способ контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода

Формула изобретения

СПОСОБ КОНТРОЛЯ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТИРОВАННОГО ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА, включающий создание искусственных условий для смещения электрода относительно стенки сердца, отличающийся тем, что с целью повышения точности, в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом вводят временный электрод, 5 - 8 импульсами стабилизируют диафрагмальный нерв с одновременной электростимуляцией сердца, вызывая синхронные с диастолой сокращения левого купола диафрагмы и при сохранении навязываемого ритма и острого порога электростимуляции определяют надежную фиксацию внутрисердечного электрода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам введения и фиксации эндокардиальных электродов в полости сердца, и может быть использовано при лечении различных нарушений ритма и проводимости сердца с помощью электрокардиостимуляции.

После введения имплантируемого эндокардиального электрода в правый желудочек сердца и установления его в необходимом положении (в отношении рентгеноскопических и электрокардиостимуляционных критериев) проверяют надежность механической фиксации его внутрижелудочкового конца. В случае смещения электрода необходим поиск новой его локализации и повторной фиксации, а иногда - замена электрода другим с более надежными фиксационными элементами, требующими более сложной методики введения.

В клинической практике с целью попытки вызова смещения внутрижелудочкового конца эндокардиального электрода применяется проба кашля.

Однако эта проба является недостаточно точной по следующим причинам:

- она выполнима лишь при операциях имплантации электрокардиостимуляционных систем с применением местного обезболивания, т.е. хирург должен поддерживать с больным контакт с тем, чтобы больной мог выполнить пробу кашля. Следовательно, эта проба не осуществима при операциях на больных детского возраста, а также при операциях с использованием общего обезболивания;

- пожилые или преклонного возраста больные, составляющие основной контингент больных, нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции, пробу кашля выполняют поверхностно, а из-за частичной или полной глухоты ее вообще не выполняют (разумеется при операциях с местным обезболиванием);

- сокращения диафрагмы при кашле происходят асинхронно в отношении работы сердца, причем сокращение диафрагмы в периоде систолы (когда мышца сердца максимально напряжена) не может оказать какого-либо влияния на стабильность электрода, он может оказать ощутимое влияние лишь при расслабленной мышце сердца, т.е. в диастоле. Следовательно, при покашливании больного, когда кашель совпадает с систолой, хируpг может сделать ошибочный вывод, считая, что проба кашля не спровоциpовала смещения электрода, причем на основе этого, назначая больному активный режим в раннем послеоперационном периоде, можно этим вызвать смещение электрода и нарушение электрической стимуляции сердца.

Целью изобретения является повышение точности способа контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода.

Поставленная цель достигается тем, что в способе контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода, включающего создание искусственных условий для смещения электрода относительно стенки сердца предусмотрено использование временного электрода, который вводят в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом, 5-8 импульсами стимулируют диафрагмальный нерв с одновременной электростимуляцией сердца, вызывая синхронные с диастолой сокращения левого купола диафрагмы, и при сохранении навязываемого ритма и острого порога электростимуляции определяют надежную фиксацию внутрисердечного электрода.

Предлагаемый способ поясняется схемой, изображающей место расположения эндокардиального электрода и дополнительного электрода и подключение их к наружному электрокардиостимулятору.

Предлагаемый способ контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода осуществляется следующим образом. Через левую яремную вену 1 путем венесекции в верхушку правого желудочка сердца 2 вводят имплантируемый эндокардиальный электрод 3. Через ту же самую вену 1 временно вводят другой электрод 4, который продвигают в левую подключичную вену до места перекрещивания левого диафрагмального нерва 5 с левой подключичной веной 6. Временный электрод 4 обычно вводят на расстоянии 3-5 см от места венесекции. Введение обоих электродов 3 и 4 осуществляют под рентгеноскопическим контролем. Периферические концы электродов 3 и 4 подключают к катодным (отрицательным) полюсам специального синхронного наружного электрокардиостимулятора 7, а индифферентный подкожный электрод 8, касающийся тканей хирургической раны, - к анодному (положительному) полюсу аппарата 7. Электрокардиостимулятор 7 состоит из двух электронных блоков А и Б, вырабатывающих электрические импульсы с наружно регулируемой величиной их амплитуд. Работа этих блоков синхронизирована. После генерирования электрического импульса длительностью 1 мс и амплитудой 5В блоком Б и вызова этим сокращения (систолы) желудочков сердца блок А вырабатывает пачковый импульс общей длительностью 60-80 мс, состоящий из отдельных импульсов длительностью 1 мс, амплитудой 4-5В и частотой 40-60 Гц. При этом блоком А генерируемые импульсы поступают через электрод 4 на левый диафрагмальный нерв 5, анатомически соприкасающийся к задней стенке левой подключичной вены 6. Электрическое раздражение левого диафрагмального нерва 5 сопровождается сокращением левого купола диафрагмы 9. Импульс блоком А вырабатывается с определенной задержкой по отношению к систоле сердца и наносится обычно в период мезодиастолы, т.е. вслед за зубцом Т электрокардиограммы. Поэтому после сердечного сокращения и последующего расслабления мышцы сердца следует сокращение диафрагмы с одновременным резким механическим подтягиванием вниз стенки правого желудочка сердца 2. Это создает условия (стрессовую ситуацию) для спровоцирования смещения, т.е. отскакивания внутрисердечного конца электрода 3 от эндокарда с последующим возможным нарушением навязывания ритма сердца. Если электрическая стимуляция сердца после нанесения 5-8 импульсов на диафрагмальный нерв 5 не нарушается, а также если не изменяется острый порог стимуляции сердца, можно считать, что фиксация внутрисердечного конца электрода 3 является надежной. И наоборот, если происходит смещение электрода 3 и последующее нарушение электрической стимуляции сердца, необходим поиск другой более подходящей локализации эндокардиального электрода или его замены другим с более надежными и сложными фиксационными элементами.

Из-за того, что большинство людей являются правшами (около 85% населения), электроды и вживляемые аппараты чаще всего приходится имплантировать через левосторонние вены тела. Присутствие аппарата в левой подключичной области исключает человеку дискомфорт при работе правой рукой. Поэтому стимуляция левого диафрагмального нерва и вызова этим сокращения левого купола диафрагмы в клиническом отделении является выгодным для оценки надежности фиксации имплантированного внутрижелудочкового электрода.

Пример конкретного выполнения.

Больной А.Ю. поступил в клинику с нарушением ритма сердца (полная атриовентрикулярная блокада) и нуждался в постоянной электрокардиостимуляции. Под местным обезболиванием через просвет левой яремной вены путем венесекции в верхушку правого желудочка сердца ему был введен имплантируемый эндокардиальный электрод под рентген-контролем. Во время операции хирург должен был убедиться в надежности фиксации электрода, так как в противном случае в послеоперационном периоде может произойти смещение электрода нарушение его контакта со стенкой сердца (эндокардом) и последующее нарушение ритмовождения. Для этого искусственно были созданы условия для смещения электрода. Через просвет той же самой левой яремной вены под рентгеноскопическим контролем хирург временно ввел второй тонкий электрод в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом. Временный электрод был введен на расстоянии 4 см от места венесекции. Периферические концы обоих электродов были подключены к катодным (отрицательным) полюсам специального наружного электрокардиостимулятора, генерирующего синхронизированные между собой электрические импульсы, попеременно вызывающие сокращения сердца (систолы) и мезодиастолические сокращения левого купола диафрагмы, подтягивающие стенку правого желудочка сердца. Это создало условия для спровоцирования смещения внутрисердечного конца электрода от стенки сердца с возможным нарушением навязывания ритма сердца. При помощи электрокардиостимулятора было нанесено 6 пачковых импульсов, но электрическая стимуляция сердца не была нарушена, не изменился и острый порог стимуляции сердца. Хирург пришел к выводу, что электрод (внутрисердечный конец электрода) был фиксирован надежно. Временный электрод был удален, а эндокардиальный электрод был подключен к имплантируемому электрокардиостимулятору. Раны были послойно зашиты.

Применение данного способа позволяет производить имплантацию электродов не только под местным, но и под общим обезболиванием.

Предложенный способ приемлем и при имплантации предсердных электродов. Особенно ценным предложенный способ оказывается в экспериментальных условиях (на собаках) при оценке механической стабильности новосоздаваемых эндокардиальных электродов с различными фиксационными элементами. В этом отношении очень важно, что различные электроды испытывают в одинаковых условиях, поэтому можно быстро выявить преимущества или недостатки соответствующих электродов.