способ формирования эзофагостомы

Формула изобретения

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЭЗОФАГОСТОМЫ на шее из короткой культи пищевода, включающий подшивание слизистой пищевода к коже передней поверхности шеи на уровне перстневидного хряща, отличающийся тем, что пересекают пищевод в косом направлении к оси органа, выделяют кивательную мышцу на протяжении и накладывают швы, проводя нить через латеральную поверхность кивательной мышцы с выколом и захватом ее медиальной поверхности и мышечного слоя стенки пищевода.

Описание изобретения к патенту

Способ относится к медицине, в частности к онкохирургии, а именно хирургии рака пищевода.

Формирование эзофагостомы на шее является одним из ответственных этапов операции Добромыслова-Терека, т.к. от этого зависит непосредственный исход операции и результат реконструкции пищеварительного тракта. Из известных способов формирования эзофагостомы известно такое осложнение, как медиастинит, который возникает вследствие некроза и отхождения краев слизистой пищевода в зоне эзофагостомы с инфицированием мягких тканей шеи. Частота осложнения колеблется до 8,5% . Наибольший риск представляет формирование эзофагостомы на короткой культе пищевода при раке верхней трети органа.

Известен способ формирования эзофагостомы при экстирпации пищевода, заключающийся в том, что в рану максимально выводят шейный отдел пищевода и в глубине подшивают его стенку к окружающим мышцам. На переднюю и заднюю стенку на границе с глоткой накладывают нити-держалки. Отсепаровывают края кожи шейной раны на 2-2,5 см, циркулярно пересекают пищевод и накладывают швы на стенку и отсепарованную кожу.

Недостатками метода являются недостаточная профилактика осложнения, т. к. основной нагрузке и натяжению подвергается культя пищевода, в методике отсутствует условие для успешного формирования пищеводного анастомоза.

Наиболее близким по техническому выполнению является способ, по которому после кожного разреза по внутреннему краю кивательной мышцы последнюю выделяют и пересекают на уровне верхней трети брюшка. Затем извлекают из средостения культю пищевода, помещают на его место пересеченную кивательную мышцу, оформляют эзофагостому путем подшивания слизистой пищевода к коже шеи.

К недостаткам способа относятся следующие:

- способ травматичен, нарушает биомеханику шеи вследствие пересечения кивательной мышцы слева;

- пересечение мышцы обнажает левый сосудисто-нервный пучок шеи, что представляет не меньшую опасность, чем сообщение раны со средостением;

- в методике отсутствует элемент профилактики основной причины осложнения - снижение натяжения на слизистую пищевода;

- в методике отсутствует условие для успешного формирования пищеводного анастомоза.

Предложен способ формирования эзофагостомы из короткой культи пищевода при раке верхней трети органа путем подшивания слизистой пищевода к коже шеи на уровне перстневидного хряща, по которому с целью снижения послеоперационных осложнений при формировании стомы и удобства выполнения внеполостного пищеводного анастомоза устраняют натяжение на слизистую пищевода путем пересечения пищевода в косой плоскости к оси органа, выделения кивательной мышцы на протяжении и формировании шва, проводя нить через медиальную поверхность кивательной мышцы с выколом и захватом ее латеральной поверхности, включая в шов мышечную стенку пищевода.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют торакальный этап операции по Б.Е.Петерсону и А.С.Мамонтову, во время которого мобилизуют грудной отдел пищевода, пересекают его на уровне диафрагмы. Далее в положении на спине осуществляют разрез длиной 8-10 см вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы (см. фиг.1). Послойно рассекают и разделяют мягкие ткани шеи в борозде между трахеей, левой долей щитовидной железы и кивательной мышцей. Пересекают с перевязкой левую нижнюю щитовидную артерию, идентифицируют возвратный нерв и отводят его медиально, левый сосудисто-нервный пучок шеи отводит латерально. В рану выводят ранее пересеченный на уровне диафрагмы пищевод. В соответствии с онкологическими принципами отступают от верхнего края опухоли на 5 см и пересекают пищевод в косом направлении спереди назад под углом 30^о к оси органа и удаляют препарат. В результате остается короткая культя пищевода длиной 2-3 см от глоточного кольца (см. фиг.2), уходящая вглубь тканей шеи от кожных краев раны. Мягкие ткани шеи послойно ушивают, при этом волокна кивательной мышцы на уровне грудной апертуры фиксируют швами к предпозвоночной фасции для профилактики затеков в средостение. Культю пищевода у глоточного кольца циркулярно обшивают к глубоким тканям шеи. На ранее выделенную кивательную мышцу на уровне пищевода накладывают специальные швы.

Особенностью этих швов является пластика брюшка кивательной мышцы с одновременной фиксацией, выведением и обнажением короткой культи пищевода. Вкол и выкол производят с латеральной поверхности мышцы (см. фиг.3), затем прошивая мышечный слой медиальной поверхности брюшка захватывают в шов мышечный слой стенки пищевода в косом направлении. При этом отступают от края слизистой на 1-1,5 см. Накладывают от 3 до 5 швов в зависимости от размеров пищевода и мышцы. Далее швы затягивают и фиксируют узлом. Шов позволяет уменьшить объем поперечного сечения кивательной мышцы без нарушения ее трофики. Созданная экспозиция позволяет подшить края кожи к слизистой пищевода без натяжения (см. фиг.4) за счет сокращения расстояния между ними (на фиг. 4 точки А и В). Косое пересечение пищевода позволяет оформить широкое отверстие эзофагостомы.

При выполнении в дальнейшем пищеводного анастомоза с искусственным пищеводом создаются удобные условия формирования широкого соустья без избыточного натяжения на швы анастомоза, что благоприятно сказывается на его заживлении и функции.

П р и м е р. Б-ной К., 48 л., АЦ-2879. Диагноз: рак трахеально-абртального сегментов пищевода III стадии Т4Н2МоРЗ, по поводу чего проведено лечение. 11.08.87 г. операция гастростомия стеблем из передней стенки желудка. С 25.08 по 29.09.87 г. курс лучевой терапии в дозе 40 Гр. 4.11.87 г. выполнена операция субтотальная резекция пищевода. На операции выявлено, что опухоль располагается в трахельно-аортальном сегментах пищевода, ее верхняя граница на 2 см выше ключицы. После завершения торакального этапа операции выполнена чресшейная медиастинотомия по методике, в рану выведен пищевод с опухолью, мягкие ткани шеи в области верхней грудной апертуры ушиты, средостение герметизировано. Выделена левая кивательная мышца. Пищевод пересечен выше края опухоли на 5,5 см. Образовалась культя пищевода длиной 2,5 см. Для предотвращения натяжения на слизистую и создания удобства для последующего анастомозирования с искусственным пищеводом произведена пластика брюшка кивательной мышцы 4 швами по методике с одновременной фиксацией мышечного слоя стенки пищевода. Операция завершена подшиванием кожи шеи к слизистой пищевода. Течение послеоперационного периода без осложнений. 24.05.88 г. выполнена операция - отсроченная эзофагопластика изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с подкожным ее проведением на шею. 13.09.88 г. выполнено формирование внеполостного отсроченного пищеводно-желудочного анастомоза конец пищевода в бок трансплантата. Операция протекала без технических трудностей за счет того, что короткая культя пищевода была удобно выведена на переднюю поверхность шеи и была доступна для манипуляций. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной жив 4 года, жалоб на функцию пищеводного анастомоза не предъявляет, признаков рецидива заболевания нет.

Всего оперированы по предлагаемому способу 13 больных раком верхней трети пищевода, что потребовало высокого пересечения пищевода. Ни у одного больного не встретилось осложнений, связанных с формированием эзофагостомы. Кроме того, всем больным удалось завершить эзофагопластику и успешно сформировать пищеводный анастомоз. Ни у одного больного в различные сроки наблюдения не возникло локального рецидива опухоли в пищеводе.

Таким образом, проведение операции по предлагаемому способу позволяет полностью соблюдать онкологические принципы удаления опухоли с достаточным запасом здоровой ткани пищевода, что существенно снижает опасность возникновения местного рецидива в оставленной части органа и создает реальные условия для высокой медицинской реабилитации больных раком верхней трети пищевода.

На фиг.1-4 даны следующие обозначения: 1 - разрез мягких тканей шеи, 2 - левая кивательная мышца, 3 - культя пищеводад, 4 - кожа и поверхностные ткани шеи, 5 - гортань и вход в пищевод, 6 - кивательная мышца, 7 - сосудисто-нервный пучок шеи, А - стенка пищевода, Б - медиальная поверхность кивательной мышцы, С - латеральная поверхность кивательной мышцы, Д - нить.