способ лечения асептического некроза головки бедренной кости

Формула изобретения

1. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ путем иссечения измененных тканей из очага поражения и замещения дефекта трансплантатом, отличающийся тем, что ткани иссекают в виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса, формируют костный аутотрансплантат в крыле подвздошной кости на всю его толщину в виде цилиндра, диаметр которого соответствует диаметру иссеченного цилиндра, удаляют с трансплантата одну кортикальную пластину и внедряют его в ложе головки бедренной кости так, чтобы обработанная поверхность контактировала с дном ложа.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при обширном дефекте головки бедренной кости по диаметру и глубине трансплантат формируют из гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине травматологии и ортопедии и предназначается для лечения сегментарного поражения головки бедренной кости асептическим некрозом.

При лечении сегментарных поражений головки бедренной кости асептическим некрозом методом пластического замещения костным аутотрансплантатом необходимо обеспечить максимально прочный контакт трансплантата с костным ложем, создать условия для структурно-морфологической перестройки трансплантата в соответствии с функциональными напряжениями в головке бедра, создать стабильную конгруэнтность суставных поверхностей при минимальной травматизации.

Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости путем сегментарного иссечения измененных тканей и замещения дефекта соответствующим по форме костным аутотрансплантатом с кортикальным слоем, взятым из большого вертела, с добавлением протеолитического фермента кристаллического химотрипсина для того, чтобы поверхность трансплантата приняла форму поверхности замещенной части головки бедра.

Известен также способ лечения асептического некроза головки бедра путем иссечения измененных тканей из очага поражения и замещения дефекта аутотрансплантатом, взятым из большого вертела. Трансплантат забирают вместе с сумочным покрытием, имитирующим хрящевой покров, фиксируют его аллошрифтом. Дефект большого вертела закрывают аналогичным аллотрансплантатом.

При свободной форме дефекта и аутотранслантата (конуса, линзы, и т.д.) сохранение длительного плотного контакта трансплантата с костным ложем при фиксации аллоштифтом может оказаться недостаточным и привести к последующему рассасыванию трансплантата с утратой конгруэнтности суставных поверхностей. Формирование трансплантата из большого вертела приводит к ослаблению прочности последнего, а также к изменению биомеханических условий для функции прикрепляющихся к нему мышц и тазобедренного сустава в целом.

Задача изобретения восстановление функции тазобедренного сустава с наименьшей травматизацией.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения асептического некроза головки бедренной кости путем иссечения измененных тканей из очага поражения и замещения аутотрансплантатом, ткани иссекают в виде цилиндра, ось которого направлена через центр головки к дуге Адамса, формируют костный аутотрансплантат в крыле подвздошной кости на всю его толщину в виде цилиндра, диаметр которого соответствует диаметру иссеченного цилиндра, удаляют с трансплантата одну кортикальную пластину и внедряют его в ложе головки бедренной кости так, чтобы обработанная поверхность контактировала с дном ложа, а также при обширном дефекте головки бедренной кости по диаметру и глубине трансплантат формируют из гребня подвздошной кости в виде двух полуцилиндров.

Иссечение некротических тканей головки бедра в виде цилиндра, ось которого проходит через центр головки и направлена к дуге Адамса, и замещение дефекта адекватным цилиндрическим аутотрансплантатом способствуют первичному формиро- ванию соответствующей формы трабекулярной структуры трансплантата, так как ось трансплантата совпадает с направлением основных механических напряжений в проксимальном отделе бедра (по ходу трабекул, образующих дугу Адамса).

Цилиндрическая форма трансплантата, плотно внедренного обработанной поверхностью в костное ложе адекватной формы, способствует максимальному использованию поверхности трансплантата (дна и всей боковой поверхности цилиндра) в качестве контактной с костным ложем, образованным в головке бедра. Благодаря этому аутотрансплантат удерживается в костном ложе головки бедра и позволяет в последующем нагружать бедро.

Взятие трансплантата из крыла подвздошной кости менее травматично для больного, так как позволяет сохранить функцию тазобедренного сустава в полном его объеме.

На фиг.1 показана головка бедренной кости в разрезе с ее балочной структурой и зоной поражения асептическим некрозом; на фиг.2 головка бедренной кости в разрезе с зоной поражения асептическим некрозом; на фиг.3 забор трансплантата из крыла подвздошной кости; на фиг.4 забор двух полуцилиндрических трансплантатов из гребня подвздошной кости; на фиг.5 внедрение цилиндрического трансплантата в головку бедра; на фиг.6 внедрение двух полуцилиндрических трансплантатов в головку бедра.

Балочная структура проксимального отдела бедра представлена на фиг.1 и 2 в виде силовых линий, направленных по ходу трабекул к дуге Адамса.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступом по Смит-Петерсону обнажают тазобедренный сустав. Головку бедра вывихивают в операционную рану, измеряют наибольший диаметр пораженного участка 1 головки 2 бедра, по которому подбирают соответствующих размеров цилиндрическую фрезу 3. Фрезой 4, ось которой проходит через центр головки и направлена к дуге 5 Адамса, сверлят хрящевую и костную ткани головки бедра на глубину поражения ее некрозом, затем с помощью прямых и изогнутых долот производят некрэктомию до обнажения кровоточащих участков кости. Формируют костное ложе 6 цилиндрической формы. После этого формируют аутотрансплантат. Для этого цилиндрическую фрезу, внутренний диаметр которой точно соответствует наружному диаметру фрезы, формировавшей ложе в головке бедра, устанавливают на наружную поверхность крыла подвздошной кости под ее гребнем 7 (см. фиг. 3) на 1,5 2 см сзади от передневерхней ости. Фрезу внедряют в крыло подвздошной кости под прямым углом к его плоскости и вращательными движениями ее формируют трансплантат 8 на всю толщину крыла. Трансплантат 8 имеет форму цилиндра. С трансплантата удаляют одну кортикальную пластинку и внедряют его в ложе на головке бедра так, чтобы лишенная кортикальной пластинки поверхность соприкасалась с дном ложа 6 (см.фиг.5). Плотность подгонки достигается за счет точного соответствия диаметра трансплантата 8 и диаметра костного ложа 6.

В случае, если дефект головки оказался настолько глубоким, что для его заполнения толщины трансплантата, взятого из крыла подвздошной кости, недостаточно, трансплантат формируют другим способом. При помощи тех же фрез и в той же последовательности его берут из гребня подвздошной кости 9 (см.фиг. 4). Из-за невозможности разместить на гребне всю цилиндрическую фрезу выбирают трансплантат, состоящий из двух полуцилиндров 10. Для этого цилиндрическую фрезу устанавливают на наружную поверхность гребня 9 подвздошной кости 7 на 1,5 2 см сзади от передне-верхней ости подвздошной кости. Фрезу внедряют в верхнюю часть гребня подвздошной кости под прямым углом к плоскости этого участка и вращательными движениями формируют аутотрансплантат, размеры которого несколько больше полуцилиндра (за счет кривизны гребня). Второй трансплантат формируют таким же образом, отступя по гребню подвздошной кости сзади на 1 см от места взятия первого трансплантата. После этого из трансплантатов формируют полуцилиндры, отсекая избыточные части и удаляя одну из кортикальных пластинок. Составленные вместе трансплантаты образуют цилиндр, который внедряют в дефект головки бедренной кости. Плотность подгонки трансплантата к костному ложу достигается также за счет точного соответствия диаметра трансплантата диаметру костного ложа в головке бедренной кости. Два полуцилиндрических трансплантата 10 укладывают в костном ложе 6 так, чтобы лишенные кортикальных пластинок полуцилиндры контактировали с дном ложа (см.фиг.6). После этого производят моделирование головки бедра для придания ей правильности округлой формы фрезой соответствующего типоразмера. Головку бедра вправляют в вертлужную впадину, ткани послеоперационной раны послойно ушивают. Накладывают скелетное вытяжение. Лечебную физкультуру начинают после снятия швов, ходьба с опорой на костыли после снятия скелетного вытяжения. В послеоперационном периоде применяют электростимуляцию и массаж мышц бедра и ягодичной области, инъекции хондопротекторов (румалон или артепарон), витамины группы В, сосудорасширяющие препараты. Ходьба с постепенным увеличением нагрузки на операционную ногу рекомендуется в течение одного года после операции. Полную нагрузку конечности разрешают после завершения рентгенологической перестройки пересаженных костных аутотрансплантатов.

Способ апробирован в Республиканском артрологическом центре у пяти больных.

П р и м е р 1. Больной В. 36 лет поступил в Республиканский артрологический центр с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе при ходьбе и ограничение движений. Ходит с двумя костылями, не нагружая правую ногу из-за боли. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава определяется асептический некроз головки бедренной кости в передневерхнем полюсе ее с фрагментацией головки и очагами кистовидных просветлений, суставная щель умеренно сужена. Диагноз: асептический некроз головки правой бедренной кости III стадии. Произведена операция: артротомия правого тазобедренного сустава, некрэктомия головки бедра, аутопластика костным аутотрансплантатом. Доступом по Смит-Петерсону обнажены крыло подвздошной кости и тазобедренный сустав, рассечена утолщенная капсула сустава, головка бедра вывихнута в операционную рану. Обнаружен участок некроза головки бедра на передневерхнем полюсе ее размером 32 х 30 мм с отслоенным хрящом. Ось цилиндрической фрезы с наружным диаметром 32 мм направлена через центр головки к дуге Адамса, высверлен очаг некроза, а затем при помощи прямых и изогнутых долот некротическая ткань удалена до кровоточащей костной ткани. Образовано костное ложе головки бедра цилиндрической формы размером 32 мм, глубина 8 мм. Цилиндрической фрезой с внутренним диаметром 32 мм сформирован костный аутотрансплантат из крыла правой подвздошной кости на всю его толщину. Для этого цилиндрическая фреза установлена на наружную поверхность крыла подвздошной кости под гребнем на расстоянии 15 мм от передневерхней ости. Ось фрезы направлена под прямым углом к плоскости этого участка. Размеры цилиндра 32 мм, высота 10 мм. Одна кортикальная пластика толщиной 1 мм с трансплантата удалена, трансплантат погружен в ложе головки стороной, лишенной кортикальной пластинки так, чтобы она соприкасалась с дном ложа. Головка моделирована грибовидной фрезой и вправлена в вертлужную впадину. Ткани послойно ушиты наглухо. В послеоперационном периоде налажено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра на три недели. После этого начаты разработка движений в суставе, лечебная физкультура, массаж мышц бедра и ягодичной области. На послеоперационной рентгенограмме правого тазобедренного сустава контуры головки бедра и взаимоотношения в тазобедренном суставе правильные. На контрольной рентгенограмме через два года после операции перестройка трансплантата завершена, имеется склероз головки в зоне пересадки трансплантата, контуры ровные. Нагрузка на правую нижнюю конечность начата через один год после операции. На момент осмотра больной ходит полностью нагружая оперированную ногу, пользуется дополнительной опорой на трость.

П р и м е р 2. Больной А. 33 лет поступил в клинику восстановительной хирургии с диагнозом: Асептический некроз головки правой бедренной кости III стадии. Произведена операция по предлагаемому способу. Доступом по Смит-Петерсону обнажены крыло подвздошной кости и тазобедренный сустав. Рассечена утолщенная капсула сустава, головка бедра вывихнута в операционную рану. Обнаружен участок некроза головки бедра на передневерхнем ее полюсе размером 38 х 35 мм с отслоенным хрящом. Подобрана фреза с наружным диаметром 38 мм. Ось фрезы направлена через центр головки к дуге Адамса, высверлен очаг некроза глубиной 15 мм, затем при помощи прямых и изогнутых долот некротическая ткань удалена до кровоточащей костной ткани. Образовано костное ложе головки бедра цилиндрической формы диаметром 38 мм глубиной 16 мм. Цилиндрической фрезой с внутренним диаметром 38 мм сформированы два полуцилиндрических костных аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Цилиндрическая фреза с внутренним 38 мм установлена на наружней поверхности гребня подвздошной кости на расстоянии 15 мм от передневерхней ости. Ось фрезы направлена под прямым углом к плоскости этого участка. Полученный аутотрансплантат имел форму полуцилиндра с размерами 38 х 20 х 20 мм. Этой же фрезой на расстоянии 5 мм от места забора первого трансплантата сформирован второй аутотрансплантат с теми же размерами. Оба трансплантата имели избыточную часть за счет кривизны гребня. Избыточная часть с обоих трансплантатов удалена, удалено также по одной кортикальной пластинке. В результате получилось два аутотрансплантата полуцилиндра, при сложении которых образовался цилиндр размером 38 мм, высотой 20 мм. Сложенные трансплантаты внедрены в головку бедра так, что лишенные кортикальных пластинок части плотно прилегли к дну костного ложа. Потом головка моделирована фрезой и вправлена в вертлужную впадину. Мягкие ткани ушиты наглухо. Наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. По истечении трех недель начаты лечебная физкультура для тазобедренного сустава, массаж мышц бедра. На послеоперационных рентгенограммах взаимоотношения в тазобедренном суставе в норме, контуры головки бедра правильные. На контрольной рентгенограмме через шесть месяцев перестройка трансплантатов продолжается, контуры головки бедра правильные. Объем движений в тазобедренном суставе полный. Больной ходит без опоры на правую ногу, пользуется двумя костылями.

Медико-клиническая эффективность способа состоит в сокращении сроков первичной перестройки аутотрансплантатов и уменьшении травматизации хирургического вмешательства.