способ нефропексии

Формула изобретения

СПОСОБ НЕФРОПЕКСИИ, включающий люмботомию, мобилизацию почки, формирование субкапсулярных тоннелей, выкраивание лоскута на ножке, укладывание его в субкапсулярные тоннели и фиксацию почки путем подшивания лоскута к капсуле, отличающийся тем, что мобилизацию почки осуществляют по нижней половине передней поверхности к нижнему полюсу, формируют тоннель в паранефральной клетчатке по передней поверхности почки от верхнего полюса к мобилизованной поверхности и субкапсулярные тоннели на мобилизованной поверхности почки, а затем выкраивают лоскут из париетальной брюшины с основанием в области диафрагмы на уровне двенадцатого грудного позвонка и проводят его последовательно через сформированные тоннели от верхнего к нижнему полюсу почки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к урологии, и предназначено для оперативного лечения нефроптоза.

Известен способ нефропексии, включающий лимфотомию, мобилизацию нижней части почки и фиксацию ее лоскутом на ножке, выкроенным из почечной фасциально-жировой складки и париетальной брюшины основанием к диафрагме на уровне XII грудного позвонка и дистальным концом на уровне IV поясничного позвонка. Согласно этому способу в дистальной части лоскута создают предельное отверстие, в которое, как в "стремя", помещают нижнюю часть почки и сшивают капсулу с лоскутом нерассасывающимися швами. (Авт. св. СССР N 1250263, кл. А 61 В 17/00, 14.01.85).

Недостатком известного способа является возможность сохранения поперечного перемещения верхнего полюса почки.

Наиболее близким к заявляемому является способ нефропексии, включающий люмботомию, мобилизацию всей поверхности почки, за исключением верхнего полюса, формирование субкапсулярных тоннелей на задней, передней поверхностях и нижнем полюсе почки, выкраивание лоскута на ножке из большой поясничной мышцы и фиксацию почки подшиванием к капсуле лоскута, предварительно уложенного в субкапсулярных тоннелях с задней на переднюю поверхность почки через нижний полюс.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Мышечный лоскут из большой поясничной мышцы при использовании его в качестве удерживающего материала при нефропексии подвергается склерозу и фиброзу с сокращением длины. Это приводит к снижению физиологической подвижности почки. Кроме того, мобилизация всей поверхности почки приводит к обширной травматизации фасциально-жирового аппарата забрюшинного и паранефрального пространства, что создает условия для избыточного рубцевания. Образующиеся в результате вышеуказанных причин грануляции и уменьшение длины лоскута ограничивают подвижность почки, приводят к нарушению крово- и лимфообращения в почке и околопочечном пространстве, ухудшая результаты оперативного пособия.

Следует отметить, что поперечные перемещения верхнего полюса почки в известном способе устраняются за счет описанного выше развившегося рубцевания.

Целью изобретения является создание способа нефропексии, обеспечивающего физиологическую подвижность фиксированной почки и сохранение естественного крово- и лимфообращения в почке и околопочечном пространстве менее травматичным путем.

Цель достигается тем, что в известном способе нефропексии, включающем люмботомию, мобилизацию почки, формирование субкапсулярных тоннелей, выкраивание лоскута на ножке, укладывание его в субкапсулярных тоннелях и фиксацию почки путем подшивания лоскута к капсуле, согласно изобретению мобилизацию почки осуществляют по половине передней поверхности к нижнему полюсу, а лоскут выкраивают из париетальной брюшины с основанием к диафрагме на уровне XII грудного позвонка.

Кроме того, в одном из вариантов лоскут проводят в предварительно сформированном тоннеле в паранефральной клетчатке по передней поверхности почки от верхнего полюса к мобилизованной поверхности.

В заявляемом способе по сравнению с прототипом исключена тотальная мобилизация поверхности почки. Это уменьшает травматизацию фасциально-жирового аппарата забрюшинного пространства, не вызывает избыточного рубцевания с дальнейшим нарушением крово- и лимфообращения в почке и околопочечном пространстве и ограничением подвижности почки.

Репонирование почки лоскутом из париетальной брюшины предлагаемым способом обеспечивает сохранение физиологической подвижности почки, так как респираторная подвижность диафрагмы с покровом из брюшины синхронизирует дыхательные экскурсии брюшинного мешка, сохраняя физиологическую подвижность и выкроенному из брюшины лоскуту с "подвешенной" на нем почкой. Однотипность строения брюшины и капсулы почки, относящихся к плотной оформленной соединительной ткани, обуславливает заживление по пути наименьшего рубцевания, что исключает сокращение длины лоскута и ограничение физиологической подвижности и с нарушением кровоснабжения почки.

При наличии объективных признаков, указывающих на поперечные перемещения верхнего полюса почки, целесообразно проведение лоскута в предварительно сформированном тоннеле в паранефральной клетчатке по передней поверхности почки от верхнего полюса к мобилизованной поверхности, устраняющее поперечные перемещения верхнего полюса надежным и малотравматичным путем.

Способ осуществляется следующим образом.

После люмботомии освобождают от паранефральной клетчатки половину передней поверхности и нижний полюс почки. Затем на мобилизованной поверхности почки формируют субкапсулярные тоннели и тоннель в паранефральной клетчатке по передней поверхности и верхнему полюсу почки, если есть поперечные перемещения верхнего полюса. Из париетальной брюшины выкраивают лоскут длиной до 10 см и шириной 2-3 см, на ножке основанием, обращенным к диафрагме и располагающимся на уровне XII грудного позвонка. Лоскут проводят через тоннель в паранефральной клетчатке от верхнего полюса к мобилизованной поверхности, с фиксацией его за края для предупреждения скручивания, далее укладывают в субкапсулярных тоннелях по передней поверхности и на нижнем полюсе почки. После чего лоскут подшивают к капсуле синтетическими швами. Восстанавливают целостность брюшины и паранефральной клетчатки, послойно ушивают люмботомическую рану.

Репонированная таким образом в анатомическое положение почка сохраняет должную физиологическую подвижность с устранением поперечных перемещений органа. Снижение травматизации паранефральной и забрюшинной клетчатки исключает избыточное рубцевание и нарушения крово- и лимфообращения.

Способ применен в эксперименте с последующим морфологическим исследованием на 10 собаках и апробирован в клинике на 50 пациентах.

П р и м е р. Больная К., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную люмбалгию справа, снижающую трудоспособность, периодическую гипертермию до субфебрильных цифр. Лечилась в хирургическом и соматическом отделениях, но без эффекта. Общее состояние удовлетворительное, при пальпации в положении стоя определяется 1/2 подвижной, болезненной правой почки, которая легко вправляется в подреберье. Анализ мочи: удельный вес - 1011, белок - 0,033%, лейкоциты - 20-30 в поле зрения, свежие эритроциты - 6-10 в поле зрения. Проба Зимницкого: суточный диурез - 1075 мл., дневной диурез преобладает над ночным, колебания удельного веса 1007-1021. Остаточный азот и мочевина крови в пределах нормы. Ренография: справа Т_макс 4,5 мин, Т_1/2 - 42,9 мин, слева Т_макс 2,8 мин, Т_1/2 - 11,1 мин. Форма кривых: справа - деформированная, слева - правильная. На экскреторных урограммах в положении стоя: подвижность левой почки в пределах нормы, подвижность правой почки до 2,5 позвонков, мочеточник искривлен, расширен, умеренная дилатация полостной системы почки. Непрямая реноангиография: снижение объемного кровотока правой почки тяжелой степени, индекс гемоперфузии - 4,5.

Диагноз: осложненный правосторонний нефроптоз 3 ст. Выполнена: правосторонняя люмботомия, нефропексия почки брюшинным лоскутом по предлагаемому способу. После обработки операционного поля, под эндотрахеальным наркозом разрезом длиной 12 см, по правому межреберному промежутку дуг XII и ХI ребер с продолжением на переднюю брюшную стенку вскрыто ретроперитонеальное пространство. Рассечена позадипочечная фасция и мобилизована 1/2 передней поверхности почки. Из правого латерального канала брюшной полости выкроен лоскут длиной до 10 см и шириной до 3 см, с основанием лоскута в области диафрагмы на уровне XII грудного позвонка. Дефект брюшины ушит наглухо. Лоскут проведен в тоннеле, сформированном в паранефральной клетчатке по передней верхней 1/2 почки, с прошиванием краев и клетчатки, и далее уложен в субкапсулярных тоннелях, сформированных в области средней трети почки и в области нижнего полюса. Почка репонирована в анатомическое положение с исправлением искривлений мочеточника. Лоскут фиксирован к капсуле почки синтетическими швами. Восстановлена целостность паранефральной клетчатки. Послойно ушита люмботомическая рана.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная активизирована на 5 сутки. Выписана на 10 сутки. Спустя 8 мес. после операции произведено контрольное обследование: жалоб не предъявляет, почка справа в положении "стоя" не пальпируется. Моча санирована. Ренография: асимметрии кривых транспорта радионуклида нет (правильные кривые). На урограммах в положениях лежа, стоя, на вдохе и выдохе: правая почка в анатомическом положении физиологическая подвижность почки в пределах нормы, дилатации полостной системы нет.

Таким образом, использование в предложенном способе нефропексии однотипных тканей - брюшина и фиброзная капсула почки, позволяет репонировать орган в анатомическое положение с сохранением его естественной подвижности, а в комплексе с максимальным сохранением фасциально-жирового аппарата исключить образование грубых и обеспечить физиологическое крово- и лимфообращения в почке и околопочечном пространстве.