способ лечения ложного сустава и дефекта большеберцовой кости

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА И ДЕФЕКТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ путем формирования костного трансплантата из малоберцовой кости с частью мышечной ткани на сосудистой ножке, перемещения его к фрагментам большеберцовой кости с последующей фиксацией, отличающийся тем, что формируют костный трансплантат путем расщепления малоберцовой кости по диаметру, с передним отделом короткой малоберцовой мышцы, сосудисто-нервным пучком и надкостницей с последующим восстановлением целостности фасциального футляра мышцы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может найти применение при лечении больных с нарушениями процессов консолидации переломов большеберцовой кости.

Известен способ экстра-интрамедуллярной костной пластики. Он состоит в том, что после выделения отломков внутрикостно внедряется аллоштифт, а в выполненный паз погружается свободный аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости. Аутокость служит биологическим стимулятором остеогенеза. Однако аллопластика должна применяться только при условии невозможности взятия аутотрансплантата. Что касается свободного аутотрансплантата, то без кровоснабжения отмечается долгая его перестройка, а иногда и лизис. Кроме того, трансплантаты, лишенные питающей ножки, менее резистентны к воздействию инфекции. Свободные аутотрансплантаты, пересаженные в зону патологического процесса с нарушенным кровоснабжением, не могут стимулировать репаративную регенерацию зоны перелома.

Прототипом изобретения является способ устранения дефектов большеберцовой кости и ложного сустава путем пластики костно-мышечным лоскутом на изолированной сосудистой ножке. Авторы предусматривают взятие малоберцовой кости с питающим ее малоберцовым сосудистым пучком и слоем мышц в виде муфты, окружающей сосуд, толщиной от 5 до 10 мм. При этом важно сохранить головку малоберцовой кости, к которой прикрепляется малоберцовая коллатеральная связка, и нижнюю четверть, участвующую в образовании голеностопного сустава. Взятый трансплантат перемещают в зону дефекта с наложением сосудистого шва. Предложенный способ имеет следующие недостатки.

Используется вся малоберцовая кость, что приводит к грубому нарушению анатомического строения конечности, биомеханическим нарушениям. Кроме того, забор всей малоберцовой кости может привести к травмированию малоберцовой сосудисто-нервного пучка.

Мышечная муфта формируется без учета кровоснабжения и инервации окружающих малоберцовую кость мышц, т.к. толщина ее составляет всего 5-10 мм. В послеоперационном периоде такой массив мышц подвергается соединительно-тканному перерождению и не может быть источником дополнительной васкуляризации костного трансплантата.

С целью удлинения сосудистой ножки и повышения мобильности трансплантата используется шов сосудов, что значительно увеличивает время оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание значительная частота повторных операций, выполняемых в срочном порядке по поводу острых нарушений кровоснабжения пересаженных тканей.

Костный трансплантат выкраивается без учета сохранения подходящих к нему прободающих ветвей от малоберцовой артерии, что может привести в дальнейшем к нарушению кровоснабжения дистального отдела трансплантата.

Костный трансплантат берется только на изолированной артериальной ножке. При этом не предусматривается сохранение нервных и венозных образований. Это приводит к гипоксии трансплантата и резкому снижению его резистентности к инфекции.

Не восстанавливается целостность фасциального футляра мышечной муфты трансплантата, что также увеличивает риск его инфицирования.

Целью изобретения является предупреждение рецидива заболевания и снижение травматичности операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют кожный разрез по заднему краю длинной малоберцовой мышцы от латеральной лодыжки до средней трети голени. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем длинную малоберцовую мышцу и ее сухожилие отводят крючком вверх и медиально. Обнажают короткую малоберцовую мышцу, которая на уровне нижних 2/3 прикрепляется к малоберцовой кости. Путем проведения двух параллельных разрезов из мышцы формируют мышечную часть трансплантата длиной 7-9 см и шириной 3-4 см. Лоскут пересекают в проксимальном и в дистальном отделах от основной части мышцы на уровне расположения патологического очага в большеберцовой кости. Таким образом, мышечная часть трансплантата с вступающим в нее сосудисто-нервным пучком остается фиксированной только на малоберцовой кости. Сосудисто-нервный пучок вступает в мышечную часть трансплантата из межкостной мембраны сзади наперед и представлен прободающими ветвями от малоберцовых артерии и вены, а также мышечной ветвью большеберцового нерва. Тупым путем обнажают передний край малоберцовой кости под местом прикрепления к ней мышечной части трансплантата из малоберцовой мышцы на протяжении 5-7 см. Осуществляют рассверливание малоберцовой кости и остеотомом формируют из нее костную часть трансплантата на толщину 3/4 малоберцовой кости. Отдельными швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата. Затем для увеличения мобильности и диапазона перемещения мышечно-фасциально-костный трансплантат на основе малоберцовой мышцы и малоберцовой кости отслаивают от подлежащих тканей спереди назад до уровня вступления в него прободающих артерий и вен, а также мышечной ветви от большеберцового нерва. Сосудисто-нервную ножку выделяют на всем протяжении от места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка до вхождения в трансплантат. Сформированный мышечно-фасциально-костный трансплантат на фиксированной сосудисто-нервной ножке подводят к зоне патологического очага большеберцовой кости. Известными приемами осуществляют коррекцию имеющейся патологии большеберцовой кости. После сопоставления отломков в кости делают паз по ширине костной части трансплантата. В этот паз вставляют костную часть мышечно-фасциально-костного трансплантата с последующей фиксацией. Проксимальный конец мышечной части трансплантата подшивают отдельными швами к передней большеберцовой мышце, создавая тем самым новую точку прикрепления. Рану ушивают послойно наглухо. Накладывают гипсовую повязку или внешний фиксатор.

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами.

Расщепление малоберцовой кости делают только на 3/4 ее диаметра, что позволяет в последующем сохранять опороспособность конечности, не нарушая анатомическую структуру рамочной системы голени и биомеханику конечности.

Несвободный трансплантат выкраивается с сосудисто-нервным пучком на основе короткой малоберцовой мышцы. В связи с этим нет необходимости производить сосудистые швы с целью удлинения питающей ножки трансплантата, что значительно сокращает время операции, уменьшает ее травматичность. Время операции достигает 1-1,5 ч.

Резко снижается риск послеоперационных осложнений, поскольку не производят сосудистого шва, а лишь осуществляют транспозицию мышечно-фасциально-костного трансплантата на фиксированной сосудисто-нервной ножке к зоне дефекта большеберцовой кости.

Мобилизация сложного трансплантата путем пересечения проксимального и дистального концов его мышечной части из короткой малоберцовой мышцы позволяет увеличить диапазон перемещения трансплантата вдоль любой оси с последующей костной пластикой на уровне средней или нижней трети большеберцовой кости.

Кровоснабжаемый трансплантат в результате пластики выполняет не только опорную и матриксную роль, но и васкуляризирует зону ложного сустава, повышая тем самым репаративную регенерацию.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Больной В., 47 лет, поступил в ортопедическое отделение БСМП N 1 г.Ростова-на-Дону с жалобами на боли в средней трети левой голени и подвижность ее на границе средней и дистальной трети. Из анамнеза выяснено, что 8 месяцев назад пациент получил травму - закрытый перелом левой большеберцовой кости. Лечился консервативно: в течение 5 недель находился на скелетном вытяжении, а затем 3 месяца - в гипсовой повязке. В дальнейшем при ходьбе пользовался ортопедической тростью. Через 6 месяцев после травмы стал отмечать некоторую отечность голени, а затем появились боли. При клинико-рентгенологическом исследовании установлен диагноз: ложный сустав с/з левой большеберцовой кости. Операцию выполняли под проводниковой анестезией. В положении больного на спине при согнутой и ротированной кнутри голени по переднему краю большеберцовой кости в области проекции ложного сустава сделали разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Обнажили костные отломки. Оказалось, что отломки склерозированы и подвижны. Убрали рубцовые и склерозированные ткани и сопоставили отломки кости. На месте их стыка по передне-латеральной поверхности большеберцовой кости сделали паз. Обнажили длинную малоберцовую мышцу и отвели ее крючком кпереди и медиально. Тупым путем выделили короткую малоберцовую мышцу у места прикрепления ее к малоберцовой кости.

Путем проведения двух параллельных разрезов по ходу мышечных волокон из короткой малоберцовой мышцы на уровне прикрепления ее к малоберцовой кости выкроили П-образный трансплантат шириной 3 см и длиной 7 см. На уровне патологического очага большеберцовой кости пересекли дистальную часть трансплантата из короткой малоберцовой мышцы, затем, отступя от этого разреза вверх 7 см, пересекли трансплантат и в проксимальном отделе. Под сформированной мышечной частью сложного трансплантата в малоберцовой кости тонким сверлом проделали ряд отверстий, соответствующих 3/4 толщины кости. Остеотомом сформировали костную часть трансплантата, по длине и ширине соответствующую мышечной части. Отдельными швами восстановили целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата. Тупым путем сзади наперед выделили мышечно-фасциально-костный лоскут из окружающих тканей до уровня вступления в него сосудисто-нервного пучка, представленного прободающими ветвями от малоберцовых артерии и вены и мышечной ветвью от большеберцового нерва. Для увеличения диапазона перемещения трансплантата тупым путем выделили сосудисто-нервную ножку его от места отхождения от основного сосудисто-нервного пучка до вхождения в трансплантат. Оставленный на фиксированной сосудисто-нервной ножке мышечно-фасциально-костный трансплантат подвели к сформированному пазу в большеберцовой кости и уложили в него его костную часть. Учитывая тот факт, что трансплантат плотно фиксировал отломки большеберцовой кости, дополнительного металлоостеосинтеза не осуществляли. Проксимальный конец мышечной части трансплантата подшили отдельными швами к телу передней большеберцовой мышцы. Рану послойно ушили наглухо. Наложили гипсовую повязку. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Общий срок лечения составил 3,0 месяца. В течение последнего месяца больной стал ходить с постепенно возрастающей нагрузкой на конечность.

Больной осмотрен через 6 мес. Жалоб не предъявил. Опороспособность конечности полностью сохранена. Движения конечности в коленном и голеностопном суставах в полном объеме. Больной ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Рентгенография показала консолидацию костных отломков большеберцовой кости, на которой пристеночно расположен костный трансплантат.