способ лечения кифосколиотической деформации позвоночника

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИФОСКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА путем установки дистрактора с последующей коррекцией деформации позвоночника и фиксацией, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности операции при многоплоскостной деформации, поднадкостнично резецируют выступающие кзади и мешающие установке дистрактора участки ребер на вогнутой стороне.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано для лечения тяжелых многоплоскостных деформаций позвоночника.

В настоящее время широкое применение получил метод Харрингтона и различные его модификации. Однако, анализируя опыт лечения больных с тяжелыми формами сколиоза, когда производят коррекцию деформации позвоночника дистрактором в сочетании с задним спондилодезом, не всегда учитывают имеющийся при этом выраженный кифотический компонент деформации, зачастую препятствующий установке дистрактора на позвоночник.

За рубежом в течение уже многих лет используется инструментация по Zielke в сочетании с применением дистрактора Харрингтона.

Сущность методики заключается в том, что кифотический компонент устраняют путем внедрения в тела позвонков шурупов с последующей фиксацией последних в пластине, обладающей корригирующим эффектом. После этого на задних элементах позвоночника устанавливают дистрактор Харрингтона и выполняют им дополнительную коррекцию сколиолитического компонента деформации позвоночника.

Методика проведена на большом клиническом материале и не вызывает сомнений, однако является технически достаточно сложной и травматичной, что не позволяет рекомендовать ее широкому кругу ортопедов-вертебрологов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения тяжелых форм сколиоза, по которому дугообразным разрезом в проекции вершины деформации послойно рассекают мягкие ткани и поднадкостнично выделяют костный блок заднего спондиолодеза по обе стороны от остистых отростков на протяжении 5-6 см. Дополнительным поперечным разрезом в выпуклую сторону деформации рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и ромбовидную мышцу. Лоскуты отворачивают в сторону. Расслаивают длинные мышцы спины, основную массу берут на марлевую держалку и отводят к средней линии.

Поднадкостно выделяют и репецируют 3-4 вершинных ребра и соответствующие им поперечные отростки. Отслаивают париетальную плевру и внутригрудную фасцию. Выделяют и экзартикулируют головку вершинного ребра. После этого открывается боковая поверхность позвоночника. Костными кусачками У-образно двумя щелевидными прорезями пересекают костный блок с вогнутой стороны деформации (ширина щелей 3-5 мм) по линии остистых отростков таким образом, чтобы оба щелевидных прореза сходились вместе на уровне вершины будущей клиновидной резекции позвоночника по выпуклой стороне деформации, образуя угол, открытый кнаружи от линии остистых отростков. После этого выполняют клиновидную гемиламинэктомию с выпуклой стороны деформации, иссекая костный блок, включающий перестроившиеся трансплантаты, дужки и суставные отростки, с основанием клина, направленным кнаружи и в выпуклую сторону сколиоза от линии остистых отростков. Затем, защищая широким нейрохирургическим шпателем парнетальную плевру, иссекают клин из тел двух смежных позвонков на уровне экзартикулированной головки вершинного ребра с основанием в 40-50 мм, направленным кзади и в выпуклую сторону. В состав клина входит также корень дужки нижележащего позвонка. С вогнутой стороны на костный блок и место его пересечения укладывают расщепленные фрагменты резецированных ребер. После этого рану послойно ушивают наглухо. По заживлению раны на 8-й день накладывают высокий гипсовый корсет с головодержателем, в котором на 10-11 день после операции производят гипсотомию и редрессацию с наклоном корсета в выпуклую сторону. Этим приемом достигается адаптация костной ткани на месте клиновидной резекции и коррекция деформации за счет центрального угла сколиоза. Иммобилизацию позвоночника гипсовыми и съемными корсетами осуществляют в течение двух лет.

Однако известный способ обладает существенными недостатками.

Вмешательство осуществляют как на задних, так и на передних отделах позвоночника, что значительно повышает травматизм оперативного вмешательства. В связи с большим объемом разрушений позвоночника, производимых в течение оперативного пособия, становится значительной кровопотеря (до 700-800 мл). Оперативное вмешательство и соответственно время анестезиологического обеспечения приближается к нескольким часам (2,5-3 ч), что отрицательно сказывается на организме больного в послеоперационный период. Значительная степень повреждения тканей ведет к длительным срокам заживления.

Целью предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства при многоплоскостной деформации позвоночника.

Поставленная цель достигается тем, что лечение тяжелых форм сколиоза осуществляют путем установки дистрактора и последующей коррекции деформации позвоночника.

Сопоставительный анализ заявленного решения с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что перед установкой дистрактора формируют межреберный канал, поднадкостнично резецируя выступающие кзади участки ребер на вогнутой стороне. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Формирование межреберного канала перед установкой дистрактора путем поднадкостничной резекции выступающих кзади участков ребер на вогнутой стороне деформации позвоночника обеспечивает возможность установить стержень дистрактора Харрингтона, не изменяя его конструктивных и прочностных свойств, сокращает сроки оперативного вмешательства до 1,5 ч (у прототипа 2,5-3,0 ч), уменьшает кровопотерю до 300,0 мл (у прототипа 700-800 мл), что значительно снижает травматичность способа, а также достичь хороших анатомических и функциональных результатов.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предложенного способа критерию изобретения "существенные отличия".

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. В течение 2-6 недель проводят предоперационную коррекцию деформации позвоночника на наклонной плоскости. Для этого больного укладывают на специальный стол с приподнятым головным концом. Фиксацию осуществляют с одной стороны за череп с помощью петли Глиссена и за верхний плечевой пояс кольцами Дельбе. С другой стороны фиксацию осуществляют специальным поясом за таз и манжетами за надлодыжечную область голени. Вытяжение осуществляют за таз и нижние конечности при фиксированной верхней половине тела с помощью гирь различного веса. Во время вытяжения осуществляют контроль за состоянием кровообращения и минервацией в периферических отделах конечностей, а также рентгеноконтроль. При достижении достаточной мобильности позвоночника планируют оперативное вмешательство.

Разрез кожи производят над остистыми отростками на всем протяжении деформации позвоночника. Преднадкостнично обнажают задние элементы позвонков: остистые отростки, дуги, суставные отростки, опорочные отростки. В поясничном отделе выделяют нейтральный (не входящий в деформацию) позвонок и на его дужку устанавливают нижний крючок. Затем в грудном отделе по вогнутой стороне выделяют позвонок, наименее входящий в состав дуги, и под его нижний суставной отросток устанавливают верхний крючок. Соединить верхний и нижний крючки стержнем оказалось технически невозможно, так как установке конструкции мешают выступающие кзади ребра на вогнутой стороне. Для того, чтобы не гнуть стержень и не нарушить его механические прочностные свойства, формируют межреберный канал: производят поднадкостничную резекцию наиболее выступающих и мешающих установке дистрактора участков ребер. Таким образом, формируют межреберный канал, в который затем помещают прямой стержень и сочленяют его с крючками. После этого по просьбе хирурга любой сотрудник, находящийся в операционной и не участвующий непосредственно в операции, осуществляет вытяжение больного за нижние конечности с помощью специальных тяговых устройств, при этом деформация позвоночника значительно уменьшается. Перемещая верхний крючок по стержню специальным инструментом, осуществляют окончательную коррекцию деформации позвоночника. После этого по вогнутой стороне деформации укладывают предварительно измельченные костные аллотрансплантаты для формирования костного блока. Рану послойно зашивают до перчаточных дренажей, больного переворачивают на спину, пробуждают и эстубируют на спине. Швы снимают на 14-е сутки, после чего накладывают гипсовый корсет на 6 месяцев. Затем изготавливают мягкий корсет Ленинградского типа на 1 год. Время операции составляет в среднем 1,5 ч, кровопотеря до 300 мл.

Сущность способа поясняется клиническим примером.

Больной Б., 16 лет. Диагноз: диспластический прогрессирующий правосторонний грудной кифосколиоз IV степени. В течение 5 недель ежедневно больному производилась мобилизация позвоночника на наклонной плоскости. После этого произведена рентгенография позвоночника на вытяжении. Анализ полученной рентгенологической картины дал основание для определения показаний к оперативному вмешательству.

14.06.90 г. произведена операция: коррекция деформации позвоночника дистрактором Харрингтона, задний спондилодез.

Ход операции: больной после интубации и катетеризации подключичной вены перевернут на живот. В подмышечные впадины установлены упоры, препятствующие смещению больного во время вытяжения. Нижние конечности фиксированы к специальным тяговым устройствам ортопедического стола. После обработки операционного поля йодом и спиртом произведен разрез кожи над остистыми отростками на всем протяжении деформации. Тщательно скелетированы задние элементы позвоночника, выделен нижний суставной отросток III грудного позвонка по вогнутой стороне деформации. Под него установлен верхний крючок. Затем выделена дужка V поясничного позвонка по вогнутой стороне и на нее установлен нижний крючок. При попытке соединить верхний и нижний крючки стержнем оказалось, что этому препятствуют выступающие кзади 5-6-7 ребра на вогнутой стороне. Для того, чтобы не гнуть стержень дистрактора и не нарушить его механические прочностные свойства, выполнено следующее: произведена поднадкостничная резекция выступающих участков 5-6-7 ребер. Таким образом, сформирован "межреберный канал", в который помещен стержень дистрактора, он сочленен с крючками. После этого один из сотрудников операционного блока производит вытяжение больного за нижние конечности с помощью специальных тяговых устройств операционного стола. При этом деформация позвоночника значительно уменьшается. Перемещая верхний крючок по стержню специальным инструментом, осуществляют окончательную коррекцию деформации позвоночника. Затем выполняют заднюю костную фиксацию позвоночника по Чаклину с использованием костных аллотрансплантатов. Рану послойно зашивают, больного переворачивают на спину, пробуждают и экстубируют на спине. Время операции составляет 1 ч 30 мин, кровопотеря (с применением диатермии) - 300 мл. Швы сняты на 14-е сут. Наложен мягкий корсет Ленинградского типа на 1 год. Исходя кривизна основной дуги в грудном отделе (по Коббу) - 90^о, после операции - 60^о (66%). При осмотре через 1 год остаточная кривизна в грудном отделе - 36^о, что составляет 60% от исходной. Самочувствие больного хорошее. Жалоб не предъявляет.

Таким образом, предлагаемый способ лечения тяжелых форм сколиоза позволяет значительно снизить травматичность оперативного вмешательства при многоплоскостной деформации. Время оперативного вмешательства уменьшено с 2,5-3 до 1,5 ч в сравнении с прототипом, а это позволило значительно уменьшить кровопотерю (с 700-800 до 300 мл). Кроме того, формирование межреберного канала позволило установить дистрактор без его деформации в ходе операции в соответствии с искривлением позвоночника, а также достичь хороший анатомический и функциональный результат по коррекции тяжелых форм сколиоза.