способ формирования венозного клапана

Формула изобретения

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕНОЗНОГО КЛАПАНА, включающий инвагинацию поперечно сшитой предварительно рассеченной приточной венозной культи с фиксированием основания клапана на упругом кольце, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности корректировки венозного кровотока за счет свободного выбора необходимого уровня установки клапана, из свободной аутовены формируют клапан-"лепесток" размером, превышающим диаметр оперируемой вены, для чего вену-трансплантат выворачивают интимой наружу и через ее просвет проводят упругую струну, с помощью которой создают овал трансплантата, медиальные поверхности колен которого сшивают между собой скрытым сосудистым швом, затем через поперечный разрез в просвет вены внедряют сформированный клапан и фиксируют его в процессе ушивания венозной раны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для формирования отсутствующих или разрушенных клапанов магистральных вен и артерий.

Известно, что регионарная гемодинамика нижних конечностей у человека в вертикальном положении обеспечивается среди прочего, наличием в магистральных венозных стволах клапанов, которые в сочетании с мышечной помпой голени поддерживают отток крови по направлению к сердцу, преодолевая ортостатическую силу тяжести крови. У больных с врожденным отсутствием венозных клапанов нижних конечностей, приобретенной их недостаточностью при патологическом расширении магистральных вен или же при разрушении клапанного аппарата после перенесенного флеботромбоза возникает хроническая венозная недостаточность, вызывающая инвалидизацию больных.

Существуют различные способы пластики вен, однако все они имеют серьезные недостатки.

Прототипом изобретения является способ формирования клапанов магистральных вен (Авт.св. N 631150). Способ заключается в том, что боковую ветвь магистральной вены пересекают на расстоянии 2-3 диаметров последней, проксимальную культю рассекают по верхней стенке до магистральной вены, складывают поперек вдвое интимой внутрь и прошивают по краям. Образовавшийся венозный карман инвагинируется в просвет магистральной вены в проксимальном направлении вместе с упругим кольцом и просвет клапана зашивают. На этом уровне вокруг вены проводят и фиксируют опорное кольцо из синтетической ткани или фасции бедра.

К недостаткам известного способа следует отнести то обстоятельство, что клапан формируют только на уровне впадения крупной ветви магистральной вены (большой подкожной) и пластика оказывается возможной только при условии удовлетворительных пластических свойств этого участка вены. А конечный участок большой подкожной вены не всегда отвечает требованиям - в него впадает много вторичных ветвей, он бывает облитерирован или его стенки резко утолщены и уплотнены после перенесенного флеботромбоза. Далее протяженный сосудистый шов расположен по краю вновь образованного клапана, в месте его контакта с венозной стенкой, что может вызвать травматизацию интимы при функциональных смещениях клапана.

Целью изобретения является повышение эффективности аутовенозной пластики венозных клапанов путем улучшения механических и функциональных свойств образуемых клапанных структур и имплантации их в любых избираемых участках магистральной вены за счет использования в качестве пластического материала свободного венозного аутотрансплантата и применение новой методики формирования клапана.

Поставленная цель достигается тем, что в способе аутовенозной пластики клапана магистральной вены с использованием эластичного элемента, клапан образуют из свободного аутотрансплантата подкожной вены, вывернутого интимой наружу, путем введения в его просвет эластичного элемента каркаса, сшивания внутренних поверхностей обоих колен трансплантата продольным срединным швом, введения клапана в просвет магистральной вены через поперечный разрез ее стенки и фиксации сосудистым швом.

На фиг.1 дан сегмент подкожной вены с зондом; на фиг.2 - вывернутый сегмент подкожной вены с эластичным элементом в канале; на фиг.3 и 4 - этапы формирования венозного клапана; на фиг.5 - момент фиксации венозного клапана, имплантированного в просвет магистральной вены; на фиг.6 - формирование внешнего опорного кольца.

Способ осуществляют следующим образом. Иссекают и тщательно освобождают от паравазальных тканей сегмент подкожной вены 1 (см. фиг.1) с тонкими стенками длиной 3-4 диаметра магистральной вены. С помощью зонда 2 вену 1 (см. фиг. 2) выворачивают интимой наружу и через ее просвет проводят эластичный элемент 3 (например, синтетическую жилку, металлическую спираль). Концы эластичного элемента 3 складывают вместе (см. фиг.3) в противонаправленном положении и связывают атравматичной нитью таким образом, чтобы образовался овал с длинным диаметром, в 1,5-2 раза превышающим внутренний диаметр магистральной вены. Концами указанной срединной фиксированной нити прошивают и фиксируют к срединному узлу 4 внутренние углы обоих концов 5 венозного трансплантата. Затем один конец той же нити с иглой несколькими стежками по внутренней поверхности одного из колен трансплантата проводят до средины его протяжения напротив срединного узла 4 и здесь фиксируют петлей 6. Далее (см. фиг. 4) обратным ходом по длинному диаметру клапанного овала обвивным швом 7 сшивают обращенные друг к другу поверхности двух колен трансплантата и нить вновь фиксируют к срединному узлу 4. Двумя отдельными атравматичными швами наружные углы двух концов 8 венозного трансплантата привязывают к сдвоенному эластичному элементу 3 с обеих сторон от срединного узла 4. Венозный клапан овальной формы, образованный вывернутым, сложенным и прошитым венозным аутотрансплантатом и эластичным элементом 3 готов к имплантации.

В избранном участке магистральной вены (см. фиг.5) после выделения и пережатия центрального и периферического участков, а также боковых ветвей производят поперечную венотомию 9 на 1/4 окружности вены. После ревизии просвета в проксимальном направлении вводится сформированный клапан и фиксируется прошиванием краев разреза вены и проведением нитей вокруг сдвоенного эластичного элемента 3. Для первых фиксирующих швов используют нити от трех узлов на основании клапана, последующий герметизирующий шов между узлами накладывают одной из этих нитей. Избыточные концы эластичного элемента 3 отсекают вблизи от обоих углов венотомии. Для предупреждения проваливания клапана в ретроградном направлении при резком повышении ретроградного давления на уровне разреза магистральной вены вокруг нее проводят и фиксируют опорное кольцо 10 (см. фиг.6) из тонкой полоски синтетической ткани или фасции бедра. Пластика закончена.

Таким образом изобретение отличается от прототипа следующими признаками:

- используется свободная аутовенозная пластика, что позволяет найти и использовать самый подходящий пластический материал с максимально тонкой стенкой, без ее патологических изменений, без боковых ветвей;

- клапан при этом может быть имплантирован в любом избранном участке магистральной вены, может быть сформировано любое количество клапанов вне зависимости от наличия боковых ветвей магистральной вены;

- клапан формируется не краевым, а срединным швом трансплантата, в результате чего существенно уменьшается травмирующее воздействие его краев на интиму вены - существенно улучшается конфигурация клапана, а следовательно, его адаптация к внутреннему просвету вены - уменьшается длина внутрисосудистого шва, что уменьшает условия для отложения тромба на поверхности клапана.

Использование эластичной синтетической жилки или металлической спирали как упругого каркаса клапана увеличивается выбор его механических характеристик и позволяет рентгенологически контролировать работу клапана.

Клиническое наблюдение.

Больной Синицын Е.Н., 28 лет, поступил в клинику 26.02.87 г. И/б N 906. Жалобы на отечность и утомляемость нижних конечностей, трофическую язву правой голени. Более 10 лет после перенесенного флеботромбоза глубоких вен. Объективно: отечность обоих бедер и голеней. На правой голени - гиперпигментация кожи, в нижней ее трети - трофическая язва 2,5х3 см. Умеренное варикозное расширение подкожных вен обеих голеней.

Реовазография правой голени - снижение пульсового кровотока, затруднение венозного оттока, признаки артериального гипертонуса.

Флебоманометрия правой нижней конечности:

Горизонтальное положение 115 мм вд.ст.

Вертикальное положение 1250 мм вд.ст.

Проба Вальсальвы 1360 мм вд.ст.

Мышечная нагрузка 1270 мм вд. ст.

Антеградная флебография - реканализированная форма посттромбофлебитического синдрома. На ретроградной флебограмме - абсолютная клапанная недостаточность IV ст.

Операция 20.03.87 г. Под интубационным наркозом продольным разрезом по передне-наружной поверхности правого плеча обнажена, тщательно выделена из паравазальной клетчатки и иссечена на протяжении 6 см. Рана зашита. С помощью зонда вена вывернута интимой наружу. В ее просвет введена пластмассовая жилка сечением 0,5 мм. Последняя изогнута в виде кольца-овала диаметрами 2,5 и 1,5 см. Концы жилки в противонаправленном положении связаны монолитной атравматичной нитью. После отсечения излишков трансплантата этой же нитью прошиты и привязаны к срединному узлу внутренние углы обоих концов трансплантата. Далее один конец атравматичной нити проведен несколькими продольными стежками по внутреннему краю одного колена трансплантата до противостоящей срединной точки, фиксирован здесь нахлестом и после этого обратным ходом наложен обвивной шов, сближающий оба колена трансплантата. Двумя отдельными швами наружные углы обоих концов трансплантата фиксированы к сдвоенной жилке с обеих сторон от срединного узла. Сформированный клапан помещен в раствор гепарина.

Вертикальным разрезом в верхней трети правого бедра ниже паховой складки обнажена и выделена общая бедренная вена и ее ветви, наложены турникеты. Отмечен выраженный склероз паравазальной клетчатки, плотность стенок вены. После затягивания турникетов поперечно рассечена на 1/4 окружности стенка общей бедренной вены выше уровня впадения глубокой вены бедра. Просвет вены неровный, с перетяжками, с бугристыми плотными утолщениями. После разделения перемычек в просвет вены в проксимальном направлении введен сформированный клапан и тремя фиксированными на нем нитями наложены швы, захватывающие оба края венозной стенки и основание клапана. Дополнительные герметизирующие швы на стенку вены и основание клапана. Отсечены излишки пластмассовой жилки. Вокруг вены на уровне венотомии проведена полоска синтетической ткани и фиксирована швами, образовав опорное кольцо клапана. Сняты турникеты, проверен гемостаз, швы на рану. Выписан с улучшением. Язва зажила через 1 мес. В июне 1988 г. - второй этап лечения - операция перевязки перфорантных вен правой голени по Линтону. Осмотрен через год после первой операции. Работает крановщиком. Отечность правой голени незначительная, левая голень отечная. Трофической язвы на правой голени нет.

Флебоманометрия правой нижней конечности:

Горизонтальное положение 110 мм вд. ст.

Вертикальное положение 115 мм вд. ст.

Проба Вальсальвы 1250 мм вд. ст.

Мышечная нагрузка 1140 мм вд. ст.

Ретроградная флебография - в бедренной артерии слабый ретроградный кровоток, клапанная недостаточность II степени.

Отмеченное неполное перекрытие просвета вены имплантированным клапаном в вертикальном положении следует связать с деформацией внутренней поверхности реканализованного просвета бедренной вены.

Всего к настоящему времени выполнено 8 операций образования клапана бедренной вены по предлагаемому методу у больных с флеботромбозом в хронической стадии. Сроки наблюдения от 2 мес. до 2,5 лет. Результаты пластики хорошие и удовлетворительные. Не отмечено ни одного случая тромбоза вены на месте пластики.

Настоящее изобретение целесообразно использовать для формирования отсутствующих или разрушенных клапанов магистральных вен и артерий.