способ лечения посттравматической недостаточности тазового дна

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТАЗОВОГО ДНА, включающий иссечение патологически измененных тканей, послойное восстановление мышц и фасциально-аноневротических структур, отличающийся тем, что, с целью профилактики осложнений за счет обеспечения физиологического покоя при заживлении восстановленных структур тазового дна путем исключения влияния повышенного внутрибрюшного давления на органы малого таза и тазовое дно, в раннем послеоперационном периоде проводят дренирование и промывание толстой кишки через трубчатый дренаж, проведенный проксимальнее сфинктера О"Берна - Пирогова - Мутье трансонально.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к акушерско-гинекологическим и проктологическим способам восстановления посттравматической недостаточности тазового дна.

Целью изобретения является профилактика осложнений за счет обеспечения физиологического покоя при заживлении восстановленных структур тазового дна.

Поставленная цель достигается тем, что исключается влияние повышенного внутрибрюшного давления на органы малого таза и тазовое дно в послеоперационном периоде путем дренирования и промывания толстой кишки через трубчатый дренаж проведенный трансанально во время операции проксимальнее сфинктера О" Берна - Пирогова - Mутье.

Техническая сущность предложенного способа поясняется чертежом, на котором даны следующие обозначения: 1 - дренажная трубка длиной до 400 мм с наружным диаметром 7-8 мм, внутренним диаметром просвета 6-7г мм, с множественными отверстиями 2 диаметром до 2 мм в стенке дистального конца трубки, протяженность 60-80 мм; 3 - полая олива размером 20х10х5 мм с продольными сквозными пазами, сообщающими просвет оливы с наружной ее поверхностью; 4 - просвет прямой и оболочной кишки; 5 - зона мышечного сфинктера толстой кишки О" Берна - Пирогова - Мутье; 6 - влагалище; 7 - наружное отверстие уретры; 8 - промежность, швы на восстановленной мочеполовой диафрагме 9, луковично-пещеристой мышце 10, поверхностной поперечной мышце промежности 11, мышце, поднимающей задний проход 12, 13 - шов, фиксирующий дренаж к коже перинатальной области.

При осуществлении операции на промежности в соответствии с характером посттравматического изменения тазового дна (патологического процесса) патологически измененные ткани иссекают, мышцы и фасциально-апоневротические структуры восстанавливают послойно, ушивают рану кожи.

Через задний проход в просвет прямой кишки и дистальный отдел ободочной кишки проводят жесткий проводник, например эндотрахеальную трубку для ингаляционного наркоза или тубус ректороманоскопа. Подготовленный трубчатый дренаж размещают в просвете толстой кишки через просвет проводника, проводник удаляют. Пробным промыванием просвета оболочной кишки убеждаются в свободном стоке вводимого по дренажу раствора (100-150 мм раствора фурациллина). Трубчатый дренаж фиксируют к коже периональной зоны промежности. С конца первых суток или со второго дня после операции утром и вечером, в части случаев чаще - 3-4 раза в день, просвет толстой кишки отмывают лекарственным раствором через сообщающийся с ее просветом трубчатый дренаж. Содержимое толстой кишки вымывают по дренажу небольшими порциями раствора до оттекания чистой воды. Функциональная активность сфинктерной зоны О" Берна - Пирогова - Мутье предупреждает поступление кишечного содержимого в просвет ампулы прямой кишки. Определяют лечебный пищевой режим, назначают прием через рот вазелинового масла по столовой ложке 3-6 раз в сутки. Полость дистального отдела ободочной кишки отмывают ежедневно в течение 5-7 сут. С восстановлением тонуса толстой кишки, позыва к дефекации трубчатый дренаж освобождают от фиксации. Дренаж отходит с неоформленным калом или его извлекают на 5-7 сут после операции. К этому моменту наступает заживление операционной раны. В последующие дни проводят гигиенический уход промежности.

П р и м е р 1. Родильница Л., 22 лет., ист. родов N 1503, роды первые срочные, патологические: прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозному лечению. Родоразрешение путем операции наложения полостных акушерских щипцов. Произведена правосторонняя эпизиотомия с рассечением мышц тазового дна - луковично-пещеристой, поверхностной поперечной мышцы промежности и ветвей правосторонней мышцы, поднимающей задний проход.

Извлечена девочка массой 3700,0 г, рост - 54 см, с обвитием пуповины вокруг шеи. Оценкой состояния новорожденной по шкале Апгар - 5 баллов; через 5 мин - 7 баллов. Произведена эпизорафия. Сведены и ушиты кетгутовыми швами каждая из рассеченных мышц тазового дна. Слизистая влагалища ушита узловатыми кетгутовыми швами. Кожа промежности восстановлена пятью шелковыми швами.

После восстановления перечисленных рассеченных мышц и слизистой влагалища, кожи промежности просвет ободочной кишки интубирован через задний проход по изложенной методике. Ведение послеоперационного периода с промыванием просвета кишки в соответствии с заявленным решением. На вторые сутки разрешено вставать и ходить с трубкой. В послеоперационном периоде абдоминальный дискомфорт отсутствовал. По дренажу отходят газы, жидкий кал, размытый комплексным раствором. Восстановление позыва к дефекации на 5-е послеоперационные сутки. Отошел мягкий кашицеобразный кал, вышел дренаж. Заживление раны промежности первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сут. Выписана под наблюдение женской консультации. Осмотрена через 2 и 6 месяцев, состояние удовлетворительное.

Функция правосторонних мышц тазового дна: луковично-пещеристой, поверхностной поперечной и мышцы, поднимающей задний проход, восстановлена. Функция органов малого таза: мочевого пузыря, влагалища, матки, прямой кишки не нарушена.

П р и м е р 2. Родильница Т., 22 лет., ист. родов N 3840, роды первые срочные, патологические в чистом ягодичном предлежании. В связи с нарастающей внутриутробной гипоксией плода и с целью ускорения родоразрешения произведена правосторонняя эпизиотомия с рассечением луковично-пещеристой мышцы, поверхностной поперечной мышцы промежности и мышцы, поднимающей задний проход. Извлечен мальчик массой 3400,0 г, рост - 50 см с обвитием пуповины вокруг шеи один раз. Оценка состояния по шкале Апгар 6 баллов.

Эпизиорафия - послойно восстановлены узловатыми кетгутовыми швами рассеченные мышцы: луковично-пещеристая, поверхностная поперечная мышца промежности и мышца, поднимающая задний проход. Ушита слизистая влагалища и кожа промежности. Послеоперационный период проводился по общепринятой методике с задержкой стула и очистительной клизмой на шестые сутки после родов. Швы кожи сняты на седьмые сутки. После снятия швов произошло полное расхождение краев раны кожи промежности, слизистой влагалища и линии швов рассеченных и восстановленных мышц тазового дна.

В течение двух недель проводилась обработка раны до получения чистых жизнеспособных грануляций. Затем после освежения краев раны наложены вторичные швы. Каждая рассеченная мышца отдельно сведена узловатыми кетгутовыми швами, слизистая влагалища восстановлена кетгутовыми швами, три шелковых шва наложены на кожу промежности.

В конце наложения раннего вторичного шва на рану просвет толстой кишки интубирован по изложенной методике. Ведение послеоперационного периода с промыванием просвета кишки в соответствии с заявленным решением. На вторые сутки разрешено вставать и ходить с трубкой. В послеоперационном периоде абдоминальный дискомфорт отсутствовал. По дренажу отходят газы, жидкий кал, размытый комплексным лечебным раствором. Восстановление позыва к дефекации установлено на пятые послеоперационные сутки. Отошел мягкий кашицеобразный кал, вышел дренаж. Швы кожи промежности сняты на одиннадцатые сутки. Заживление раны первичным натяжением. На двенадцатые сутки выписана вместе с ребенком под наблюдение женской консультации. Осмотрена через 2 и 6 месяцев - состояние удовлетворительное.

Функция травмированных мышц восстановлена. Функции мочевого пузыря, влагалища, матки, прямой кишки не нарушены.

П р и м е р 3. Больная Ж., 60 лет, ист.б. N 4266, поступила в клинику с жалобами на недержание мочи в течение четырех лет при физической нагрузке. Из анамнеза выяснено - родов - трое, каждые крупным плодом (4200,0 - 4500,0). После обследования поставлен диагноз: опущение матки с удлинением и гипертрофией шейки матки. Опущение стенок влагалища с выраженным опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки. Недержание мочи при напряжении.

Недостаточность мочеполовой диафрагмы, недостаточность тазовой диафрагмы и поверхностных поперечных мышц промежности.

Проведено оперативное лечение посттравматической недостаточности мышц тазового дна - передняя пластика влагалища с транспозицией мочевого пузыря кпереди, оттыскание обрывков и восстановление мочеполовой диафрагмы.

Высокая ампутация шейки матки с пересадкой влагалищных сводов. Задняя пластика влагалища с восстановлением целости мышц, поднимающих задний проход, и поверхностных поперечных мышц промежности.

В конце операции через анальный канал в просвет ободочной кишки введен трубчатый дренаж. В послеоперационном периоде со вторых суток - промывание просвета толстой кишки комплексным раствором два-три раза в сутки.

В послеоперационном периоде по дренажу отходят газы, жидкий кал, размытый комплексным раствором.

Позыв к дефекации восстановлен на шестые сутки послеоперационного периода. Отошел мягкий кашицеобразный кал, вышел трубчатый дренаж.

Швы кожи промежности сняты на седьмые сутки, заживление первичным натяжением. Мочится самостоятельно, мочу удерживает.

Осмотр через 2 и 6 месяцев. Анатомия мочеполовой диафрагмы, мышц поднимающих задний проход и поверхностных поперечных мышц промежности восстановлена, функция мочевого пузыря, влагалища, матки и прямой кишки восстановлены.

П р и м е р 4. Больная С., 67 лет, ист. б. N 3460, поступила в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, затрудненный акт дефекации, невозможность половой жизни из-за выпадения за пределы входа во влагалище культи шейки матки, стенок влагалища, мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.

В анамнезе двое родов крупными плодами с разрывами мышц тазового дна, зажившими вторичным натяжением.

В 1965 году по поводу фибромиомы матки произведена брюшно-стеночная надвлагалищная ампутация матки без придатков.

В период менопаузы в связи с посттравматической недостаточностью мышц тазового дна произошло опущение и выпадение стенок влагалища и культи шейки матки с нарушением функции мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища, нарушена сексуальная функция.

В 1984 году произведена передняя и задняя пластика влагалища, послеоперационный период проведен по общепринятой методике с задержкой стула и последующей очистительной клизмой. На седьмые сутки при прохождении каловых масс после клизмы произошло расхождение восстановленных мышц тазового дна, рана зажила вторичным натяжением с рецидивом нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни.

В 1990 году произведено оперативное восстановление мышц тазового дна: экстирпация культи шейки матки, передняя пластика влагалища с транспозицией мочевого пузыря кпереди, укреплением мышц мочеполовой диафрагмы. Ушивание пузырно-влагалищной перегородки, ушивания слизистой влагалища, узловатыми кетгутовыми швами. Задняя пластика влагалища с восстановлением луковично-пешеристых, поверхностных поперечных мышц промежности и мышц, поднимающих задний проход. Слизистая влагалища ушита узловатыми кетгутовыми швами. Кожа промежности ушита узловатыми шелковыми швами. В конце операции в просвете толстой кишки трансанально размещен трубчатый дренаж. В послеоперационном периоде с вторых суток осуществляли промывание толстой кишки комплексным раствором два раза в сутки. В раннем послеоперационном периоде по дренажу отходят газы, жидкий кал, размытый комплексным раствором. Восстановление позыва к дефекации отмечено на 6-е сутки послеоперационного периода. Отошел мягкий кашицеобразный кал, вышел дренаж. Шелковые швы промежности сняты на 7-е сутки, заживление первичным натяжением. Мочится самостоятельно, мочу удеpживает, функция кишечника восстановлена. Осмотр через два и шесть месяцев. Анатомически восстановлены мышцы мочеполовой диафрагмы, мышцы, поднимающие задний проход, поверхностные поперечные и луковично-пешеристые мышцы, мышцы промежности. Функция мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и сексуальная жизнь нормализованы.

Оперативное лечение посттравматической недостаточности мышц тазового дна по предлагаемому способу проведено 35 больным. Во всех этих случаях проведено дренирование полости толстой кишки с расположением проведенного через анальный канал трубчатого дренажа проксимальнее кишечного сфинктера О" Берна - Пирогова - Мутье и осуществлено промывание ободочной кишки в раннем послеоперационном периоде.

Указанное решение обеспечивает следующие преимущества перед известными способами лечения посттравматической недостаточности мышц тазового дна:

Возможность самостоятельного отхождения газов после операции по дренажу при травматическом отеке и нарушении функции восстановленных мышц.

Устраняет повышенное внутрипросветное давление в ампуле прямой кишки, что уменьшает механическую нагрузку на восстановленные мышцы тазового дна.

Промывание просвета толстой кишки в послеоперационном периоде обеспечивает достижение дополнительного эффекта - снижает степень бактериальной обсемененности кишки, устраняет процессы внутри толстокишечного брожения и гниения, что обеспечивает более благоприятные условия для заживления операционных тканей и восстановления функции мочевого пузыря, влагалища, матки.

Интубация просвета дистального отдела толстой кишки обеспечивает возможность функционального тестирования степени восстановления тонической и рефлекторной функции кишки в послеоперационном периоде.

Предложенный способ лечения обеспечивает заживление восстановленных мышц тазового дна по типу первичного и сокращает продолжительность послеоперационного лечения на 5-7 койко-дней, сокращает сроки нетрудоспособности.

Осложнений, связанных с особенностями оперативной техники, не выявлено. Отдаленные результаты лечения хорошие.