способ резекции желудка по типу бильрот-1 при раке

Формула изобретения

СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ТИПУ БИЛЬРОТ-1 ПРИ РАКЕ, включающий мобилизацию желудка по большой и малой кривизне с перевязкой желудочных и желудочно-сальниковых артерий и удалением большого и малого сальника, отличающийся тем, что перевязку правых желудочной и желудочно-сальниковой артерии производят выше привратника, при этом их скелетируют, с препаратом удаляют желудочно-сальниковые, субпилорические и супрапилорические лимфатические узлы, дистальную линию резекции проводят над пилорическим шомом, формируют супрапилорический желудочно-желудочный анастомоз, после чего подшивают переднюю и заднюю стенки желудка к абдоминальному отделу пищевода, формируя муфту.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии.

Известен способ субтотальной резекции желудка по Вильрот-1 при раке желудка.

Резекцию желудка по Вильрот-1 можно выполнять при малигнизированных язвах и полипах дистальной половины желудка, небольших четко ограниченных экзофитных высокодифференцированных опухолях антрального отдела.

После ревизии отсекают большой сальник от поперечной ободочной кишки вправо до ее печеночного угла с перевязкой желудочно-сальниковой артерии и вены ниже привратника на 1-2 см, а влево - до коротких желудочных сосудов.

Мобилизации желудка по малой кривизне достигают путем отсечения малого сальника в непосредственной близости от печени. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1-1,5 см ниже привратника мобилизуют так, чтобы вся клетчатка отошла к удаляемой части желудка. Правую желудочную артерию следует пересекать непосредственно у места ее отхождения от общей печеночной. Малый сальник отсекают вплоть до пищевода, где пересекают и перевязывают пищеводную ветвь левой желудочной артерии.

Желудок по малой кривизне в проксимальном отделе непосредственно у пищевода освобождают от клетчатки, перевязывая проходящие здесь в стенке желудка сосуды. Мышечный слой желудка в этом месте обнажают; при этом паракардильные лимфатические узлы отходят к резецируемой части. Затем перевязывают левую желудочную артерию и вену как можно ближе к месту ее отхождения от чревного ствола, предварительно сдвинув клетчатку с расположенными здесь лимфатическими узлами в сторону удаляемой части желудка.

После окончания мобилизации желудка намечают линию резекции. В проксимальной части она должна проходить: по малой кривизне тотчас ниже кардии, по большой кривизне граница резекции располагается на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальной части линия резекции проходит тотчас ниже привратника.

Операционное поле тщательно изолируют от брюшной полости. Пересекают аппаратом НЖКА двенадцатиперстную кишку и желудок. До зоны анастомоза просвет желудка ушивают, погружая линию механического шва отдельными серозно-мышечными швами. Остается незашитым участок, по диаметру равный ширине просвета двенадцатиперстной кишки.

Заднюю стенку начального отдела двенадцатиперстной кишки подшивают отдельными серозно-мышечными швами к задней стенке желудка в зоне анастомоза. После завязывания нити, за исключением двух крайних, срезают. Крайние нити выполняют роль держалок.

Линии механических швов со стороны двенадцатиперстной кишки и желудка в области анастомоза срезаются, слизистые обрабатываются антисептическим раствором. Непрерывной нитью из рассасывающегося материала через все слои сшивают стенки анастомозируемых органов сначала по задней, а затем по передней полуокружности. На переднюю полуокружность анастомоза накладывают второй ряд отдельных серозно-мышечных швов. На этом заканчивают создание желудочно-дуоденального анастомоза конец в конец.

При описанном способе резекции желудка в 20% случаев встречаются такие постгастрорезекционные осложнения, как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит. В то же время с каждым годом увеличивается количество больных раком желудка первой стадии, что диктует поиск функционально-щадящих оперативных вмешательств при данной патологии.

Опасность сокращения объема резекции органа из-за возможности оставления опухолевых клеток в стенке желудка значительно уменьшается при проведении срочного интраоперационного цитологического исследования соскоба слизистой остающейся части желудка.

Целью изобретения является снижение числа и выраженности постгастрорезекционных осложнений и ускорения восстановления трудоспособности больных за счет сохранения функции кардиального и пилорического жомов при соблюдении онкологических принципов хирургического лечения рака желудка.

Цель достигается следующим образом: после ревизии органов брюшной полости отсекают большой сальник и желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки, начиная от нижнего полюса селезенки до ее печеночного угла.

Важным моментом операции, отличающим ее от предложенных ранее, является мобилизация и удаление лимфатических узлов и клетчатки по ходу правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий. Эту часть операции выполняют в два этапа.

1-й этап - правую желудочно-сальниковую артерию и вену скелетируют так, чтобы вся клетчатка с правыми желудочно-сальниковыми и субпилорическими лимфатическими узлами (I и II коллекторы I бассейна лимфооттока) отошли к удаляемой части желудка, сосуды перевязывают выше превратника.

2-й этап - правая желудочная артерия и вена скелетируется так, чтобы супрапилорические лимфатические узлы и клетчатка этой зоны (I и II коллекторы II бассейна лимфооттока) тоже отошли к удаляемому препарату, сосуды перевязывают также выше привратника.

Дальнейшую мобилизацию проводят как при классической субтотальной резекции желудка по поводу рака

После окончания мобилизации намечают линии резекции желудка. В проксимальной части она должна быть: по малой кривизне тотчас ниже кардии, по большой кривизне граница резекции располагается на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальной части линия резекции проходит на 2 см выше пилорического жома (предварительная граница), так как в дальнейшем отсекается 0,5-1 см желудочной стенки, прошитой скрепками аппарата НЖКА.

Клинико-экспериментальное исследование с электромиографией показало, что наиболее целесообразно сохранять в привратника полоску желудочной ткани шириной 1-1,5 см. При увеличении ее возникает антиперистальтика, при уменьшении - недостаточность привратникового жома желудка.

Операционное поле изолируют от брюшной полости салфетками, накладывают держалки. Пересекают аппаратом НЖКА желудок по дистальной линии резекции (выше привратника на 2 см); по проксимальной линии резекции, желудок отсекается с помощью аппаратов НЖКА и УО-60 и удаляется с большим и малым сальником. Берется соскоб скальпелем с лини резекции остающейся надпривратниковой части и проксимальной культи желудка, делается мазок на предметное стекло и отсылается на экстренное цитологическое исследование с целью обнаружения опухолевых клеток (при обнаружении последних в дистальной части - операция расширяется и заканчивается по Бильрот-II при выявлении опухолевых клеток в проксимальной части - производится гастроэктомия).

При отсутствии опухолевых элементов в цитологических мазках операция продолжается по намеченному плану: от пищевода до зоны анастомоза линию механических швов на проксимальной части желудка погружают отдельными серозно-мышечными швами, формируя новую алую кривизну.

Мобилизация кардиального отдела желудка и резекция всей малой кривизны нарушает замыкательный механизм кардиального жома, что ведет к рефлюксу желудочного содержимого в пищевод и развитию рефлюкс-эзофагита. Выполнить фундопликацию по Ниссену, для профилактики этого осложнения, не представляется возможным из-за недостатка тканей субтотально-резецированного желудка.

Предлагается оригинальный прием, который состоит из двух швов, накладывающихся на переднюю и заднюю стенки дна желудка и завязывающихся выше кардиального жома, что создает дополнительную муфту в области абдоминального отдела пищевода, которая препятствует забрасыванию желудочного содержимого в пищевод.

Данный способ резекции желудка отработан в эксперименте и осуществлен в 20 больных раком тела желудка Т_1-2N_oM_o - I стадии. Клинические наблюдения (ближайший послеоперационный период) и последующая диспансеризация в течение трех лет (фиброгастроскопия с биопсией 2 раза в год, рентгеноскопия желудка, электрогастрография, интрагастральная РН-метрия, лабораторные данные), восстановление трудоспособности показали, что предложенный способ резекции при I стадии (Т_1-2N_oM_o) рака тела желудка снижает число и выраженность постгастрорезекционных осложнений, способствует более быстрому и стойкому восстановлению трудоспособности по сравнению с контрольной группой пациентов. У больных, оперированных по предложенной методике, постгастрорезекционные осложнения выявлены в 10% случаев, в то время, как с методикой, взятой в качестве прототипа, они встретились у 20% пациентов (Р < 0,05). Все больные, которым произведена резекция желудка по предложенному способу, живы без рецидива и метастазирования в течение 3 лет, вернулись к общественно-полезному труду, в то время как в контрольной группе вышли на работу только 78,2% (Р < 0,01).

П р и м е р 1. Больная Е., 62 года, поступила в клинику с диагнозом: рак тела желудка T₂N_oM_o - I стадия. Считает себя больной 1 год. При рентгенологическим и эндоскопическом исследовании обнаружена чашеобразная опухоль нижней трети тела желудка по большой кривизне диаметром 3 см. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости отделенных метастазов не выявило. 14.09.87 г. произведена субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома.

Гистологически: папилляраня аденокарцинома слизистой желудка, прорастающая мышечную оболочку. Гипарплазия лимфатических узлов. По краям резекции опухолевого роста не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 12 сут выписана из стационара. Через 3 месяца после операции приступила к прежней работе (работает инженером на заводе). В последующие три года проходила ежегодные курсы восстановительного лечения амбулаторно с эндоскопическим исследованием, интрагастральной РН-метрией, электрогастрографией, контролем показателей крови. Осмотрена через 3 года: жалоб нет. Работает по специальности. Диеты не придерживается. ФГС-пищевод не изменен. Кардия смыкается. Желудок содержит немного слизи. Анастомоз в удовлетворительном состоянии. Начальные отделы двенадцатиперстной кишки не изменены.

Гистологическое исследование: атрофический гастрит. Рентгенологическое исследование: пищевод свободно проходим. Культя желудка с ровными контурами, перистальтика средней глубины. Опорожнение порционное. Общий анализ крови: Эрит. - 3,7х10¹²/л; Нв - 110 г/л; Лейк. - 4,5х10⁹/л; Э - 3; Сегм. - 72; Лимф. - 25; СОЭ - 8 мм/ч. Общий белок - 82 г/л; билирубин общий - 12,84 мкмоль/л; сулемовая проба - 71 ед.; тимоловая пр. - 5,06 ед.

П р и м е р 2. Больная Ф., 54 года, поступила в клинику с диагнозом: рак нижней трети тела желудка T₁N_oM_o - I стадия. Считает себя больной более 10 лет, когда после нервного потрясения появились боли в эпигастральной области. При обследовании был выявлен гиперацидный гастрит, по поводу чего больная получила амбулаторное и санаторно-курортное лечение. Ухудшение наступило с сентября 1987 г. Обследована рентгенологически и эндоскопически: выявлен чашеобразная опухоль нижней трети тела желудка, 2 см в диаметре. Цитологическое исследование: обнаружены клетки, подозрительные на опухолевые. Гистологическое исследование: аденокарцинома слизистой желудка. 14.12.87 г. произведена субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома.

Гистологически: папиллярная аденокарцинома слизистой желудка, прорастающая поверхностные мышечные слои, гиперплазия лимфатичфеских узлов. По краям резекции опухолевого роста не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 12 сут выписана по месту жительства. При выписке жаловалась на слабость. Через 4 месяца после операции приступила к прежней работе (экономист). В настоящее время находится под диспансерным наблюдением, с ежегодным проведением амбулаторных курсов восстановительного лечения и всесторонним обследованием: эндоскопическим, рентгенологическим, производится интрагастральная РН-метрия, электрогастрография, контроль показателей крови, УЗИ органов брюшной полости. При осмотре в сентябре 1990 г. жалоб не предъявляется, данных за прогрессирование процесса не обнаружено. Вышла на пенсию по возрасту.

П р и м е р 3. Больной К., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: рак тела желудка T₁N_oM_o - I стадия. Считает себя больным около 1,5 лет. За медицинской помощью впервые обратился в октябре 1988 года. При обследовании выявлена чашеобразная опухоль тела желудка размером 2х2,5 см. Данных за распространенность опухолевого процесса не обнаружено. Гистологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка.

15.11.88 г. произведена субтотальная резекция желудка с сохранением пилорического жома. Гистологически: тубулярная аденокарцинома слизистой желудка, опухоль прорастает слизистую, гиперплазия лимфатических узлов, по краям резекции опухолевого роста не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 11 сутки выписан из стационара. При выписке предъявлял жалобы на слабость, незначительные боли в пояснице. Через 4 месяца после операции приступил к прежней работе (электрик). В течение 2 лет находится под наблюдением с ежегодным проведением профилактических курсов восстановительного лечения и тщательным обследованием: эндоскопическим, рентгенологическим, производится интрагастральная РН-метрия, электрогастрография, исследование показателей крови, УЗИ органов брюшной полости. При очередном осмотре в сентябре 1990 года жалоб не предъявляет, данных за рецидив и прогрессирование процесса не обнаружено. Работает по специальности.

Предложенный способ субтотальной резекции желудка с сохранением пилорического жома снижает число и выраженность постгастрорезекционных осложнений и способствует более быстрому восстановлению трудоспособности в послеоперационном периоде у больных раком этого органа.