового нерва (на уровне хирургической шейки плечевой кости) к дельтовидной мышце, что приводит к неэффективности или к снижению эффективности операции. К тому же при наложении шва нерва проксимальнее хирургической шейки плечевой кости путь для прорастания волокон длиннее, чем если бы нейрорафия была выполнена более дистально.

Изобретение направлено на создание способа лечения поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения с полным нарушением проводимости, обеспечивающего восстановление полезной функции руки.

При отсутствии восстановления поднимания руки вверх и в сторону после ранее проведенного невролиза стволов плечевого сплетения производят нейрорафию периферического отрезка покрыльцового нерва дистальнее хирургической шейки плечевой кости с центральными отрезками ветвей лучевого нерва.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что подкpыльцовый нерв пересекают и нейрорафию выполняют дистальнее хирургической шейки плечевой кости.

В заявляемом способе восстановление полезной функции руки обеспечивается тем, что добиваются сгибания руки в локте в результате проведения невролиза плечевого сплетения. При отсутствии восстановления поднимания руки кверху и в стороны, что является результатом повреждения подкрыльцового нерва дистальнее на уровне хирургической шейки плечевой кости, производят дополнительную операцию нейрорафию периферического отрезка подкрыльцового нерва дистальнее хирургической шейки плечевой кости с центральными отрезками ветвей лучевого нерва, что обеспечивает восстановление функции дельтовидной мышцы поднимание руки кверху и в стороны.

Способ осуществляется следующим образом. При повреждении верхнего первичного ствола плечевого сплетения производят его невролиз по известной методике. Второй этап операции проводят в том случае, если при контрольном осмотре больного выявляются отчетливые признаки восстановления сгибания руки в локте при отсутствии поднимания руки кверху и в стороны. Операция заключается в следующем. Производят разрез кожи по задней поверхности верхней трети плеча вдоль латерального края длинной головки трехглавой мышцы до лопаточной ости. Рассекают фасцию и сдвигают дельтовидную мышцу латерально и вперед, а длинную головку трехглавой мышцы медиально и кзади. Выделяют лучевой нерв между головками трехглавой мышцы, мобилизуют две и более ветви к этой мышце и после электродиагностики, подтверждающей наличие проводимости этих ветвей, их пересекают максимально близко к входу в мышцу. У выхода из четырехстороннего отверстия выделяют подкрыльцовый нерв и пересекают его на уровне деления на ветви к дельтовидной мышце. Центральные отрезки ветвей лучевого нерва сшивают под увеличением операционного микроскопа с периферическим отрезком подкрыльцового нерва. Рану ушивают. Руку иммобилизуют на 3 недели.

Предлагаемый способ разработан в НХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания у 12 больных. Результаты клинических испытаний показали, что использование предлагаемого способа позволяет восстановить проводимость поврежденного подкрыльцового нерва.

П р и м е р. Больной К. 18 лет, история болезни N 1621. Травма произошла 13.07.89 г. в результате падения с мотоцикла получил тракционное повреждение верхнего первичного ствола левого плечевого сплетения. 15.01.90 г. произведена операция: невролиз верхнего первичного ствола левого плечевого сплетения. В послеоперационном периоде отмечено восстановление силы двуглавой мышцы плеча до 2-3 баллов, однако сохранялся паралич дельтовидной мышцы (0 баллов). 28.03.90 г. в НХИ им. проф. А.Л.Поленова больному произведена операция: шов подкрыльцового нерва с ветвями лучевого нерва. Из разреза по задней поверхности плеча были выделены лучевой и подкрыльцовый нервы. Две ветви лучевого нерва были пересечены у входа в трехглавую мышцу. Подкрыльцовый нерв был пересечен дистальнее хирургической шейки плечевой кости на уровне деления его на ветви к дельтовидной мышце. Центральные отрезки двух ветвей лучевого нерва подшили к периферическому отрезку подкрыльцового нерва. Послеоперационное течение было гладким, рана заживала первичным натяжением. 17.10.91 г. при контрольном исследовании было выявлено восстановление силы дельтовидной мышцы до 3 баллов.

Таким образом, из приведенного примера видно, что предлагаемый способ позволил добиться функционально полезной регенерации мышечно-кожного и подкрыльцового нервов с восстановлением силы двуглавой и дельтовидной мышц до 3 баллов, т.е. функция руки была восстановлена.

Заявляемый способ имеет следующие преимущества перед прототипом: он обеспечивает не только восстановление сгибания руки в локте, что часто является единственным результатом невролиза поврежденного верхнего первичного ствола плечевого сплетения, но и поднимание руки кверху и в сторону, восстанавливая, таким образом, функцию руки.