способ оперативного переднего доступа к верхнешейному отделу позвоночника

Формула изобретения

1. СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА К ВЕРХНЕШЕЙНОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА путем рассечения кожи и подкожной клетчатки от угла нижней челюсти до подбородочного бугорка, перевязки и рассечения лицевой артерии и вены с последующим обнажением дуги атланта и зубовидного отростка, отличающийся тем, что, с целью снижения травматизации тканей и увеличения угла операционного действия, рассекают угол нижней челюсти, разводят отломки, тупо смещают сонные артерии и яремные вены, околоушную железу кнаружи и кверху, а срединные органы шеи и язычную артерию книзу и медиально.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что, с целью уменьшения сроков консолидации фрагментов нижней челюсти и обеспечения их стабильности, остеотомию проводят уступообразно или в косом направлении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для радикально-восстановительных операций на верхне-шейном отделе позвоночника при переломе-вывихах атланта, переломе Джефферсона, дегенеративной или постравматичной нестабильности Со-С_l-С₂ сегмента, опухолях этой области и др.

Известен трансоральный передний доступ к верхне-шейному отделу позвоночника, в соответствии с которым проводят предоперационную санацию полости рта и носоглотки растворами антибиотиков и антисептиками в течение 5-7 дней, под эндотрахеальным (через трахеостому) или эндоназальным наркозом максимально раскрывают рот специальным роторасширителем, тампонируют вход в пищевод и носоглотку, делают вертикальный или Н-образный разрез слизистой оболочки задней стенки глотки. Глубокий слой мягких тканей рассекают вертикально. От переднего бугорка атланта отсекают длинные мышцы шеи. Переднюю поверхность атланта и аксиса освобождают от длинных мышц шеи и головы, прямой и боковой мышц головы, передней продольной связки.

Трансоральному доступу свойственны недостатки, заключающиеся в необходимости санирования ротовой и носовой полостей в течение нескольких дней до операции, необходимости проведения наркоза через трахеостому, что является дополнительным, травмирующим фактором или эндоназального, опасности инфицирования раны в послеоперационном периоде, проблемы рубцевания слизистой глотки, отек глотки в послеоперационном периоде, требующий длительной интубации и кормления больного через желудочный зонд. Подход к телу 2 позвонка затруднен нижней челюстью, наименее доступна нижняя треть 2 позвонка. Особенности доступа (глубина раны, малый угол операционного действия) ограничивают возможности хирурга при манипуляциях на позвоночнике, спинном мозге и его образованиях.

Известен передне-боковой доступ к шейному отделу позвоночника, при котором производят разрез кожи по внутренней поверхности и параллельно грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка или угла нижней челюсти вниз до грудинно-ключичного сочленения. Послойно вскрывают подкожную мышцу, подкожную клетчатку, фасции шеи. В пространстве между гортанью, глоткой, пищеводом с одной стороны и сонной артерией с другой углубляют разрез, куагулируя и перевязывая сосуды шеи (верхнюю щетовидную и язычную артерии). Срединные органы шеи (гортань, глотку, пищевод и щитовидную железу) отводят медиально, а основной сосудисто-нервный пучок шеи латерально. В глубине раны обнажают тела позвонков, которые покрыты фасцией передней группы глубоких мышц и передней продольной связкой. Рассекают линейным вертикальным разрезом фасцию и переднюю продольную связку, скелетируют и обнажают переднюю поверхность верхних шейных позвонков. Возможен право- и левосторонний грудинно-сосцевидный доступ.

Способ передне-бокового доступа к верхним шейным позвонкам имеет ограниченное применение так, как не обеспечивает доступ к первому шейному позвонку (атланту) и зубовидному отростку, зона допустимости ограничена 3/4 тела второго шейного позвонка (аксиса).

Наиболее близким является подчелюстный передний доступ к верхне-шейному отделу позвоночника, путем L-образного разреза кожи от подборочного бугорка под нижним краем нижней челюсти до угла нижней челюсти с продолжением вниз по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, при этом в области угла нижней челюсти рассекают кожу дугообразно для исключения ее некроза. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу, наружную яремную вену перевязывают и рассекают вблизи угла нижней челюсти, нижний полюс околоушной железы осторожно смещают вверх, предохраняя от повреждения лицевой нерв, доступ продолжают перевязыванием и рассечением венозного ствола Фаррабефа. После пересечения сухожильной части двубрюшной мышцы заднее брюшко сдвигают кзади. Верхнюю щитовидную, язычную, лицевую артерию и вену перевязывают и пересекают. Тупо смещают мягкие ткани и достигают ретро-фарингеального предпозвоночного пространства. Для обеспечения доступа к передней дуге атланта и зубовидному отростку рассекают предпозвоночную фасцию по срединной линии со смещением ее по бокам.

К недостаткам данного способа следует отнести его большую травматичность (перевязка многих крупных венозных стволов и магистральных артерий, приводящая в последующем к нарушениям гемодинамики в шейном отделе) и недостаточный угол операционного действия в верхне-шейном отделе позвоночника.

Целью изобретения является снижение травматичности и увеличение угла операционного действия.

Указанная цель достигается тем, что в способе оперативного переднего доступа к верхне-шейному отделу позвоночника, заключающемся в рассечении кожи и подкожной клетчатки от угла нижней челюсти до подбородочного бугорка, смещении околоушной железы кверху, перевязке и рассечении лицевых артерий и вены, согласно изобретению, производят остеотомию угла нижней челюсти и последующим разведением костных фрагментов, тупо смещают сонные артерии и яремные вены кнаружи и кверху, а срединные органы шеи и язычную артерию книзу и медиально. С целью повышения стабильности фрагментов нижней челюсти в послеоперационном периоде и уменьшения сроков их консолидации остеотомию целесообразно производить уступообразно или в косом направлении с последующей фиксацией стержневым аппаратом.

Выполнение остеотомии нижней челюсти с последующим разведением костных фрагментов позволяет значительно увеличить угол операционного действия в верхне-шейном отделе позвоночника и избежать перевязки и рассечения жизненно важных сосудистых образований таких, как наружная яремная вена, верхняя щитовидная артерия, язычная артерия и др., что снизит травматичность операции, улучшит исходы оперативных вмешательств.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается наличием новых действий при проведении операции таких, как проведение остеотомии нижней челюсти, последующее разведение ее костных фрагментов и смещение сонных артерий и яремных вен кнаружи и кверху, а язычной артерии и срединных органов шеи медально и книзу. Таким образом, заявляемый способ доступа соответствует критерию изобретения "новизна". Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями не позволило выявить в них признаки, отличающие заявляемый способ от прототипа, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию "существенные отличия".

Предлагаемый способ переднего оперативного доступа к верхне-шейному отделу позвоночника осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине, голова в положении гипереэкстензии с поворотом в противоположную сторону (угол 15^о) производят разрез кожи, подкожной клетчатки по нижнему краю нижней челюсти на расстоянии 0,5-1,5 см от нее в области предлагаемой остеотомии длиной 10-12 см от подбородочного бугорка до угла нижней челюсти. Распатором отслаивают надкостницу, перевязывают и пересекают лицевую артерию и вену. Высвобождают тело челюсти с обеих сторон, долотом или циркулярной пилой при помощи бормашины производят остеотомию нижней челюсти на расстоянии 1,5-2,0 см от ее угла в косом направлении или уступообразно, по плоскости распила разводят костные фрагменты. Околоушную железу и сосудисто-нервный пучок (сонные артерии, яремные вены и блуждающий нерв) смещают тупо кнаружи и кверху, срединные органы шеи и язычную артерию книзу. Достигают превертебрального ретро-фаригеального пространства, в котором видна передняя дуга атланта, тела С₂С₃ позвонков. Рассекают по средней линии предпозвоночную фасцию, осуществляют оперативное вмешательство на I, II, III позвонках (удаление передней дуги атланта и зубовидного отростка, декомпрессии спинного мозга, костная пластика или остеосинтез зубовидного отростка металлическими фиксаторами, артродез атланто-аксиальных суставов, удаление опухолей этой области и др.). При необходимости разрез кожи может быть продлен от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Проводят гемостаз по ходу операции. После завершения необходимых манипуляций на позвоночнике послойно ушивают рану, сопоставляют фрагменты нижней челюсти и производят их внеочаговую фиксацию стержневым аппаратом. Операции, выполняемые на верхне-шейном отделе позвоночника, заявляемым способом доступа нуждаются в специальном инструментарии с удлиненными ручками, для улучшения результатов оперативных вмешательств, желательно использование операционного микроскопа.

Расширенный доступ к верхне-шейному отделу позвоночника позволяет производить весь комплекс радикально-восстановительных вмешательств на телах II, III позвонков, зубовидном отростке, передней дуге атланта, спинном мозге и его оболочках, выполнять любой объем костной пластики и остеосинтеза на верхне-шейном отделе позвоночника без нарушения целостности крупных венозных стволов и магистральных сосудов, что обеспечивает снижение травматичности операции, улучшает исходы операционных вмешательств.