способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока

Формула изобретения

СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ ЯЗВЫ С АРРОЗИЕЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с верхним краем язвы и капсулой поджелудочной железы, герметизацию линии швов на культе аутотрансплантатом на ножке с фиксацией последнего к подлежащим тканям, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности герметизации линии швов на ней, аутотрансплантат формируют из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов таким образом, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5 - 3 см во всех направлениях.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с пенетрирующей в поджелудочную железу язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной аррозией панкреатического протока.

Наиболее близким по технической сущности является способ закрытия культи двунадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу низкой пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки с аррозией панкреатического протока, включающий сшивание первым рядом швов частично инвагинированной передней стенки культи двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, сшивание вторым рядом швов передней стенки двенадцатиперстной кишки с капсулой поджелудочной железы, формирование трансплантата в виде лоскута большого сальника на сосудистой ножке из сосудов большого сальника и прикрытие образовавшейся линии культи сформированным трансплантатом с последующей фиксацией его к подлежащим тканям.

Недостатком способа - прототипа является то, что укрепление линии швов трансплантатом из сальника на сосудистой ножке не всегда позволяет пpедотвратить несостоятельность швов, возникающую при этом. Сальник представляет собой неоднородный по плотности, толщине и прочности материал с неровной поверхностью. В наиболее плотных и прочных участках, подходящих для укрепления швов, он недостаточно пластичен, чтобы следовать естественным изгибам подлежащих тканей. Последнее приводит к нетесному прилеганию его к подлежащим тканям и недостаточной герметизации линии швов при фибринном склеивании сальников с подлежащими тканями, а попытки прижать сальник к подлежащим тканям с помощью придавливающих кольцевых швов приводят к нарушению его питания и некрозу.

Целью изобретения является снижение частоты несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки путем повышения надежности герметизации швов на ней, которая достигается тем, что трансплантат формируют в виде серозно-мышечного лоскута из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов так, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5-3,0 см по всех направлениях.

Выбор оптимальных параметров серозно-мышечного лоскута производили эмпирически, во время операции. Было установлено, что при выступании лоскута на 3,5-4,0 см от линии швов во всех направления возникло потемнение краев, которое свидетельствовало о нарушениях кровоснабжения. При выступании лоскута на 2,5-3,0 см от линии швов кровоснабжение лоскута в течение дальнейшего хода операции оставалось во всех случаях хорошим и каких-либо симптомов его некроза в ранние сроки после операции не отмечали. Ни у одного из 3 больных с послелуковичной пенетрирующей в поджелудочную железу язвой двенадцатиперстной кишки с аррозией панкреатического протока при указанных размерах лоскута несостоятельности швов дуоденальной культи не произошло. При выступании лоскута на 1.5-2,0 см от линии швов имел место один случай несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, связанный с тем, что площадка склеивания лоскута с подлежащими тканями была недостаточно большой для предотвращения несостоятельности, возникающей вследствие прорезывания нижележащих рядов швов.

Способ поясняется рисунками операции, где на фиг. 1 представлен сформированный трансплантат на сосудистой ножке; на фиг. 2 - фронтальный разрез незащитной дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву и панкреатические протоки; на фиг. 3 - фронтальный разрез защитной дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву и панкреатические проток; на фиг. 4 - внешний вид фиксированного к подлежащим тканям трансплантата.

Способ осуществляется следующим образом. Производят мобилизацию желудка до нижнего края язвы, не пересекая левые желудочные сосуды. Отсекают мобилизованную часть желудка и двенадцатиперстной кишки от остальных отделов двенадцатиперстной кишки на уровне нижнего края язвы. Заподозрив аpрозию одного из панкреатических протоков по накоплению прозрачного панкреатического сока в дне язвы или, обнаружив, что нижний край язвы находится на уровне большого и малого дуоденальных сосков либо ниже их, и захватывание в шов нижнего края язвы приведет к сужению сустьев желчного и панкреатического протоков или к выведению их из просвета кишки, приступают к закрытию дуоденальной культи. Первым рядом отдельных узловых или П-образных швов 1 сшивают частично инвагированную переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки с верхним краем язвы, предварительно наложив полукисетные швы на углы. Вторым рядом отдельных узловых или П-образных швов 2 сшивают переднюю стену двенадцатиперстной кишки с капсулой поджелудочной железы, также предварительно наложив полукисетные швы на углы.

Создают сосудистую ножку из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов 3 и анастомозирующих с ними правых желудочных сосудов 4. Для этого отделяют желудочно-печеночную связку вначале от печени в бессосудистой зоне, а потом от желудка в проксимальном направлении, до первой боковой желудочной ветви 5 включительно. Затем тотчас выше пилоруса создают свободную от желудочно-печеночной связки площадку длиной 1,5 см, необходимую для выкраивания трансплантата. Таким образом, для кровоснабжения трансплантата сохраняют антральные боковые желудочные ветви левых желудочных сосудов и часть анастомозирующих с ними таких же боковых желудочных ветвей правых желудочных сосудов. Выкраивают серозно-мышечный лоскут 6 из неизменного участка малой кривизны антрального отдела желудка, его передней и задней стенок, отделяя серозно-мышечный слой от слизистого. Подслизистый слой при этом целесообразно оставить на лоскуте. Для облегчения отделения применяют гидравлическую препаровку. Форма лоскута близка к прямоугольной, размеры определяют так, чтобы после фиксации к подлежащим тканям сократившийся лоскут выступал за линию швов культи во всех направлениях на 2,5-3,0 см. Для этого ширина лоскута изначально должна составлять около 5,0-6,0 см, а длина - превышать длину линии швов культи на 5,0-6,0 см. Выкроенным таким образом лоскутом накрывают линию швов культи и фиксируют лоскут отдельными узловыми капроновыми швами к подлежащим тканям, причем по средней линии лоскут фиксируют к линии швов культи 2, а по краям к передней стенке двенадцатиперстной кишки 7, капсуле поджелудочной железы 8, печеночно-двенадцатиперстной связке 9.

П р и м е р. Больной П., 72 лет, и/б N 19757, диагноз: кровоточащая, пенетрирующая в поджелудочную железу, послелуковичная язва двенадцатиперстной кишки с аррозией панкреатического протока. Оперирован экстренно по поводу профузного желудочного кровотечения. Во время операции - резекция желудка, установлено, что источником кровотечения является послелуковичная, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, язва двенадцатиперстной кишки размером 3х2 см.

После прошивания кровоточащего сосуда обнаружено, что в глубоком дне язвы скапливается бесцветная, прозрачная жидкость. Заподозрена аррозия одного из панкреатических протоков. В связи с этим решено при закрытии культи двенадцатиперстной кишки дно язвы не выводить из просвета кишки и культя закрыта следующим образом. Первым рядом швов передняя стенка сшита с капсулой поджелудочной железы. После этого длина образовавшейся линии швов составляла 5,0 см. Сформирован трансплантат - серозно-мышечный лоскут из неизменной стенки малой кривизны антрального отдела желудка прямоугольной формы длиной 11,0 см, шириной 6,0 см на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочковых сосудов. Лоскут, несколько сократившийся после отделения от слизистого слоя, уложен на линию швов культи и фиксирован к ней тремя капроновыми швами N 1, затем края его фиксированы таким же образом к капсуле поджелудочной железы, передней стенке двенадцатиперстной кишки, печеночно-двенадцатиперстной связке. При накладывании лоскута и фиксации его к подлежащим тканям следили, чтобы края его выступали за линию швов культи на 2,5-3,0 см во всех направлениях. Уже во время операции лоскут прилип к подлежащим тканям. В дальнейшем успешно завершена резекция желудка с гастроэнтероанастомозом по Гофмейстер-Финстереру. Больной выписан на 14 сутки после операции без осложнений.

С использованием заявленного способа успешно оперированы 3 больных, у которых во время операции диагностирована послелуковичная, пенетрирующая в поджелудочную железу язва двенадцатиперстной кишки с аррозией панкреатического протока.