способ пластики позвоночного канала после иссечения спинно- мозговой грыжи

Формула изобретения

СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ СПИННО-МОЗГОВОЙ ГРЫЖИ, включающий выкраивание лоскута, перекрывающего по площади дефект, перемещение и фиксацию его, отличающийся тем, что, с целью снижения послеоперационных осложнений за счет предупреждения ликворен, сохранения опорно-двигательной функции позвоночника и улучшения кровоснабжения и иннервации пластического материала, лоскут выкраивают из большой ягодичной мышцы с фасцией и апоневрозом в зоне ее перехода в широкую фасцию бедра у большого вертела бедренной кости и подшивают к краям дефекта и окружающим мышечно-апоневротическим тканям на противоположной стороне.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к детской нейрохирургии и хирургии детского возраста.

Известные способы пластики грыжевого канала при спинномозговых грыжах в подавляющем большинстве отличаются простотой технического выполнения, но не всегда приводят к устойчивому сохранению опорной основы закрытого костного дефекта и не всегда позволяют избежать рецидивов. Практически наиболее часто применяется известный способ пластики, по которому с целью закрытия грыжевого канала выкраивают два фасциально-апоневротических лоскута с последующим их удвоением над грыжевым отверстием (Арендт А.А. Основы нейрохирургии детского возраста. - М., 1968, с. 276; Пастор Э. Основы нейрохирургии. - Будапешт, 1985, с. 222).

Недостатком данного способа является плохая реиннервация образованных фасциально-апоневротических лоскутов, в связи с чем происходит ослабление опорной функции после пластики задней стенки позвоночного канала.

Прототипом является способ пластики позвоночного канала после иссечения спинномозговых грыж у детей, предложенный В.Н.Семеновым и А.М.Шутовой (В.Н. Семенов, А.М.Шутова. Способы пластики при спинномозговых грыжах у детей. - Вестник хирургии, 1987, N 6, с. 86-88). По этому способу после иссечения грыжевого мешка, мобилизации и укладки нервных элементов (корешки, спинной мозг) в дуральный мешок и его ушивания выкраивают два фасциально-апоневротических лоскута справа и слева от остистых отростков параллельно позвоночнику шириной, равной диаметру костного дефекта, на 2-3 см выше и на 0,5 см ниже его. Дистальнее костного дефекта позвоночного канала фасциально-апоневротические лоскуты пересекают полуовальным разрезом, затем их переворачивают, перекрещивают над дефектом в позвоночном канале и подшивают прежде всего к краям дефекта, а затем их концы фиксируют к фасции противоположных сторон.

Недостатками прототипа являются возможность развития проляпса мягких тканей и ликвореи, невозможность закрытия дефекта больших размеров позвоночного канала из-за отсутствия достаточного количества пластического материала (фасциально-апоневротические лоскуты), использование только фасциально-апо- невротической ткани, прилежащей к дефекту позвоночного канала, тем самым нарушая опорно-двигательную функцию позвоночника, нарушение кровоснабжения и иннервации длинных мышц спины пересечением фасциаьно-апоневротической ткани, что отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, невозможность произвести закрытие дефектов позвоночного канала при крестцовой локализации спинномозговой грыжи.

Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений в виде проляпса тканей и ликвореи в месте пластики грыжи, сохранение опорно-двигательной функции позвоночника и прилежащей мышечно-апоневротической ткани вокруг имеющегося костного дефекта задней стенки позвоночного канала, улучшение закрытия костного дефекта, кровоснабжения и иннервации пластического материала.

Цель достигается тем, что при использовании способа, состоящего в отсечении пластического материала, перемещении свободного его конца, наложении его и фиксации над дефектом задней стенки позвоночного канала, в соответствии с изобретением отсекают большую ягодичную мышцу с собственной фасцией и апоневрозом в зоне ее перехода в широкую фасцию бедра у большого вертела бедренной кости, перемещают выделенный ее конец в сторону грыжевых ворот, перекрывая их по площади и подшивают его к краям имеющегося дефекта и окружающим фасциально-апоневротическим тканям на противоположной стороне. Отсекание большой ягодичной мышцы и перемещение ее медиально в сторону дефекта позволяют перекрыть по площади имеющийся дефект большого диаметра, сохранить стабилизирующую мышечную ткань позвоночника, использовать полноценный мышечный лоскут без нарушения его кровоснабжения и иннервации.

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что отсекают большую ягодичную мышцу с собственной фасцией и апоневрозом в зоне ее перехода в широкую фасцию бедра большого вертела бедренной кости, перемещают выделенный ее конец в сторону грыжевых ворот, перекрывая их по площади, и подшивают его к краям имеющегося дефекта и окружающим мышечно-апоневротическим тканям на противоположной стороне. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Такой способ пластики при спинномозговых грыжах у детей в литературе не выявлен, поэтому способ соответствует критерию изобретения "существенные отличия".

На фиг. 1 представлены общий вид и проекция кожного разреза, окаймляющего грыжевое выпячивание с переходом в ягодичную область; на фиг. 2 - схема обнажения культей грыжевого выпячивания, большая ягодичная мышца с фасцией и апоневрозом; на фиг. 3 - выделенная большая ягодичная мышца вместе с фасцией и апоневрозом откинута медиально в сторону грыжевых ворот, перекрывая их по площади, и подшита к окружающим тканям на противоположной стороне; на фиг. 4 представлена линия послеоперационного шва.

На фигурах показаны проекция спинномозговой грыжи 1, линия 2 разреза кожи, скальпель 3, перевязанный и отсеченный грыжевой мешок 4, проекционная линия 5 выделения большой ягодичной мышцы вместе с фасцией и апоневрозом, образованный кожный лоскут 6, откинутый внутрь, большая ягодичная мышца 7 вместе с фасцией и апоневрозом, откинутая медиально большая ягодичная мышца 8 вместе с фасцией и апоневрозом, ложе 9 большой ягодичной мышцы, линия 10 послеопера- ционного шва.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием в положении лежа на животе скальпелем 3 производят ракеткообразный разрез 2 кожи вокруг спинномозговой грыжи 1. Затем общепринятым способом производят перевязку грыжевого выпячивания у основания лигатурой и отсекают (фиг. 2.4). После этого кожный разрез продлевают в ягодичную область (фиг. 1.3). Кожу в ягодичной области отсепаровывают в сторону вместе с подкожножировой клетчаткой (фиг. 2.6). Таким образом, обнажается большая ягодичная мышца с фасцией и апоневрозом (фиг. 2.7). В месте перехода большой ягодичной мышцы в широкую фасцию бедра у большого вертела бедренной кости она пересекается (фиг. 2.5). Большую ягодичную мышцу откидывают медиально в сторону имеющегося костного дефекта в задней стенке позвоночного канала, перекрывая по площади культю грыжевого выпячивания 1 и костный дефект (фиг. 3.8). Большую ягодичную мышцу 8 подшивают двумя рядами швов. Первый ряд швов - внутренний: мышцу подшивают по периметру имеющегося костного дефекта задней стенки позвоночного канала, тем самым прикрывая культю спинномозговой грыжи. Второй слой швов накладывают за наружный край большой ягодичной мышцы и на мягкие ткани, окружающие костный дефект задней стенки позвоночного канала. Таким образом, произведенная техника оперативного вмешательства позволяет перекрыть оставшуюся культю спинномозговой грыжи и перекрыть по площади имеющийся костный дефект в задней стенке позвоночного канала. Кожный лоскут укладывают на место. Послойно швы на мягкие ткани (фиг. 4.10).

Предлагаемый способ разработан в ЛНХИ им.проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении семи больных в период с 1989 по 1991 г. Возраст больных составлял от 8 мес до 5 лет. У всех больных имела место спинномозговая грыжа в пояснично-крестцовом или крестцовом отделах позвоночника. Грыжевой мешок имел широкое основание, кожа была источена, рубцово изменена. Больным проводилось полное рентгенологическое обследование, которое давало полную информацию о размерах грыжевых ворот, уровне и размере грыжевого хода, а также костных изменениях в позвоночнике.

До поступления в ЛНХИ им.проф. А.Л.Поленова всем этим больным в хирургическом лечении в других стационарах и клиниках РСФСР было отказано. Этим больным применение традиционных способов хирургического лечения было невозможно из-за отсутствия пластического материала для закрытия дефекта большого размера в позвоночном канале. В результате лечения с применением предлагаемого способа удалось преодолеть устранение недостатков в традиционных способах хирургического лечения спинномозговых грыж данной локализации.

Результаты испытания показывают, что применение заявляемого способа позволяет осуществить пластику грыжевого хода в пояснично-крестцовом и крестцовом отделах позвоночника. Осложнений в плане аутотрансплантации мышечно-фасциального лоскута не отмечалось. Предложенный способ лечения применялся только для лечения тех больных, относительно которых применение общепринятых способов невозможно.

Для подтверждения полезности способа приведены примеры выписки из историй болезни пациентов.

П р и м е р 1. Больная Р., 4 г. 6 мес, и/б N 131-91, поступила 17 января 1991 г. в отделение нейрохирургии детского возраста ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова с жалобами на опухолевидное образование в крестцовом отделе позвоночника, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи и кала.

Объективно: легкое ограничение активных движений в тазобедренных суставах. Мышечный тонус в нижних конечностях не изменен. Снижение мышечной силы не выявлено ни в одной мышечной группе. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей: коленные - высокие, D = S, ахилловы: слева не вызываются, справа - очень низкие, подошвенные не вызываются. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые D = S. Анестезия зон сегментарной чувствительности S_3,4,5-корешков с обеих сторон, гипестезия зон S_1,2-корешков с обеих сторон. Симптомов натяжения нет. Акт мочеиспускания и дефекация нарушены по типу недержания. Местно в крестцовой области имеется грыжевидное выпячивание размером 7х6х3 см. Кожа пигментирована, местами рубцово измененная. На спондиллограммах от 21 января 1991 г. расширение фронтального размера позвоночного канала с Л₅ и ниже. На произведенных миелограммах с воздухом и "омнипаком" (рентгенограммы N 999-1010 1991 г.) выявлено расширение дурального мешка на уровне Л₄ - S₂-сегментов. Размер грыжевых ворот 2,5-3 см на уровне сегмента S₁ - S₂. Размеры костного дефекта позвоночного канала 5х3 см. Больной выполнена компьютерная томография головного мозга: внутренняя гидроцефалия.

31 января 1991 г. больной выполнена операция: иссечение грыжевого мешка, люмбоперитонеостомия, пластика грыжевого хода правой большой ягодичной мышцей.

Согласно предлагаемому способу под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией произведен разрез по неизменной части кожи. Тупо и остро выделена ножка грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрыт. С применением микрохирургической оптики и инструментария отсепарованы от твердой мозговой оболочки (ТМО) неизменные корешки спинного мозга и погружены в позвоночный канал. Кроме того, имелся конгломерат корешков, интимно спаянных между собой и врастающих в рубцово-измененную ткань. Диаметр его до 1 см. Последний коагулирован, отсечен и погружен также в позвоночный канал. Через боковую стенку ТМО в позвоночный канал на глубину до 5 см заведен люмбальный конец стомы. Последняя фиксирована кисетным швом к НТМО. Произведена перевязка грыжевого выпячивания у его основания. Грыжевое выпячивание отсечено. На ТМО наложен кисетный шов. Затем кожный разрез продлен в правую ягодичную область по задне-боковой поверхности. Кожный лоскут отсепарирован в сторону. Обнажена большая ягодичная мышца. В области ее перехода в широкую фасцию бедра мышца отсечена и откинута медиально в сторону имеющегося костного дефекта в позвоночном канале. Размеры последнего составляли 5х3 см. Культя грыжевого выпячивания и имеющийся костный дефект перекрыты. Мышечный аутотрансплантат фиксирован двумя рядами швов. Послойно швы на мягкие ткани ягодичной и крестцовой области. Через подкожный тоннель на переднюю брюшину стенки выведен перитонеальный конец дренажа. В правой подвздошной области произведен разрез мягких тканей живота. Вскрыта брюшина длиной 0,5 см. В бpюшину заведен конец катетера длиной 10 см. Катетер фиксирован к брюшине. Последняя ушита кисетным швом. Послойные швы на ткани передней брюшной стенки. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 11-е сутки. Заживление первичным натяжением. Встала на ноги на 15-е сутки. Послеоперационный рубец сформирован хорошо. Неврологическая симптоматика соответствует дооперационной. Нарушения в походке не отмечены. Сила мышц не изменена. Активные движения в нижних конечностях в прежнем объеме. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

П р и м е р 2. Больная Ш., 4 лет, поступила в отделение нейрохирургии детского возраста ЛНХИ им. проф. А. Л.Поленова 14 марта 1989 г., и/б N 532-89; 1499-89 г., с жалобами на опухолевидное образование в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Из анамнеза известно, что больная родилась от первой беременности, протекавшей на фоне дрожжевого кольпита. Роды в срок. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Психомоторное развитие с некоторой задержкой. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: черепно-мозговая иннервация без патологии. Движения в нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус несколько повышен в правой ноге. Создается впечатление о снижении силы в левой ноге. Сухожильные и периостальные рефлексы D = S, живые, ахилловы рефлексы снижены D = S. Периодически отмечается нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи.

На обзорных спондилограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявляется незаращение дужек в крестцовом отделе позвоночника (открытый позвоночный канал). На пневмомиелограммах заполняется спинномозговая грыжа на уровне S_3,4,5.

Местно: в пояснично-крестцовой области позвоночника определяется грыжевое выпячивание размерами 6х6х3 см плотной консистенции. Кожа рубцово изменена. Грыжевое выпячивание малоподвижное, не смещаемо.

14 декабря 1989 г. выполнена операция: иссечение грыжевого мешка. Пластика грыжевого хода. Люмбоперитонеостомия слева. Согласно предлагаемому способу произведен ракеткообразный разрез мягких тканей, окаймляющий грыжевое выпячивание. Выделена ножка грыжевого выпячивания. Размеры грыжевых ворот составили 6х4 см. При ревизии грыжевого содержимого выявлена масса корешков спинного мозга, которые единично располагались по всему периметру внутренней поверхности грыжевого выпячивания. Большая часть корешков была интимно спаяна между собой диаметром до 1 см и врастала в рубцово измененную кожу в центре грыжевого выпячивания. Отдельные корешки спинного мозга были отсепарированы от ТМО с использованием микрохирургической оптики и инструментария и погружены в позвоночный канал. Основная масса корешков коагулирована, отсечена и погружена также в позвоночный канал. У основания грыжевого выпячивания произведен прокол ТМО, через который заведен люмбальный конец катетера в спинномозговой канал длиной 5 см. Последний фиксирован к ТМО кисетным швом. Грыжевые ворота у основания перевязаны лигатурой. Грыжевой мешок отсечен. Произведена пластика ТМО внахлест непрерывным швом. Кожный разрез продлен в левую ягодичную область по задне-боковой поверхности. Кожный лоскут с подкожножировой клетчатки откинут в сторону. Обнажена большая ягодичная мышца, последняя пересечена выше места перехода ее в широкую фасцию бедра и откинута в сторону грыжевых ворот. Мышца по площади перекрыла как культю грыжевого выпячивания, так и имеющийся кожный дефект в позвоночном канале. Мышечный лоскут фиксирован двумя рядами швов к окружающим тканям. Послойные швы на рану. В левую подвздошную область выведен перитонеальный конец катетера через подкожный тоннель. В левой подвздошной области произведен разрез мягких тканей передней брюшной стенки. Брюшина вскрыта длиной до 1 см. Перитонеальный конец катетера заведен в брюшную полость. Длина его 5 см. Последний фиксирован к брюшине. Брюшина ушита кисетным швом. Послойно швы на переднюю брюшную стенку. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение гладкое, хотя и имелся незначительный краевой некроз кожи размером 1,5х2 см. Швы сняты на 10-е сутки. Заживление первичным натяжением. Поверхностный некроз заэпителизировался самостоятельно. Неврологический статус в послеоперационном периоде улучшился в виде урежения числа мочеиспускания. Мышечная сила в конечностях прежняя, объем активных движений в ногах в полном объеме. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через один год выявлено очень редкое непроизвольное мочеиспускание. Снижение силы мышц в нижних конечностях и их активный объем движения без ухудшения. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что заявляемый способ по сравнению с прототипом позволяет произвести пластику мышечной тканью костный дефект в позвоночном канале большого размера, сохранить стабилизирующую функцию позвоночника, а также сохранить жизнеспособ- ность ткани и улучшить заживление раны в послеоперационном периоде за счет сохранения в перемещаемой мышечной ткани структур кровоснабжения и иннервации.