способ лечения больных эндотоксикозом

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОТОКСИКОЗОМ путем определения токсичности крови с помощью биологической пробы с последующим проведением лаважа, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения, у больного определяют степень тяжести эндотоксикоза путем забора крови из центральной левой безымянной и периферической вен руки и по разнице показателей токсичности крови диагностируют при величине 5,0 мин и более среднюю тяжесть эндотоксикоза и проводят закрытый лаваж лимфатической системы, при величине 3,0 - 4,9 мин диагностируют тяжелую степень эндотоксикоза и проводят лечение лимфатической системы в сочетании с гемосорбцией, а при величине 0,5 - 2,9 мин диагностируют крайнюю степень тяжести эндотоксикоза и проводят лаваж лимфатической системы в сочетании с лимфосорбцией.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано у больных с острой патологией органов брюшной полости, сопровождающей нарушением гомеостаза.

Известны различные способы лечения больных эндотоксикозом, возникающие при острой патологии органов брюшной полости. Наиболее известной является антибиотикотерапия. ЕЕ недостатками явля- ются: отсутствие объективных экспресс критериев выбора дозировки и учета степени вирулентности популяции микроорганизмов, при использовании массивных доз антибиотиков возрастает токсически лекарст- венный эффект влияния на барьерные органы, с параллельным развитием иммунодепрессивных состояний. При явлениях перитонита широко применяется дренирование брюшной полости для ее санации и местного применения антибактериальных препаратов. К недостаткам указанного метода, в первую очередь, относится неуправляемость процессом и отсутствие постоянного контроля за действием местно используемых антибактериальных препаратов. В последние годы в комплексе лечебных мероприятий все чаще используют метод гемосорбции для экстрокорпорального отвода токсических метаболитов. Недостатками метода являются с одной стороны разрушение большого количества форменных элементов и кратковременность достигаемого эффекта. С появлением методом лимфосорбции появилась возможность удаления эндотоксинов в более полном объеме. Однако этот метод не учитывает динамику изменения токсичности жидких сред организма и нет четких объективных лабораторных критериев к его применению.

В качестве прототипа принят способ лечения больных эндотоксикозом путем проведения перфузии (лаважа) лимфатической системы. В этом способе для определения токсических свойств лимфы применяется лимфоцитарный индекс интоксикации (ЛФИИ), тест констатирующего характера, не являющийся основополагающим в выборе объемов лечебного экстрокорпорального воздействия. Кроме того, автор использует переферическое русло лимфатической системы для возврата центральной лимфы, что может ухудшить как переферическое лимфообращение, так и лимфоциркуляцию лимфатических узлов. При этом следует отметить, что наблюдаются значительные диспропорции между оттекающей центральной лимфой, количеством последней, в возможной эндолимфатической реинфузии, что в свою очередь приведен к развитию гипопротеинемии, лимфоцитопении, изменениям водно-электролитного баланса. Подобное воздействие проблематично к выполнению у больных полиорганной недостаточностью, находящихся в кране тяжелой степени заболевания, так как может привести к декомпенсации. Независимо от полученных показателей ЛФИИ больным выполняется однотипный объем лечебного вмешательства.

Целью изобретения является повышение эффективности и уменьшение сроков лечения.

Эта цель достигается тем, что в способе лечения больных эндотоксикозом путем определения токсичности крови с помощью биологического теста и последующего проведения лаважа, отличительной особенностью является то, что берут пробы крови из центральной левой безымянной вены и периферической вены на руке и определяет разницу показателей токсичности периферической и центральной венозной крови, и при ее величине 5,0 мин и более диагностируют состояние средней тяжести и проводят закрытый лаваж лимфатической системы, при величине от 3,0-4,9 мин диагностируют тяжелое состояние и проводят лаваж ЛС с гемосорбцией, а при величине 0,5-2,9 мин диагностируют состояние крайней степени тяжести и проводят лаваж ЛС с лимфосорбцией.

Установлено, что при эндотоксикозе наблюдается разница в токсичности центральной крови, забранной из левой подключичной вены и переферической кровью. Левый венозный угол шеи является местом наиболее выраженной концентрации токсических продуктов за счет токсинов водорастворимых (всасывающихся непосредственно в кровеносную систему) и жирорастворимых токсинов (преимущественно всасывающихся лимфатическим звеном циркуляции). Поскольку грудной лимфатический проток, впадающий в левый венозный угол, является коллектором, собирающим лимфу от нижней конечностей, органов таза и брюшной полости, левой половины грудной полости по нему и осуществляется основной сброс продуктов нарушенного метаболизма в венозную систему. В таком случае левый венозный угол - анатомическое место наиболее выраженной концентрации токсических метаболитов. Забор крови из левого венозного угла технически прост в практическом плане апробирован с целью катетеризации левой подключичной вены для инфузии лекарственных растворов. В результате интрокорпоральной очистки крови (легкие, почки, печень и др.) венозная кровь характеризуется определенной степенью токсичности, которая резко увеличивается после уровня впадения грудного лимфатического протока (ГЛП) в левый венозный угол шеи. В процессе многочисленных экспериментальных и клинических исследований выявлены критерии зависимости токсичности центральной и периферической кровью от уровня токсимии и состоянии резервных возможностей и детоксикационных характеристик вышеназванных органов. Эти критерии сопостав- лены с клинической картиной, лабораторными данными и при этом выявлено, что разница в 5,0 мин и более между этими показателями соответствуют cредней тяжести эндотоксикоза, разница от 3,0 мин до 4,9 0,65 соответствует тяжелой степени эндотоксикоза, разница от 0,5 до 2,9 0,03 соответствует крайне тяжелой степени эндотокси- коза. В зависимости от того какой степени тяжести эндотоксикоз установлен выбирается объем лечения с применением лаважа ЛС у конкретного больного, что отражено в формуле изобретения. При средней тяжести эндотоксикоза применяется закрытый лаваж лимфатической системы, рассчитанный на достаточный уровень защитных сил организма, подразумевающий возможность нормализации гомеостаза путем интрокорпоральной детоксикации. Тяжелый и крайне тяжелый эндотоксикоз обусловлен недостаточностью очистительных возможностей организма и благоприятный исход без применения экстрокорпоральных методик очистки крови лимфы проблематичен. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным является проведение открытого лаважа лимфатической системы с последующей экстрокорпоральной очистки лимфы. Однако операция дренирования ГЛП технически сложна, требует подготовленного персонала, специального инструментария, проводится в условиях операционной и в части случаев невыполнима из-за анатомического строения (рассыпной тип) шейного отдела ГЛП. Гемосорбция технически проще выполнима, лишена вышеуказанных недостатков, однако степень ее эффективности уступает лимфосорбции, так как часть токсических прутков уклоняется в общее звено гемоциркуляции. Поэтому лаваж ЛС и гемосорбция могут быть применены при тяжелой степени эндотоксикоза.

В известной патентной и научной медицинской литературе не найдено технических решений со сходными признаками. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию: существенные отличия.

Способ осуществляется следующим образом.

1. У больной острой хирургической патологией органов брюшной полости с явлениями полиорганной недостаточности производится забор переферической и центральной венозной крови.

2. Периферическая венозная кровь берется из левой кубитальной вены, путем пункции последней, в объеме 5,0 мл в пробирку.

3. Центральная венозная кровь берется из левого венозного угла, путем пункции левой подключичной вены с проведением катетера в левую плечеголовную вену. При условии пункции левой подключичной вены, средней ее трети, из подключичного доступа катетер проводится на длину 12-14 см, что соответствует уровню нижней трети плечеголовного ствола, то есть ниже уровня впадения основных лимфатических коллекторов бассейна ГЛП. Кровь в количестве 5,0 мл собирается в пробирку.

4. Полученные объемы центральной и периферической крови центрифугируют со скоростью 5 тыс. оборотов в мин в течение 10 мин, для получения плазмы крови.

5. Для определения токсичности крови используют парамецийный тест (В. С. Генес в соавт., 1958. В модификации Г. А. Пафомома с соавт., 1980 г). Продолжительность жизни парамеций каудатум определяется по потери ими подвижности, степень токсичности оценивалась по средней продолжительности жизни простейших в данной токсичной среде. Для этого объема культуры простейших смешивается с равным объемом испытуемой биологической жидкости (плазмы крови). Подвижность оценивается с помощью бинокулярной лупы (объектив 8, окуляр 7). Достоверность обеспечивается постоянным количеством простейших в нанесенной на предметное стекло капле (8-10 особей). Продолжительность жизни парамеций регистрируется сразу после помещения простейших в исследуемую жидкость. Отмечается количество инфузорий погибших в течение каждой минуты до гибели последней парамеции. Полученный результат суммируют и делят количество особей, находящихся в нанесенной капле.

6. На основании вышеописанной методики определяют токсичность центральной и переферической крови. Поскольку токсичность периферической крови меньше, чем центральной, время жизни парамеций периферической крови больше, чем центральной, разница токсичности (РТ) определяют путем вычитания из величины времени жизни парамеций периферической крови величину времени жизни парамеций в центральной крови.

7. При величине РТ - 5 мин и более устанавливается эндотоксикоз средней тяжести, что объективно соответствует следующим клиническим критериям: Пс 80-100 уд. в 1 мин, АД не ниже 110 мм рт. ст., СД до 20 в мин, ЦВД 90-120 мм вод. ст., проводится закрытый лаваж лимфатической системы (ЗЛЛС) путем прямой перфузии через лимфатическое русло физиологического раствора.

8. В 1-й межпальцевый промежуток на стопе вводится 3,0 мл 0,5% раствора новокаина, затем 2,0 мл 0,4% раствора индигокармина.

9. Производится анестезия кожи и подкожной клетчатки выше сустава Лисфранка на 2 см. В этом месте производят поперечный кожный разрез.

10. В подкожной жировой клетчатке визуально определяют типированный и синий цвет лимфатический сосуд, который пинцетами мобилизируют от соединительно-тканных волокон.

11. Лимфатический сосуд берут на шелковые лигатуры.

12. Лимфатический сосуд рассекают в поперечном направлении на половину диаметра.

13. В полученное отверстие в лимфатическом сосуде вставляют и вводят моделированный полихлорвиниловый катетер.

14. Полихлорвиниловый перидуральный катетер диаметром 3 мм вытягивают на открытом огне, формируют лимфатический катетер диаметром 0,5-1 мм.

15. Катетер фиксируют в лимфатическом сосуде ранее заведенными под него шелковыми лигатурами.

16. Накладывают швы на кожную рану.

17. К катетеру подключают систему с перфузионным изотоническим физиологическим раствором в количестве 200,0-300,0 мл со скоростью 10-12 кап. в мин.

18. При величине РТ 3-4,9 мин устанавливают эндотоксикоз тяжелой степени, что объективно соответствует следующим клиническим критериям: Пс 100-120 уд. в 1 мин, АД - 110-90 мм рт. ст., ЧД 20-24 в 1 мин, ЦВД 90-50 мм вод. ст., проводят лаваж ЛС по вышеописанной методике в сочетании с гемосорбцией.

19. Кровь для гемосорбции берут из катетера левой подключичной вены, установленного ранее для забора крови на токсичность. Кровь пропускают через угольные сорбенты СКH - 6 в количестве 1-2 л и реинфузируют в локтевую вену путем ее пункции.

20. При величине РТв 0,5-2,9 устанавливают эндотоксикоз крайней степени тяжести, что объективно соответствует следующим клиническим критериям: Пс свыше 120 уд. в 1 мин, АД ниже 90 мм рт. ст., ЧД свыше 24 в 1 мин, ЦВД меньше 50 мм вод. ст., проводят лаваж ЛС по вышеописанной методике в сочетании с лимфосорбцией.

21. Лимфосорбция осуществляется центральной лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока (ГЛП).

22. Под местной анестезией 0,5% - 20,0 мл новокаина над левой ключицей, от яремной вырезки до наружного края кивательной мышцы, рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму, поверхностную фасцию кивательной мышцы.

23. Раздвигают ножки кивательной мышцы тупым путем.

24. Рассекают третий листок шейной фасции (по Шевкуненко).

25. Мобилизируют внутреннюю яремную вену, берут ее на турникет, из мягкой полоски резины, и отодвигают ее кнаружи.

26. В предлестнечном промежутке, в жировой клетчатке находят ГЛП, мобилизируют его от жировой клетчатки и соединительных волокон и подводят лигатуру из шелковой нити N 4.

27. ГЛП надрезают вдоль, в восходящей части.

28. Через образованное отверстие в ГЛП устанавливают полихлорвиниловый дренаж диаметром 1,4 мм, на длину до 4 см.

29. Дренаж, установленный в ГЛП, герметично в нем фиксируют лигатурой путем завязывания ранее подведенной под ГЛП шелковой нити.

30. Рану послойно ушивают до дренажа.

31. Из дренажа ГЛП собирают токсическую лимфу и проводят ее сорбцию через активированные угли СКН - 6 (все количество лимфа) и реинфузируют ее в кубитальную вену путем ее пункции.

Способ прошел клинические испытания на кафедре оперативной хирургии с куском клинической лимфологии ЦОЛИУ врачей на базе ГКБ N 52 и Центрального военного госпиталя им. А. В. Вишневского, на 68 пациентах, в возрасте от 34 до 72 лет. Из них мужчин - 35, женщин - 33, средний тяжести - 51, тяжелое - 9, крайней тяжести - 8. Всем больным после предварительного определения степени тяжести было проведено соответствующее лечение.

Состояние больных улучшилось уже на следующие сутки проведенной терапии, осложнений не наблюдалось, зафиксирована 1 смерть у больного в предагональном состоянии: гемодинамика нестабильна, Пс 178-184 уд. в 1 мин, АД 60-40 мм рт. ст. После операции по поводу перфорации тонкой кишки и разлитого гнойного перитонита больной находился на ЭВЛ 18 ч. Произведена операция дренирования ГЛП и спустя 4 ч наступила смерть. РТ был равен 0,2 мин.

П р и м е р 1. Больной К. 47 лет поступил в хирургическое отд. с жалобами на боли по всему животу, выраженную сухость во рту, тошноту, рвоту. Болеет в течение 4-х сут. Заболевание связывает с обильным приемом алкоголя. Объективно - больной заторможен, вял. Пс - 120 уд. в 1 мин, АД - 90/50 мм рт. ст. На ЭКГ - единичные экстрасистолы. ЧД - 26 в 1 мин. Язык сухой. Живот напряжен, болезнен во всех отделах, перистальтика не выслушивается. Ан крови - нейтрофильный сдвиг влево, лейкоциты - 16 тыс. Диастаза мочи 512 ед. Установлен диагноз - перитонит, что явилось показанием к экстренной операции. На операции установлено наличие прободной язвы 12 п. кишки, вторичный панкреатит, разлитой перитонит. Произведено: ушивание перфоративного отверстия 12 п. кишки, санация, туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости из 4-х точек. Произведена проба на токсичность РТ - 2,2 мин. Токсичность крови из левого плечеголовного ствола и левой кубитальной вены соответ- ственно были: 8,4 и 11,6 мин, что соответствовало крайне тяжелой степени эндотоксикоза. Соответствие РТ клиническим данным определило последующую тактику лечения. По окончании основной операции больному выполнена катетеризация периферического лимфатического сосуда, дренирование ГЛП. В ПЛС капельно введено 200,0 мл изотонического физиологического раствора, со скоростью 0,5 мл в минуту в течение 9 ч и 80 мг гентамицина. Центральная лимфа, полученная из грудного протока отводилась наружу до 500,0 мл без ее реинфузии, ввиду высокой степени токсичности первой порции (парамецийный тест - 5,1 мин). Последующие порции (парамецийный тест - 10,3 мин) сорбировались на углах СКН - 2К, суточный объем сорбированной и реинфузированной лимфы составил около 2000 мл. Лимфолаваж и лимфосорбция выполнялись в течение 5 сут. Динамика лабораторных показателей к 5-му дню комплексного лечения, включившие название лимфогенные методики характеризовались нормализацией показа- телей периферической крови, уменьшение нейтрофильного сдвига, лейкоцитоз - 9 тыс., незначительная лимфоцитопения - 16% , увеличение РТ крови до 5,3 мин (центральной крови 14,4 мин, периферической - 19,7 мин). Следует отметить, что разница токсичности исследуемых сред корректны при абсолютных цифрах ниже 21 мин, при возрастании абсолютных цифр выше 21 мин. наблюдается сокращение РТ, что свидетельствует о нормализации гемеостаза и уменьшению объема циркулирующих токсических продуктов. Лимфосорбция прекращена, по РТ тесту крови определялся эндотоксикоз средней тяжести (степени), ввиду чего больному продолжена эндолимфатическая инфузия изотонического физиологического раствора и введение гентамицина. Послеоперационный период протекал относительно гладко. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки с момента поступления.

П р и м е р 2. Больная Н, 80 лет, поступила в хирургическое отд. с проявлением острого холецистита суточной давности, осложнившегося перепузырным инфильтратом. Больная отказалась от операции. Объективно: Рс - 104 уд. в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст., ЧД - 22 в 1 мин. РТ - 4,3 мин (парамецийный тест центральной крови и периферической крови - соответственно: 11,6 мин и 15,9 мин), что соответствовало эндотоксикозу тяжелой степени. Больной выполнен лаваж ЛС через периферический лимфососуд и гемосорбция на углях СКН - 2К. Гемосорбция проводилась со скоростью 50,0 мл в 1 мин, в течение 2 ч. Лаваж и гемосорбция выполнялась в течение 4 суток. Динамика токсичности составила: периферической 19,9 мин, центральной 14,3, РТ - 5,5 мин, что соответствовало клиническим данным улучшения состояния - средней тяжести эндотоксикоза. Инфильтрат в правом подреберье рассосался и перестал пальпироваться, температура тела нормализовалась. Больная выписана на 15 сутки от момента поступления.

П р и м е р 3. Больной Д. 32 лет. Поступил на 2 сутки от начала заболевания, оперирован экстренно, произведена аппендиктомия. Гистология - флегманозно-язвенный аппендицит. После 2-х дней относительно благополучного течения после- операционного периода у больного повысилась температура тела до 39,9^оС, во время перевязки разведены кожные края, сняты швы, эвакуировано около 90,0 гноя. Токсичность переферической крови составила 20,0 мин, центральной - 14,5 мин, РТ - 5,5 мин. Через переферическую лимфостомию больному проведен лаваж ЛС. Температура снизилась до субфибрильных цифр на следую- щий день, рана очистилась на 5 сутки, зажила вторичным натяжением на 11 сут. Лаваж проводился 4 сут. При этом отмечено возрастание абсолютных цифр (минут жизни парамеций) периферической 24,4 мин, центральной 23,1 мин, РТ - 1,3 мин. Но, как отмечалось выше, на фоне возрастания абсолютных цифр свыше 21 мин уменьшение РТ имеет благоприятное значение.

Таким образом предложенный способ имеет следующие преимущества по сравнению с известным:

- известный способ не является достаточно эффективным, поскольку не позволяет объективно (с помощью лабораторных тестов - биологических проб - парамецийного теста интоксикации) устанавливалась степень тяжести эндотоксикоза. Соответственно проводить адекватную терапию и терапевтический эффект либо недостаточен, либо чрезмерен, что подразумевает осложнения в виде течения болезни или оперативных манипуляций;

- предлагаемый способ более эффективен, так как опирается на объективные количественные критерии, которые определяют степень тяжести эндотоксикоза, позволяет проводить терапию, эдекватную состоянию больного, и, как следствие этого, уменьшает количество осложнений, уменьшает время лечения, уменьшает летальность, позволяет рационально использовать лекарственные препараты и усилия медицинского персонала.

Сопоставительные данные закрытого леважа ЛС, подтверждающие преимущества предлагаемого способа по сравнению с известным прототипом, представлены в таблице.