способ лечения разлитого гнойного перитонита

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА, включающий установку дренажей в верхнем и нижнем этажах брюшной полости, выведение через контрапертуру их дистальных отделов наружу, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения за счет полноценного оттока из брюшной полости, дренажи, установленные в брыжеечных синусах, выводят наружу через заднюю брюшную стенку в области треугольников Пти.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении перитонитов.

Известен способ лечения гнойного перитонита, заключающийся в дренировании верхнего и нижнего этажей брюшной полости, выведенными через контрпертуры в передней брюшной стенке.

Недостатком данного способа является вертикальное расположение относительно оси тела лежащего больного дренажа, установленного в брыжеечных синусах. При таком дренировании гной и диализат, скапливающиеся в брюшной полости, должны подниматься по вертикально расположенному дренажу. С учетом того, что удаление гноя и диализата по вертикально расположенному дренажу происходит самотеком без какого-либо внешнего вмешательства, то этот процесс малоэффективен, так как из брыжеечных синусов гной и экссудат отводятся не полностью. Недостатком известного способа является и то, что дренажная трубка, располагаясь между петлями тонкой и толстой кишок, может способствовать возникновению пролежней в стенке кишки, образованию спаек, а выведение трубки через операционную рану инфицирует ее, что способствует развитию осложнений в ране.

Цель - повышение эффективности лечения за счет полноценного оттока из брюшной полости.

Указанная цель достигается тем, что одновременно с дренированием верхнего и нижнего этажей брюшной полости через отдельные контрапертуры в передней брюшной полости устанавливают дренажи через поясничные треугольники Пти путем поперечного разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций над гребнем подвздошной кости в месте пересечения, ее с задней аксиллярной линией, с дальнейшим раздвижением внутренней косой мышцы живота по ходу ее волокон и установкой концов дренажей на париетальной брюшине задней стенки брюшной полости в брыжеечных синусах под корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки.

На фиг. 1 - разрез в проекции поясничного треугольника Пти; на фиг.2 - дренаж в правом брыжеечном синусе; на фиг.3 - дренаж в левом брыжеечном синусе.

Под эндотрахеальным наркозом проводят лапаротомию, устраняют источник перитонита. Брюшную полость промывают антисептиком. Накладывают отдельные контрапертуры в передней брюшной стенке, через которые проводят дренажи в поддиафрагмальные области и полость малого таза. Затем поворачивают больного на левый бок. В месте пересечения задней аксиллярной линии 1 и гребня подвздошной кости 2 делают поперечный разрез 3 кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций. Выявляют межмышечный треугольник Пти 4. После этого отводят восходящую часть ободочной кишки латерально, а петли тонкой кишки медиально, освобождая правый брыжеечный синус. Корнцангом перфорируют косую мышцу живота, забрюшинную клетчатку и брюшину через поясничный треугольник Пти снаружи во внутрь и сзади наперед. При этом конец корнцанга, проходящий через ткани боковой стенки живота, контролируется рукой хирурга. Раскрывая корнцанг, расширяют канал контрапертуры путем раздвижения мышцы по ходу волокон. Корнцангом захватывают дренаж и проводят через контрапертуру, фиксируя затем дренаж к коже лигатурой. В брюшной полости дренаж размещают на париетальной брюшине по корню восходящей части ободочной кишки до корня брыжейки печеночного ее изгиба. После этого больного поворачивают на правый бок и аналогично дренируют левый брыжеечный синус. Лапаротомную рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде проводят через дренажи фракционный или проточный лаваж брюшной полости. Дренажи удаляют на 5-7 дни.

П р и м е р. Больной Д., 28 лет, поступил 29.04.86 г с жалобами на боли в животе, отрыжку, рвоту, задержку газов, повышение температуры тела до 38^о. Заболел постепенно 4 дня тому, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Затем боль переместилась в правую нижнюю половину живота. Состояние свое расценил как пищевое отравление. 2 дня находился в пути (возвращался с вахты, работает на буровой). На 3-й день заболевания обратился в ЦПБ, откуда был переведен в областную больницу. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые, пульс 100 в мин, ритмичен. АД 110-70 мм рт.ст. Температура 39,4^оС. Тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхание не участвует, при пальпации болезненный больше в нижних отделах. Здесь же отмечается напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечная перистальтика вялая. Индагация: сфинктер прямой кишки в тонусе, передняя стенка ампулы резко болезненная. Выставлен диагноз: "Острый деструктивный аппендицит? Гнойный перитонит".

После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больному произведена операция - лапаротомия, аппендэктомия, санитование и дренирование брюшной полости. На операции в брюшной полости около 1 л зловонного гнойного содержимого. Петли кишечника гиперемированы, умеренно раздуты, покрыты фибринозным налетом. После удаления экссудата обнаружен медиально расположенный гангренозно воспаленный червеобразный отросток с перфорацией в области верхушки. В правой подвздошной ямке обнаружено 2 каловых камня диаметром 0,3-0,5 см. Произведена типичная аппендэктомия. Культя аппендикса перевязана кетгутом, погружен в стенку слепой кишки кисетным и зетообразным швами. Интраоперационный лаваж брюшной полости раствором фуралицина 1:5000 с добавлением пенициллина 2-3 млн.ед/л. Брюшная полость дренирована через контрапертуры в подреберных и подвздошных областях перчаточно-трубчатыми дренажами и ирригаторами для подведения антибиотиков. Через дополнительные разрезы в области поясничных треугольников Пти, мезентериальные синусы дренированы двухпросветными трубками (2 штуки). Послойное ушивание операционной раны до подкожной клетчатки. Наводящие швы на кожу с дренированием подкожной клетчатки турундами, смоченными 5%-ным раствором натрия хлорида. Диагноз после операции: "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит, токсическая фаза". Послеоперационный период протекал тяжело. Наряду с комплексным лечением проводилось фракционное ведение антибиотиков в брюшную полость. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-9 сут. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сут.

Результат бактериологического исследования экссудата из брюшной полости - высеяна кишечная палочка.

Анализ крови от 29.04.86 г. - эр. 4,71 10¹²/л, гем. 120 г/л, ц.п. 0,77, лейк. 15,410⁹/л. Э.З, п.23, С.56%, лимф. 10, мон.8, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 42 мм/ч.

Анализ крови от 25.05.86 г. - эр. 3,1 10¹²/л, гем. 102 г/л, ц.п. 0,98, лейк. 7,210⁹, Э.1, П.5, С.61, Лимф. 26, мон.7%, СОЭ 22 мм/ч.

Общий белок крови от 29.04.86 г. - 74.25 г/л, А 44, Г.56%, К. 0,78.

Общий белок крови от 20.05.86 г. - 52,3 г/л, А.41, Г.59%, К. 0,69.

Постепенно состояние больного улучшилось и 27.05.87 г он выписан домой.

Таким образом, больной находился на лечении в областной больнице 28 дней. Средний срок лечения больных исследуемой группы составил 301,7 дн.

Из вышеизложенного следует, что применение предложенного способа позволяет сократить средний срок лечения больного в стационаре на 5 1,6 дн.

С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений у 16 больных применялось дренирование через поясничный треугольник Пти. Больные перенесли следующие операции: реконструктивная резекция желудка - 4, удаление гигантской кисты забрюшинного пространства - 1, внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы - 3, радикальные операции по поводу рака толстой кишки - 2, реконструктивная операция по поводу незавершенного поворота кишечника - 1.

В двух случаях (радикальная операция по поводу рака левой половины толстой кишки и реконструктивная операция по поводу незавершенного поворота кишечника) на 7-9 сут у больных послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью толстокишечного анастомоза. В течение 4-5 дней через контрапертуру в области поясничного треугольника Пти из брюшной полости выделялось толстокишечное содержимое (кал). В последующем контрапертуры зажили вторичным натяжением. Больные осмотрены через 7 и 13 месяцев. Патологических изменений и грыж в области бывших контрапертур, расположенных в проекции поясничных треугольников Пти, не обнаружено.

Таким образом, проведя клиническое испытание предложенного способа лечения разлитого гнойного перитонита, установили, что надежность и эффективность его обеспечивается созданием адекватного оттока экссудата сверху вниз путем выведения дистальных концов мезентериальных дренажей посредством дополнительных разрезов через поясничные треугольники Пти. Способ может быть рекомендован для клинического применения.