способ лечения врожденного вывиха бедра

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА, включающий удлинение внутренней, наружной запирательных и грушевидной мышц с коррекцией проксимального отдела бедренной кости, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности за счет исключения сухожильно-мышечного шва, ушивания паратенона и повышения эффективности, удлинение мышц осуществляют поперечным надсечением сухожилия до середины его толщины с обеих сторон, дополнительно удлинняют квадратную мышцу с расположением нижней насечки на уровне остеотомии бедренной кости, а коррекцию ее проксимального отдела производят одновременно постепенно с тракцией мышц.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

В процессе лечения врожденного вывиха бедра возникает необходимость в коррекции проксимального отдела бедра. При устранении патологической антеторсии (АТ), особенно при ее больших величинах (более 40^о), происходит переудлинение наружных ротаторов бедра. Это ведет к возникновению в послеиммобилизационном периоде наружноротационных контрактур в тазобедренном суставе.

Основное изобретение направлено на устранение подобного осложнения и заключается в субпаратенонеальном одномоментном удлинении внутренней, наружной запирательной и грушевидной мышц. Однако наложение сухожильно-мышечного шва и шва паратенона в некоторых случаях приводит к нарушению функции сухожилий и мышц, уменьшению их скольжения по сухожильному влагалищу. Способ не учитывает необходимость дозированного удлинения и одной из важнейших мышц ротаторов бедра - квадратной. Постепенная коррекция проксимального отдела бедра при открытом вправлении вывиха бедра на аппарате Илизарова доказала свою эффективность. Дозированность и постепенность устранения патологической АТ и вальгусной деформации исключает ошибки и облегчает уход за больным. Отпадает необходимость в проведении операции по удалению фиксирующей пластины, поскольку проксимальный отдел бедра корригируется пучком спиц.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности операции, рубцового перерождения мышц и сокращение времени оперативного вмешательства.

Поставленная цель достигается тем, что сухожилия грушевидной, наружной запирательной, квадратной, а так же общее сухожилие внутренней запирательной и близнецовых мышц надсекают с противоположных сторон до середины их толщины у места прикрепления к бедренной кости и на расстоянии не меньшем степени необходимого удлинения этих мышц, в послеоперационном периоде производят постепенную тракцию мышц с одновременной коррекцией проксимального отдела бедра, причем разрезы паратенона не ушивают.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в сохранении целостности части сосудов питающих мышцу и сухожилие. Надсечение лишь половины сухожилия значительно облегчает формирование дистракционного регенерата между фрагментами сухожилия. Не происходит переудлинения ни мышцы, ни ее сухожилия, а также исключается ошибка в процессе коррекции. Важнейшим фактором является постепенное удлинение и одной из основных мышц ротаторов бедра - квадратной (второй по силе наружный ротатор). Возможность ее коррекции возникает в связи с применением межвертельной остеотомии для коррекции патологической АТ, причем надсечение сухожилия квадратной мышцы проводится от нижнего края до середины места его прикрепления к бедренной кости. Важным фактором является отсутствие швов на сухожилиях, мышце, паратеноне, т.к. снижается риск возникновения их рубцового перерождения, что, как правило приводит к ухудшению их скольжения по сухожильному влагалищу, а значит и нарушению функции наружных ротаторов. Время операции значительно сокращается вследствие отсутствия необходимости в наложении упомянутых выше швов сухожилий, мышц, паратенона, что снижает и трвматичность операции. Время наложения аппарата Илизарова полностью компенсируется исключением накостного остеосинтеза бедренной кости металлической пластинкой, последующим гипсованием. Уменьшается и размер кожного разреза, устраняется необходимость удаления накостной пластинки. Все это снижает травматичность операции и сокращает срок лечения больного.

На фиг. 1 представлена схема тазобедренного сустава в боковой проекции до начала коррекции проксимального отдела бедра и мышц наружных ротаторов (обозначены разрезы паратенона); на фиг.2 - то же, после окончания коррекции (паратенон не обозначен); на фиг.3 - схема наложения аппарата Илизарова на тазобедренный сустав.

На чертежах представлены: линия дистального надсечения сухожилия одного из наружных ротаторов 1, линия его поксимального надсечения 2, проксимальный отдел бедренной кости 3 с введенными в него спицами 4, разрез паратенона 5, квадратной мышцы 6, наружная запирательная мышца 7, общее сухожилие близнецовых и внутренней запирательной мышц 8, грушевидная мышца 9, проксимальные отделы сухожилий мышц наружных ротаторов бедра 10, сформированные регенераты сухожилий 11. Аппарат Илизарова содержит следующие элементы: кольцевая опора на бедре 12, бедренная дуга 13 с корригирующей системой, состоящей: из кронштейна 14, резьбового стержня 15, накидного фиксатора 16, резьбовой стойкой 17 связанной через шарнир с радиусным сегментом 18; резьбовые стержни 19 и тазовую дугу 20.

Способ осуществляется следующим образом.

На тазобедренный сустав накладывают аппарат по следующей схеме: тазовую дугу 20 фиксируют на трех-четырех спицах с упорами, проведенных через крыло подвздошной кости. Через дистальный отдел бедра проводят две перекрещивающиеся спицы, на которых монтируют кольцевую опору 12. Кольцевая опора 12 соединяется резьбовыми стержнями с бедренной дугой 13 аппарата Илизарова, смонтированной на спице с оливой, проведенной через среднюю треть бедра. На дуге 13 монтируют корригирующую систему, состоящую из кронштейна 14, который соединен резьбовым стержнем 15 с подвижным накидным фиксатором 16 и резьбовой стойкой 17. На последней через шарнир фиксирован радиусный сегмент 18.

Из передне-наружного доступа обнажают вертельную область 3 бедренной кости. Рассекают продольно паратенон 5 каждого из четырех сухожилий коротких наружных ротаторов у места прикрепления к бедренной кости. Надсекают нижний край 2 сухожилий грушевидной 9, внутренней 8 и наружной 7 запирательной и квадратной 6 мышц, у места прикрепления к бедренной кости до середины их толщины. На расстоянии не меньшем степени необходимого удлинения сухожилий наружных ротаторов бедра, которую определяют до операции, надсекают 1 сухожилия этих мышц сверху вниз до середины их толщины.

Проводят межвертельную кортикотомию бедренной кости, причем линия сечения проходит по уровню середины толщины сухожилия квадратной мышцы 6. Таким образом сохраняется место прикрепления его ненадсеченного отдела к проксимальному отделу 3 бедренной кости. Рану послойно ушивают, а в проксимальный отдел бедра вводят 3-4 спицы 4 со стороны большого вертела вдоль шейки бедра до зоны роста. Дистальные концы спиц 4 фиксируют к радиусному сегменту 18 корригирующей системы аппарата Илизарова. Тазовую дугу 20 и кольцевую опору на бедре 12 соединяют тремя резьбовыми стержнями 19.

В послеоперационный период больному на 3-й день разрешают ходить с костылями, а на третьей неделе больной полностью нагружает конечность. Коррекцию угла АТ проводят с пятого дня. Резьбовую стойку 17 и фиксатор 16 смещают кпереди по радиусу дуги 13 путем тракции стержнем 15 относительно кронштейна 14. Скорость тракции 1 мм в сутки (0,25 х 4 раза). При этом происходит вращение проксимального отдела бедра, фиксированного пучком спиц 4 в радиусном секторе 18 относительно оси бедра и аппарата Илизарова в целом. Проксимальные фрагменты 10 сухожилий наружных ротаторов, следуя за проксимальным отделом бедра, постепенно отдаляются от дистальных и между ними формируется сухожильный регенерат. Причем сохраненная естественная связь фрагментов сухожилий за счет продольного их соединения по средней линии сухожилий, позволяет лишь смещаться тканям с формированием регенерата. Поскольку общая форма сухожилия не нарушается, то и регенерат формируется правильной формы. По завершении коррекции угла АТ, если это необходимо, проводят коррекцию ЩДУ, однако коррекцию АТ и ЩДУ можно проводить и одновременно, для сокращения времени коррекции. Коррекцию ЩДУ проводят смещением радиусного сегмента 18 и спиц 4 вверх резьбовой стойкой 17 относительно резьбового стержня 15, на конце которого он укреплен. При этом происходит формирование клиновидного регенерата в межвертельной области с углом открытым кнаружи. После завершения коррекции положения проксимального отдела бедра аппарат стабилизируют на три недели. Таким образом, полный срок лечения в аппарате занимает не более 1,5 мес. Контроль коррекции проксимального отдела бедра проводится по элементам аппарата Илизарова и рентгенологически. После снятия аппарата больному назначают курс реабилитационной терапии.

П р и м е р. Больная А., 5 лет., поступила в КФ ВКНЦ"ВТО" по поводу подвывиха головки бедра. Рентгенологически определяется угол АТ = 45^о, а ЩДУ = 138^о. Головка бедра децентрирована во впадине. Произведена операция: наложение аппарата Илизарова на левый тазобедренный сустав, субпаратенонеальное надсечение сухожилий мышц коротких наружных ротаторов по указанному способу. Проведена межвертельная кортикотомия бедренной кости. В послеоперационном периоде проведена постепенная коррекция АТ до 20^о, а ЩДУ до 120^о. Аппарат демонтирован через 1,5 мес. Нагрузка на ногу разрешена через 6 мес. Осмотрена через год. Функция в суставе в полном объеме. Рентгенологически головка бедра центрирована в вертлужной впадине. Параметры проксимального отдела бедра не отличаются от нормы. Отсутствует наружно-ротационная контрактура.

К моменту подачи заявки способ апробирован у 18 больных с врожденным маргинальным вывихом и подвывихом бедра. Во всех случаях после операции получен положительный результат. В сравнении с основным способом (оперировано 24 больных) ни в одном случае не наблюдалось ошибки в коррекции параметров проксимального отдела бедра, не наступила наружно-ротационная контрактура в виду нарушения функции мышц наружных ротаторов бедра. Не требовалось проведения дополнительных вмешательств, а время операции сократилось на 20 - 30 мин.