способ диагностики недостаточности клапана легочной артерии

Формула изобретения

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ путем контрастной эхокардиографии, отличающийся тем, что после начала внутривенного введения стерильного 0,3% раствора перекиси водорода в общей дозе 1,5 мл на 1 кг массы пациента со скоростью 12 мл в минуту пациенту дают 0,00005 0,0001 г нитроглицерина под язык, или пациент выполняет 15 20 глубоких вдохов с натуживанием и последующих глубоких выдохов, или 10 таких вдохов в сочетании с приемом нитроглицерина, при этом если более чем через 60 с после прохождения через правое предсердие микропузырьков газа они эпизодически обнаруживаются в правом желудочке, диагностируют недостаточность клапана легочной артерии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Известны способы диагностики недостаточности клапана легочной артерии путем прямой визуализации диастолического сброса крови с помощью рентгеноконтрастной вентрикулографии, зондирования сердца, допплерэхокардиографии (Допплер-ЭхоКГ) и контрастной эхокардиографии (К-ЭхоКГ). Из них зондирование сердца и вентрикулография являются высокоинвазивными методами. Неинвазивная Допплер-ЭхоКГ требует специальной дорогостоящей допплеровской аппаратуры.

Известный способ диагностики недостаточности клапана легочной артерии при К-ЭхоКГ, выбранный в качестве прототипа, заключается в регистрации непосредственно во время введения контраста траекторий обратного диастолического движения эхоконтрастных микрочастиц через кольцо клапана в выносящий тракт правого желудочка из ствола легочной артерии. Эхоконтрастные микропузырьки возникают при быстром выходе из иглы (катетера) физиологичной жидкости (раствора глюкозы, физиологического раствора, раствора декстрозы и др.) в сосуд (центральную вену) или полость сердца [1] Для обеспечения эхоконтрастирования возможно медленное внутривенное введение через периферическую вену 10-20 мл 0,1-2,0% -ного раствора перекиси водорода, при разложении которой пероксидазой лейкоцитов образуются микропузырьки кислорода. Описано внутривенное введение с лечебной целью более значительного количества перекиси водорода 50-100 мл 0,3-0,5% ее раствора.

Недостаток известного способа заключается в том, что при небольших регургитациях через клапан легочной артерии он приводит к ложноотрицательным результатам. Это объясняется локальностью струи регургитации в выносящий тракт правого желудочка, где хаотичное движение микропузырьков в диастолу скрывает их сброс через клапан. При одномерной К-ЭхоКГ обязательным условием для регистрации обратного движения микропузырьков через клапан является расположение ультразвукового луча вдоль потока в стволе легочной артерии. Подобные условия достижимы далеко не у всех пациентов. У части из них, особенно при наличие сопутствующей эмфиземы легких, при сужении и уплотнении межреберных промежутков в пожилом возрасте, при ожирении и т.п. качественная визуализация клапана легочной артерии, ее ствола и прилегающего отдела выносящего тракта правого желудочка вообще невозможна как при одномерной, так и при двухмерной эхокардиографии. Естественно, при этом нельзя наблюдать диастолический сброс контраста через пульмональный клапан. Кратковременность контрастирующего эффекта при быстром однократном введении раствора глюкозы (всего несколько секунд) не позволяет должным образом проанализировать кровоток в различных зонах выносящего тракта правого желудочка, в частности в подклапанной области. В связи с этим требуются повторные инфузии, что усложняет процедуру и нарушает равномерность прохождения контрастных микропузырьков, мешая детальной оценке кровотока.

Все это существенно снижает надежность и точность диагностики недостаточности клапана легочной артерии при проведении К-ЭхоКГ, особенно при минимальных диастолических протечках.

Целью изобретения является повышение точности и надежности диагностики недостаточности клапана легочной артерии при К-ЭхоКГ.

Эта цель достигается тем, что выполнение эхоконтрастирования осуществляется пролонгированным введением в венозную систему стерильного раствора перекиси водорода в нетоксичной дозе, во время которого выполняется серия функциональных и фармакологических приемов, способствующих усилению кровотока в малом круге кровообращения. После необходимой экспозиции введение контраста прекращается, а суждение о наличии недостаточности клапана легочной артерии основывается на эпизодическом обнаружении при эхокардиографии в течение нескольких минут в правом желудочке единичных микропузырьков после прекращения их регистрации в правом предсердии.

Способ осуществляется следующим образом.

При выполнении эхокардиографического исследования в двухмерном и(или) одномерном режимах осуществляется контрастирование правых камер сердца путем капельного введения в венозное русло (через периферические, центральные вены или непосредственно в сердечные полости) стерильного 0,3%-ного раствора перекиси водорода в общей дозе 1,5 мл на 1 кг веса пациента со скоростью 12 мл в минуту. Раствор готовят непосредственно перед употреблением путем разведения перекиси высоких концентраций (3% 6% 30% и т.п.) стерильном физиологическим раствором. Микропузырьки кислорода, образующиеся при разложении перекиси водорода пероксидазой лейкоцитов крови, обеспечивают эффект эхоконтрастирования правых камер сердца. Во время прохождения контраста по правым сердечным полостям выполняют приемы, способствующие активизации кровотока в малом круге кровообращения и увеличению функционального сосудистого русла легких. Такими приемами являются: прием пациентом под язык 0,00005-0,0001 г нитроглицерина или выполнение пациентом 15-20 глубоких вдохов с натуживанием и последующих глубоких выдохов, или 10 таких вдохов в сочетании с приемом нитроглицерина. При этом в сети легочных сосудов накапливается кровь, насыщенная микропузырьками и содержащая остатки неразложившейся перекиси водорода. После завершения инфузии контраста и прекращения прохождения по правым камерам сердца, в частности по правому предсердию, массы микропузырьков проводится эхокардиографическое наблюдение за полостью правого желудочка и особенно за его выносящим трактом. Визуализация правого желудочка осуществляется из любого возможного доступа парастернального, апикального, эпигастрального, чрезпищеводного и др. При недостаточности клапана легочной артерии имеется регургитация в диастолу в правый желудочек из малого круга кровообращения как собственно микропузырьков, так и некоторого объема крови, содержащего небольшое количество неразложившейся перекиси водорода. Заброс ее или непосредственно ею обусловленных единичных микропузырьков в ближайшее время после прохождения основного количества контрастирующего раствора даже при небольшой диастолической протечке через клапан в правый желудочек приводит к обнаружению при эхокардиографии в его полости эхоконтрастных микрочастиц с характерной зигзагообразной траекторией движения микропузырька более чем через 60 с после завершения их прохождения через правое предсердия. Такие микропузырьки в правом желудочке хорошо заметны как при двухмерной, так и при одномерной эхокардиографии еще в течение 1-5 минут.

П р и м е р 1. Больному В. 26 лет, весом 71 кг, с жалобами на небольшую одышку при физической нагрузке, с акцентом второго тона во втором межреберье слева от грудины, незвучным систолическим шумом, обнаруживаемым вдоль ее левого края, и признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме была выполнена К-ЭхоКГ. При быстром неоднократном введении 20 мл 5% -ного раствора глюкозы через катетер, установленный в левой подключичной вене, получали каждый раз в течение 10-15 с появление эхоконтрастных микропузырьков в правых камерах сердца. В связи с кратковременностью и непродолжительностью контрастирующего эффекта патологии выявлено не было. Затем начато внутривенное капельное введение через катетер стерильного 0,3%-ного раствора перекиси водорода, приготовленного непосредственно перед использованием путем разведения 30% -ной перекиси стерильным физиологическим раствором. Общая доза раствора составила 106,5 мл. Введение осуществлялось с помощью устройства для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения ПК-11-05 со скоростью 12 мл в минуту. Контрастирующий эффект был выражен. Однако ни при одномерном, ни при двухмерном (секторальном) режимах эхокардиографии отчетливо не было зафиксировано обратного регургитирующего движения микропузырьков через клапан легочной артерии в выносящий тракт правого желудочка во время диастолы. При введении половины общей дозы раствора пациент принял под язык 0,00005 г нитроглицерина и до завершения введения общей дозы выполнил 10 глубоких вдохов с натуживанием и последующим выдохом (по типу пробы Вальсальвы). В дальнейшем, после завершения введения раствора перекиси, через 60 с наблюдалось исчезновение контрастирующих микропузырьков в правом предсердии. В последующие 4 мин в правом желудочке четко обнаруживались единичные или групповые микропузырьки с характерной зигзагообразной траекторией движения. Их убедительно наблюдали при секторальном и одномерном режимах ЭхоКГ из апикального, парастернального и субкостального доступов. Установлен диагноз: недостаточность клапана легочной артерии. При Допплер-ЭхоКГ на ограниченном участке выносящего тракта правого желудочка непосредственно под клапаном легочной артерии обнаружены признаки диастолической регургитации через клапан.

П р и м е р 2. Пациенту К. 17 лет, весом 62 кг, не предъявлявшему сердечных жалоб, с наличием акцента и расщепления второго тона во втором межреберье слева от грудины, без существенных изменений при общеклиническом обследовании и на электрокардиограмме выполнена К-ЭхоКГ. Первоначально эффект эхоконтрастирования правых сердечных полостей получали путем неоднократного быстрого введения через локтевую вену 20 мл физиологического раствора. Микропузырьки в правых камерах сердца регистрировались в небольшом количестве в течение 5-15 с. Их движение было обычным. Начато внутривенное введение 0,3%-ного раствора стерильной перекиси водорода в общей дозе 93 мл со скоростью 12 мл в минуту. Отмечено выраженное эхоконтрастирование правых полостей сердца большим количеством микропузырьков. При одномерной и секторальной ЭхоКГ заметных отклонений от нормы пассажа контраста не выявлено. При введении половины общей дозы раствора перекиси пациент принял под язык 0,0001 г нитроглицерина и до завершения введения раствора выполнил 10 вдохов с натуживанием и последующим выдохом. После прекращения инфузии через 1,5 мин констатировано отсутствие движения микропузырьков через правое предсердие. В последующие 3 мин в верхней трети правого желудочка эпизодически отчетливо регистрировались единичные микропузырьки. Установлен диагноз: недостаточность клапана легочной артерии 1 степени. Наличие незначительной регургитации через этот клапан подтверждено при Допплер-ЭхоКГ.

П р и м е р 3. Пациенту М. 15 лет, весом 58 кг, с жалобами на одышку при физической нагрузке, с систолическим шумом и акцентом второго тона во втором межреберье слева от грудины, признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме выполнена К-ЭхоКГ с 0,1%-ного раствором перекиси водорода. Раствор вводили в локтевую вену порциями по 1-3 мл со скоростью 1 мл в минуту в общей дозе 10 мл. В момент введения порций раствора перекиси в течение 60-100 с отмечали отчетливое контрастирование правых отделов сердца. Однако в связи с вертикальной позицией сердца при различных положениях датчика (парастернальном, верхушечном, эпигастральном, субкостальном) отсутствовала качественная визуализация выносящего тракта правого желудочка, клапана легочной артерии и ее ствола. В связи с этим патологических отклонений в движении микропузырьков не выявлено. Начата инфузия в локтевую вену 0,3% -ного раствора перекиси водорода в общей дозе 87 мл со скоростью 1-2 мл в минуту. После введения половины общей дозы раствора пациент принял 0,00005 г нитроглицерина под язык и до окончания введения всего количества перекиси выполнил 10 глубоких вдохов с натуживанием по типу пробы Вальсальвы. После завершения введения раствора через 2 мин отмечено полное отсутствие микропузырьков в правом предсердии. Между тем, в апикальном и эпигастральном четырехкамерном сечениях в верхней и средней третях полости правого желудочка еще через 60 с и последующие 2 минуты отчетливо обнаруживались единичные микропузырьки с характерной зигзагообразной траекторией движения. Установлен диагноз: недостаточность клапана легочной артерии 2 степени. При последующих зондировании и рентгеноконтрастной вентрикулографии в выносящем тракте правого желудочка обнаружена струя диастолической регургитации, достигающая его средней трети, регургитация 2 степени.

П р и м е р 4. Пациенту Д. 15 лет, весом 53 кг, без жалоб, с коротким неинтенсивным систолическим шумом и акцентом второго тона во втором межреберье слева от грудины, признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме выполнена К-ЭхоКГ путем неоднократного быстрого введения в локтевую вену 20 мл 10% раствора глюкозы. При этом количество микропузырьков, появляющихся в правых камерах сердца было незначительным. Кроме того, в связи с вертикальной позицией сердца при различных положениях датчика (парастернальном, верхушечном, эпигастральном, субкостальном) отсутствовала качественная визуализация выносящего тракта правого желудочка, клапана легочной артерии и ее ствола. В связи с этим патологических отклонений в движении микропузырьков не выявлено. Начато введение в локтевую вену 0,3%-ного стерильного раствора перекиси водорода, приготовленного непосредственно перед употреблением, в общей дозе 79,5 мл. При ЭхоКГ отмечено интенсивное контрастирование правых камер сердца. Визуализация выносящего тракта правого желудочка, клапана легочной артерии и ее ствола попрежнему отсутствовала. За время введения контрастирующего раствора пациент сделал 20 глубоких вдохов и и выдохов с натуживанием по типу пробы Вальсальвы. После завершения подачи раствора через 2,5 мин отмечено полное отсутствие микропузырьков в правом предсердии. Между тем, в апикальном и эпигастральном четырехкамерных сечениях в верхней трети правого желудочка еще в течение 3 минут отчетливо обнаруживались единичные микропузырьки с характерной зигзагообразной траекторией движения. Установлен диагноз: недостаточность клапана легочной артерии с регургитацией 1 степени. При последующих зондировании сердца и ренгеноконтрастной вентрикулографии в выносящем тракте правого желудочка непосредственно под створками клапана легочной артерии обнаружена струя диастолической регургитации регургитация 1 степени.

П р и м е р 5. Пациенту Л. 21 год, весом 72 кг, не предъявляющему сердечных жалоб, с наличием акцента и расщепления второго тона во втором межреберье слева от грудины, без существенных изменений при общеклиническом обследовании и на электрокардиограмме выполнена К-ЭхоКГ. Первоначально эффект эхоконтрастирования правых сердечных полостей получали путем неоднократного введения через локтевую вену 20 мл физиологического раствора. Микропузырьки в правых камерах регистрировались в небольшом количестве в течение 5-15 с. Их движение было обычным. Начато внутривенное введение 0,3% стерильного раствора перекиси водорода в общей дозе 108 мл. Отмечено выраженное эхоконтрастирование правых полостей сердца большим количеством микропузырьков. Первоначально при одномерной и секторальной ЭхоКГ нарушений пассажа контраста не выявлено. Пациент принял под язык 0,0001 г нитроглицерина. После прекращения инфузии перекиси через 2 мин констатировано отсутствие движения микропузырьков через правое предсердие. Однако в правом желудочке еще в течение 5 мин эпизодически отчетливо регистрировались единичные микропузырьки. Установлен диагноз: недостаточность клапана легочной артерии. Наличие незначительной регургитации через этот клапан подтверждено при Допплер-ЭхоКГ.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики недостаточности клапана легочной артерии по сравнению с известным повышает точность и надежность диагностики являясь более эффективным. Он характеризуется малой инвазивностью и атравматичностью, упрощает процедуру обследования, позволяет выявлять недостаточность клапана на ранних, доклинических этапах, оценивать степень ее выраженности.

Клинические испытания способа показали его высокую диагностическую надежность в выявлении недостаточности клапана легочной артерии, простоту выполнения, возможность повторения при динамическом наблюдении, отсутствие осложнений и противопоказаний у всех больных, которым проводится эхоконтрастное исследование сердца.