способ наружного дренирования желчного пузыря

Формула изобретения

СПОСОБ НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, заключающийся в транспеченочном проведении дренажной трубки через гильзу манипуляционного троакара под контролем лапароскопа, отличающийся тем, что предварительно подбирают дренажную трубку с наружным диаметром, превышающим наружный диаметр гильзы троакара, которую растягивают на проводнике до уменьшения ее наружного диаметра до величины, меньшей внутреннего диаметра гильзы троакара, а после введения трубки и удаления гильзы троакара и проводника обтурируют пункционный канал за счет возвращения трубкой первоначальной формы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии желчевыводящих путей.

Наружное дренирование желчных протоков, в том числе желчного пузыря, является ценным лечебным мероприятием при желчно-каменной болезни, остром холецистите, механической желтухе различного генеза. Особенно актуально его применение у лиц пожилого возраста, когда выполнение обширных оперативных вмешательств на желчевыводящей системе, особенно в экстренном порядке, связано со значительным риском для жизни больного.

Известен способ наружного дренирования желчных путей путем наложения холецистостомы на катетере. Недостатками данного способа являются: необходимость выполнения лапаротомного разреза, сложность обеспечения достаточной герметичности пузырного отверстия, необходимость механического подтягивания желчного пузыря при частоте ограниченной его подвижности и смещаемости.

Наиболее близким к заявляемому способу наружного дренирования желчного пузыря является способ транспеченочного лапароскопического дренирования. Способ основан на введении под контролем лапароскопа манипуляционного троакара через переднюю брюшную стенку и ткань печени в полость желчного пузыря. После удаления стилета, через гильзу троакара, просвет которой равен 0,4 см, в полость желчного пузыря вводят тонкую дренажную трубку, не превышающую по диаметру просвет гильзы троакара. После извлечения гильзы из пункционного канала дренажную трубку фиксируют к коже с помощью шелковой лигатуры. Недостатками данного способа являются: недостаточная герметичность и возможность кровотечения и желчеистечения из наносимого прокола печени, возможность выпадения дренажа из желчного пузыря, недостаточная эффективность дренирования желчи через относительно тонкий просвет дренажной трубки.

Целью изобретения является повышение эффективности дренирования желчи, герметичности прокола печеночной ткани и надежности фиксирования дренажа в полости желчного пузыря.

Поставленная цель достигается тем, что в способе наружного дренирования желчного пузыря производят введение растянутой на проводнике дренажной трубки большого диаметра, которая после расправления в пункционном канале обеспечивает плотное прилегание к стенкам прокола ткани печени, более эффективное дренирование желчи, надежную герметизацию прокола и фиксирование введенного дренажа.

На фиг. 1-6 представлены этапы выполнения способа.

Способ осуществляется следующим образом. На проводник (металлический стержень длиной до 40 см, толщиной 1,5-2,5 мм) 1 надевают и растягивают предварительно перевязанную шелком (с оставлением длинных лигатур) и имеющую 2-3 перфорационных отверстия на дистальном конце дренажную трубку 2 диаметром 0,9-1,1 см, длиной 20-25 см. Растягивание дренажной трубки 2 на проводнике производят для уменьшения ее наружного диаметра не более просвета гильзы троакара 3 с последующим фиксированием ее в растянутом состоянии на проводнике с помощью первого специального зажима 4 (I этап). Под контролем лапароскопа манипуляционный троакар, гильза которого имеет наружный диаметр 0,5 см и внутренний - 0,4 см, вводят через переднюю брюшную стенку и ткань печени в полость желчного пузыря. Стилет троакара вынимают и через гильзу 3 проводят проводник с растянутой на нем дренажной трубкой (II этап). Гильзу 3 извлекают с перехватом натянутой на проводнике дренажной трубки вторым зажимом 5 непосредственно над кожей (III этап) для сохранения дренажной трубки в растянутом состоянии. После снятия первого зажима 4 гильзу 3 снимают с введенного проводника (IV этап), а после снятия второго зажима 5 дренажная трубка 2 расправляется и самофиксируется в пункционном канале печеночной ткани (V этап). Из просвета трубки удаляют проводник 1 и ее дополнительно фиксируют к коже и в просвете желчного пузыря путем подтягивания и сгибания дистального конца трубки за предварительно наложенные на него шелковые лигатуры (IV этап).

Больной Н. , 84 г., и.б. N 1454, поступил в ГКБ N 33 21/II-94 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, озноб. История заболевания: считает себя больным с 16/II-91 г., когда появились вышеописанные боли в животе, тошнота. Самостоятельно вызывал рвоту, после которой отметил временное облегчение. В последующие четверо суток болевой синдром не купировался, в связи с чем вызвал СМП, направлен в ГКБ N 33 с подозрением на ущемленную пупочную грыжу. Настоящее состояние больного: состояние больного средней тяжести, кожные покровы желтушны. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, пульс 86 уд. в мин., аритмичен. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный и несколько напряжен в правой половине. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень увеличена до 12 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. Шумы кишечной перистальтики выслушиваются, не усилены. Шума плеска нет. В параумбиликальной области имеется округлое, невправимое, безболезненное грыжевое выпячивание белой линии живота, размерами 5 х 6 см, без признаков воспаления. Газы отходят. Мочеиспускание затруднено, учащено, безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Per rectum: без особенностей. Данные лабораторного исследования: лейкоциты крови 20,8 тыс./мл; СОЭ 33 мм/мин; биллирубин крови 36 ммоль/л (связ. 24, своб. 12). Диастаза мочи 8 ед. Обзорная рентгенография брюшной полости: свободного газа, уровней жидкости не определяется. Диагноз: острый холецистит, механическая желтуха, невправимая грыжа белой линии живота. Терапевт: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости и ритма; ХНЗЛ, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II ст.

Начатая консервативная инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия заметного эффекта не дала. При УЗИ печени и желчного пузыря от 22/II-94 г. : эхоструктура печени нормальная, желчный пузырь 81 х 31 мм, стенки утолщены до 0,5 см, имеет крупнодисперсное содержимое. Учитывая неэффективность проводимых консервативных мероприятий, наличие механической желтухи, тяжесть состояния больного, возраст больного, а также тяжелую сопутствующую патологию, 22/II-91 г. выполнена лапароскопия с наложением лапароскопической холецистостомы: при осмотре в брюшной полости выпота нет, желчный пузырь увеличен, напряжен, резко инфильтрирован, гиперемирован, с наложением фибрина. В других отделах брюшной полости без видимых изменений. На металлический проводник длиной 40 см, толщиной 2 мм надета дренажная силиконовая трубка диаметром 1,0 см и длиной 25 см. На дистальный конец трубки предварительно нанесено два перфорационных отверстия и она перевязана шелковой лигатурой с выведением концов лигатуры через просвет трубки. Трубка растянута и фиксирована на проводнике специальным зажимом. Под контролем лапароскопа в проекции желчного пузыря через переднюю брюшную стенку проведен манипуляционный троакар наружным диаметром 0,5 см и внутренним диаметром 0,4 см. Последний введен через ткань печени в полость желчного пузыря. После извлечения стилета троакара выделилось около 100,0 мл темной желчи. Через гильзу троакара в полость желчного пузыря свободно проведен проводник с растянутой и фиксированной на нем дренажной трубкой. Гильза троакара извлечена с перехватом натянутой на проводнике трубки вторым зажимом. После снятия второго зажима дренажная трубка расправилась и самофиксировалась в нанесенном пункционном канале. Из просвета трубки удален проводник и она дополнительно фиксирована к коже и в просвете желчного пузыря путем подтягивания и сгибания дистального конца трубки за предварительно наложенные на него шелковые лигатуры. Контроль гемо- и холестаза. К месту операции подведен страховочный дренаж. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, механическая желтуха. Послеоперационный период осложнился полисегментарной пневмонией в нижней доле правого легкого. В результате проводимой дезинтоксикационной, антибактериальной терапии состояние больного постепенно нормализовалось, пневмония купирована. По дренажу из желчного пузыря за время наблюдения поступало до 100,0-200,0 мл светлого, мутного зеленоватого отделяемого. Желтуха спала на 5-е сутки. При фистулографии от 5/III-91 г. : контрастное вещество наполняет желчный пузырь, в холедох не поступает. 13/III-91 г. дренаж удален, свищевой канал закрылся на следующий день. 15/III-91 г. больной выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения.

Приведенный пример показывает, что выполнение лапароскопической холецистостомии по заявляемому способу позволило добиться быстрого купирования желтухи и острых воспалительных явлений в желчном пузыре, избежать необходимого в таких случаях обширного оперативного вмешательства на желчном пузыре, связанного со значительным операционным риском.

По заявляемому способу было прооперировано 7 больных, по традиционному способу - 14 больных.

Преимущества предлагаемого способа - наружного дренирования желчного пузыря по сравнению с прототипом заключается в более надежной герметизации пункционного канала в печеночной ткани и фиксирования трубки в просвете желчного пузыря, а также в улучшении оттока желчи через широкий просвет дренажной трубки.

Преимущества предлагаемого способа наружного дренирования желчного пузыря по сравнению с обычной пункционной лапароскопической холецистостомией отражена в таблице.