способ определения жизнеспособности кишки

Формула изобретения

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ, включающий выделение ишемизированной кишки и визуальное выявление границы между здоровой и пораженной тканью кишки по цвету серозной оболочки, частоте перистальтики кишки и пульсации ее кровеносных сосудов, отличающийся тем, что после выделения пораженного фрагмента производят перевязку аркад брыжеечных артерий, снабжающих кровью интактные участки кишки с обеих сторон пораженного участка кишечника, и по формированию отчетливой демаркационной линии между здоровой и пораженной тканью кишки определяют границы жизнеспособного и нежизнеспособного участков.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии брюшной полости, и может быть использовано при лечении непроходимости тонкого кишечника.

Известен способ определения жизнеспособности кишки, при котором производят согревание пораженного участка салфетками с теплым физиологическим раствором, последующую визуальную оценку цвета серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов и перистальтики кишечной петли.

Недостатком этого способа является невысокая информативность и неточность определения границ некроза, поэтому в случае необходимости проведения резекции кишки для профилактики несостоятельности накладываемого анастомоза приходится иссекать заведомо жизнеспособные ткани кишки общей протяженностью 70-90 см, не считая собственно некротизированного участка.

Существует способ определения жизнеспособности кишки, при котором на петлю кишки наносят раздражение импульсным током с частотой 1-4 Гц, напряжением 10-12 В и длительностью импульса 1,5-3,5 мс в течение 15-45 с, затем наблюдают изменение микроциркуляции и при наличии тромба диагностируют нежизнеспособность кишки, а при его отсутствии ее жизнеспособность.

Данный способ обладает рядом существенных недостатков: для нанесения электрораздражения на кишку, для транслюминирования кишки и для наблюдения ее микроциркуляции необходима специальная дорогостоящая аппаратура; применяя этот способ выделяют не только участок пораженной кишки, но и вершину сектора брыжейки, инервирующую и кровоснабжающую данную петлю, тем самым дополнительно травмируют здоровые участки петли; использование способа требует дополнительных мер обеспечения электробезопасности пациента и персонала.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения жизнеспособности кишки путем охлаждения ишемизированного участка кишки до 20^оС в течение 20-30 мин, что вызывает сужение артериальных сосудов, повышение в них артериального давления, улучшение микроциркуляции в тканях кишки. Это позволяет выделить границу ишемизированного участка кишки.

Однако понижение температуры пораженного участка вызывает снижение уровня обменных процессов, в результате чего невозможно точно определить границу резекции кишки, поэтому необходимо проводить иссечение здоровой ткани кишки в пределах 70-90 см, не считая длины собственно некротизированного участка.

Цель изобретения повышение достоверности определения жизнеспособности кишки, а также уточнение границ резекции при ее некрозе.

Это достигается следующим: выделяют участок ишемизированной кишки, визуально выявляют границы между здоровой и пораженной тканью кишечника по цвету серозной оболочки, частоте перистальтики кишки и пульсации ее кровеносных сосудов, производят перевязку аркад брыжеечных артерий, отводящих кровь на интактные участки кишки, с обеих сторон пораженного отрезка кишечника.

Было проведено экспериментальное исследование жизнеспособности кишки на 20 кроликах, из них:

опытная группа 12 кроликов с использованием предлагаемого способа;

контрольная группа 8 кроликов известным способом-прототипом.

В контрольной группе (8 кроликов) после охлаждения проводили резекцию кишки в пределах здоровых тканей, отступя 15-20 см (учитывая пропорциональное изменение относительной длины кишечника кролика) от границ явного некроза. В послеоперационном периоде наблюдали два летальных исхода в первые трое суток из-за несостоятельности наложенного анастомоза по типу "конец в конец" и развившегося перитонита. В остальных пяти случаях на седьмые сутки артериальное давление в области анастомоза снижено на 10-12% послеоперационный рубец на кишке в отдельных случаях покрыт фибрином и имеются признаки местного воспаления. Заживление на 15-30 сут.

У 12 опытных кроликов после иссечения некротизированного участка кишки, определенного предложенным способом, наблюдали: артериальное давление на 3-7 сут. послеоперационного периода в области анастомоза, наложенного по типу "конец в конец" соответствует давлению на интактных участках, рубец на кишке тонкий, ровный, отсутствуют признаки воспаления в области операции, отсутствуют случаи несостоятельности анастомоза.

Так как результаты, полученные после применения предлагаемого способа, намного превосходят результаты, полученные у контрольных кроликов, предложенный способ был применен в клинике при лечении непроходимости кишечника. Для осуществления предлагаемого способа используются стандартные инструменты и аппаратура, поэтому он может быть широко использован для определения жизнеспособности кишки при лечении кишечной патологии.

Перевязка сосудов известный прием в медицине, который широко применяют в различных клинических ситуациях. В абдоминальной хирургии считается, что перевязка артерий приводит к ухудшению кровоснабжения или к полному прекращению кровообращения на определенных участках кишечника, однако после выполнения перевязки аркад брыжеечных артерий, отводящих кровь на интактные участки кишки, с обеих сторон пораженного отрезка кишечника происходит прекращение перераспределения кровотока из сосудов, питающих пораженный участок, на соседние приводящий и отводящий отделы тонкого кишечника. В результате в ишемизированном участке кишки повышается артериальное давление, увеличивается артерио-венозная разница, благодаря чему повышается интенсивность интрамурального кровотока и улучшается питание и снабжение тканей кислородом. В этих условиях происходит восстановление обменных процессов: исчезновение синюшности серозной оболочки кишки, восстановление ее перистальтики, появление пульсации брыжеечных артерий. Спустя 7-10 мин после перевязки становится отчетливой граница между некротизированной и жизнеспособной тканями кишки, что позволяет значительно сократить протяженность резецируемого участка, производить наложение анастомоза с высокой степенью профилактики его несостоятельности. Интактные участки кишки в результате прекращения перераспределения кровотока практически не страдают, так как на уровне тонкой кишки осуществляется взаимное перекрытие кровотока как минимум из трех артериальных бассейнов, и даже полное выключение одного из них не наносит ущерба местному кровообращению.

На чертеже показана схема перевязки брыжеечных сосудов.

От верхнебрыжеечной артерии 1 отходят артериальные ветви, одна из которых 2 кровоснабжает пораженный участок 4 тонкой кишки 5. Производят перевязку аркад 3, препятствующую перераспределению крови из артерий 2 в соседние сосуды, питающие интактный участок кишки.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом производят лапаротомию, входят в брюшную полость. Производят ревизию кишечника и при выявлении очага поражения проводят его визуальную оценку по цвету серозной оболочки, частоте перистальтики кишки и пульсации кровеносных сосудов. В случае сомнения в жизнеспособности кишки или при ее некрозе производят перевязку аркад брыжеечных артерий, отводящих кровь на интактные участки кишки, с обеих сторон пораженного отрезка кишечника, вследствие чего повышается интенсивность интрамурального кровотока в пораженном очаге, исчезает синюшность серозной оболочки кишечника в условиях восстановления обменных процессов, возникает перистальтика, появляется пульсация кишечных сосудов и спустя 7-10 мин после перевязки, отчетливо видна граница между некротизированной тканью и жизнеспособной, после чего проводят резекцию некротизированного участка в пределах обозначившихся границ. Брюшную полость ушивают наглухо.

Способ поясняется следующими клиническими примерами:

П р и м е р 1. Больной С. поступал в хирургическое отделение 4.09.91 г. с диагнозом острая кишечная непроходимость под вопросом. При динамическом наблюдении диагноз подтвержден. После проведения предоперационной подготовки взят на операцию.

Наркоз интубационный, верхне-срединная лапаротомия. На операции подвздошноободочная инвагинация. Инвагинат расправлен, в терминальном отделе подзвдошной кишки на расстоянии 18 см от илеоцекального угла кишка некротизирована. Протяженность некроза 7 см. С целью определения жизнеспособности кишки и границ резекции произведена перевязка сосудистых аркад, отводящих кровь от ишемизированного участка кишки на уровне тонкокишечных артерий, снабжающих данный участок кишки с обеих сторон пораженного отрезка кишечника. Спустя 7 мин четко обозначена демаркационная линия с обеих сторон. Протяженность нижизнепособного участка 8 см. Резекция кишки, отступя по 5 см с обеих сторон. Анастомоз по типу "конец в конец", рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период без осложнений, швы сняты на 10-е сутки, последующее выздоровление.

Приведенный пример доказывает, что предлагаемый способ эффективнее известных, так как иссечению подлежали 18 см кишечника, а по классическим канонам 70-90 см, не считая длины явного некроза.

П р и м е р 2. Больная Н. поступила в хирургическое отделение областной больницы 21.11.91 г. с диагнозом спаечная непроходимость кишечника.

При операции определение жизнеспособности кишки проводили по предлагаемому способу. Установлено, что функции пораженного участка сохранены. Резекция не понадобилась. Кишка на всем протяжении жизнеспособна. По известным способам резекцию пришлось бы проводить.

Таким образом, предлагаемый способ определения жизнеспособности кишки позволяет более достоверно определять жизнеспособность кишки и уточнять границы резекции при ее некрозе. Кроме того, способ обеспечивает более быстрое восстановление функций кишечника, так как благодаря его использованию четко определяются границы некроза и исключена необходимость резекции кишки большой протяженности.

Использование этого способа в экспериментальной серии, свидетельствует о минимальной вероятности развития несостоятельности анастомоза, что оказывает решающее влияние на структуру послеоперационной летальности больных.