способ пилоропластики при хирургическом лечении язвенной болезни с локализацией язв на задней и задне-верхней стенках двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

СПОСОБ ПИЛОРОПЛАСТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВ НА ЗАДНЕЙ И ЗАДНЕ-ВЕРХНЕЙ СТЕНКАХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, включающий подковообразный разрез передней стенки пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, восстановление непрерывности желудочно-дуоденального перехода путем сшивания стенок желудка и кишки, отличающийся тем, что разрез проводят ближе к верхней стенке двенадцатиперстной кишки, формируя при этом медиальный лоскут с передней полуокружностью пилорического сфинтера в основании, демукозируют лоскут, а после восстановления целостности просвета кишечной трубки сформированным лоскутом покрывают швы желудочно-дуоденального перехода и фиксируют лоскут единичными серосерозными швами к желудку и двенадцатиперстной кишке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии.

Для хирургического лечения язвенной болезни применяются различные виды операций: резекция желудка, ваготомия, ваготомия с дренирующими операциями. В большинстве случаев функциональные результаты операций хорошие. Однако в 10-15% случаев, особенно после резекции желудка, развиваются функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести. Технические сложности при выполнении резекции желудка, относительно высокая послеоперационная летальность (4-6%), развитие послеоперационных демпинг-синдромов привело в настоящее время к значительному уменьшению количества этого вида операций в классическом виде.

Операцией выбора в настоящее время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) является селективная проксимальная ваготомия (СПВ), при этом наилучшие функциональные результаты получены после СПВ, выполненной в чистом виде. Однако для выполнения СПВ в чистом виде необходим ряд условий, которые у больных с осложненной язвенной болезнью отсутствуют. Поэтому в 65,7% больных ваготомию необходимо дополнять дренирующими желудок операциями.

Если при выполнении СПВ в чистом виде количество функциональных послеоперационных нарушений, таких как рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, атрафический гастрит, незначительно, то при выполнении дренирующей желудок операции количество последних возрастает до 15-17% Такое увеличение постваготомических патологических синдромов, по мнению большинства авторов, связано с выключением в процессе операции функции пилорического сфинктера. Для профилактики вышеуказанных синдромов предлагается просекать связку Трейца, что приводит к снижению давления в ДПК, а также разрабатываются различные виды пилоруссохраняющих операций. Если в патологический процесс (язвенный инфильтрат) привратник не втянут предложены дуоденопластики с сохранением пилоруса. При локализации язвенного процесса в пилородуоденальной зоне на задней или задне-верхней стенки ДПК сохранить привратник не представляется возможным. Поэтому, нами разработана дренирующая операция с восстановлением передней полуокружности пилорического сфинктера для профилактики патологических функциональных нарушений.

Прототипом предложенной операции является пилоропластика по Финнею, которая осуществляется путем подковообразного рассечения желудочно-двенадцатиперстного перехода, формированием задней стенки анастомоза в виде киля и восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Таким образом, киль задней стенки погружен в просвет вновь созданного гастродуоденоанастомоза. Недостатками данной операции являются: выключение из моторно-эвакуаторной деятельности желудка пилорического жома; достаточно широкое, вновь создаваемое гастродуоденальное соустье; возможность в послеоперационном периоде возникновения заброса дуоденального содержимого в полость желудка; величина формируемого соустья создает предпосылки для ускоренной эвакуации из желудка; присутствие в просвете анастомоза клапана создает условия для возможной травматизации последнего при прохождении пищи.

Целью предлагаемого изобретения является профилактика послеоперационных функциональных патологических синдромов.

Поставленная цель достигается тем, что демукозированный серозно-мышечный лоскут, который образуется при наложении серосерозных швов задней стенки анастомоза, выводим наружу, восстанавливаем просвет желудочно-кишечного тракта и ранее сформированным лоскутом покрываем швы на передней стенке желудочно-двенадцатиперстного перехода.

На фиг.1-3 приведена схема операции по предлагаемому способу.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения СПВ одним из способов, широко мобилизируют ДПК по Кохеру. Производится подковообразный разрез передней стенки пилорического отдела желудка и начальной части ДПК длинной до 4 см (фиг.1), гемостаз. При этом разрез необходимо проводить как можно ближе к латеральной стенке ДНК, захватывая в образовавшийся лоскут переднюю полуокружность пилорического сфинктера. Обрабатывается язвенная поверхность на задней стенке ДПК одним из принятых способов. При этом стараемся произвести экстрадуоденизацию язвы с восстановлением над последней слизисто-подслизистой основы. Основание образовавшегося лоскута прошиваем 2-3 узловыми швами, захватывая серозный слой без слизистой (фиг.2, шов 1). Сформированный лоскут отводим медиально и в сторону.

Следующим этапом производим восстановление непрерывности желудочно-дуоденального перехода путем прошивания стенки желудка и ДПК единичными узловатыми швами узелками внутрь (фиг.2, шов 2). Из образованного ранее лоскута (фиг. 2, лоскут 3) удаляем слизистый слой. Таким образом, последний состоит из серозного и мышечного слоя в состав которого входит передняя полуокружность пилорического жома. Сформированным лоскутом укрываем первый ряд швов, края лоскута фиксируем к желудку с одной стороны и к передней стенке ДПК с другой единичными серосерозными швами (фиг.3).

Таким образом, предлагаемый нами способ имеет преимущества: производится частичное восстановление разрушенного при выполнении пилоропластики пилорического сфинктера, а именно передней полуокружности; вновь сформированный сфинктер берет на себя некоторые утраченные функции пилорического жома; производится надежная герметизация первого ряда швов гастродуоденального перехода сформированным лоскутом; при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта, передняя стенка сформированного анастомоза тоньше, вследствие наложения одного ряда швов, что важно для профилактики анастомозита в послеоперационном периоде; в просвете анастомоза отсутствует сформированный при пилоропластике по Финнею киль, который может сам в послеоперационном периоде вызывать функциональные нарушения; сформированный серозномышечный лоскут служит препятствием для наложения чрезмерно широкого гастродуоденального анастомоза.

Способ разработан на трупах и применен нами в 1-м хирургическом отделении Киевской областной клинической больницы, на кафедре хирургии и трансфизиологии.

Предлагается выписка из истории болезни. Больной Г. 1929 г.р. история болезни N 22326, поступил в клинику 19.ХI.86 г с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Язвенной болезнью ДПК болеет с 1970 г. Оперирован по поводу перфоративной язвы. Регулярно лечился стационарно с временными улучшениями. Пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 70 ударов в мин, АД 120/70 мм, рт.ст. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. При фиброгастродуоденоскопии слизистая желудка гиперемирована. Привратник спазмирован. Луковица ДПК грубо деформирована, слегка стенозирована, привратник проходим для эндоскопа. На передней стенке определяется глубокая хроническая язва округлой формы, дно которой покрыто налетами фибрина, белесоватого цвета, до 2 см в диаметре. На задней стенке определяются рубцовые изменения. Рентгенологически выявлен выраженный гастродуоденит, деформация луковицы.

После проведенной предоперационной подготовки больной оперирован 28.ХI. 86 г. Выполнена СПВ с пилоропластикой и формированием передней полуокружности пилорического сфинктера. При интраоперационной ревизии выявлен язвенный инфильтрат по задне-верхней стенке ДПК. Рассечена передняя стенка желудочно-дуоденального перехода. Язва частично иссечена, частично экстрадуоденизирована. Сформирован привратник из лоскута. Последний фиксирован к передней стенке желудка и ДПК. Операция завершена дренированием брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. 9.ХII.86г. рентгенологическое исследование желудка при котором выявлено состояние после СПВ с удовлетворительной эвакуаторной функцией. Больной осмотрен через 3 года после операции состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Предлагаемый способ может быть применен как завершающий этап пилоропластики при локализации язвы на задней, задне-верхней стенках луковицы ДПК, целости передней полуокружности пилорического сфинктера, для предупреждения патологических синдромов при хирургическом лечении язвенной болезни.