способ лечения отека мозга при туберкулезном менингоэнцефалите

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕКА МОЗГА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЕ путем эндолюмбального введения лекарственных средств, отличающийся тем, что вводят гепарин в дозе 100 ед. на 1 кг массы тела, в промежутках между пункциями один раз в день вводят подкожно в той же дозировке, курс лечения включает 1 - 4 эндолюмбальных введений препарата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии.

Известен ряд способов дегидратационной терапии при туберкулезном менингоэнцефалите. В этих способах рассматриваются наиболее часто используемые препараты с целью снятия отека мозга и набухания (ОНМ). При тяжелых формах менингоэнцефалита наиболее часто используемые гипертонические растворы мочевины, манитола, глицерина дают лишь кратковременный эффект, за которым следует новый подъем внутричерепного давления. Отмечено, что осмотические диуретики, в том числе фурасемид (лазикс), снижая внутричерепное давление, дегидратирует интактную, а не отечную ткань мозга, манитол при ОНМ в 54% случаев не дает эффекта. При тяжелых менингоэнцефалитах с повышенным уровнем белка в спиномозговой жидкости рекомендуют эндолюмбально ввести преднизолон по 0,025-0,06 г 2-3 раза в неделю. Больным с нарушением сознания и другими расстpойствами, исключающими прием препарата внутрь, преднизолон или гидрокортизон вводится внутримышечно или внутривенно в таких же дозах. Приведенный способ дегидратации с применением кортикостероидов взят в качестве прототипа. Однако отмечено, что в последнее десятилетие лишь в 37% больных с менингоэнцефалитом наступало клиническое выздоровление, а у 45,7% больных наблюдались остаточные изменения, приводящие к инвалидности, и в 2,9% - к летальному исходу.

Целью изобретения является ускоренное и стойкое снятие отека и набухания мозга и мозговых оболочек как причины, приводящей часто к летальному исходу инвалидности при тяжелых формах туберкулезного менингоэнцефалита.

Цель достигается по способу-прототипу в комплексе лечения введением эндолюмбальным путем преднизолона, а по предложенному способу эндолюмбальным путем введения гепарина в дозе 100 ед на 1 кг массы до достижения клинического эффекта (от 1 до 4 инъекций) и по 100 ед. на кг массы подкожной 1 раз в день между эндолюмбальными пункциями.

Сущность изобретения заключается в эндолюмбальном введении гепарина как разновидности патогенетической терапии, в достижении ускоренной стабильной дигидратации отечной ткани мозга, ликвидации цереброваскулярных нарушений и устранении метаболических сдвигов. Исследования ряда авторов микроциркуляции во внеклеточном пространстве мозга показало, что транспорт веществ из спинно-мозговой жидкости в это пространство осуществляется путем диффузии.

Вопрос о полезности антикоагулянтов при отеке и набухании мозга и мозговых оболочек, менингоэнцефалитах оставлен открытым.

Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин, концентрируясь в клетках эндотелия в 100 раз больше, чем в плазме крови, препятствует адгезии тромбоцитов. Гепарин улучшает транскапиллярный обмен и показатели центральной гемодинамики, функциональную способность капилляров. Гепарин оказывает антиальдостероновое действие, с чем связан дизуретический эффект; антигистаминное, антигиалуронидазное действие, что обусловлен противовоспалительный эффект на противовоспалительный эффект гепарина, осуществляемый путем активности гиалуронидазы, регулирующие проницаемость тканей. О дегидратационном эффекте гепарина путем повышения экскреции с мочой натрия, хлора и воды также известно.

Способ использования гепарина при менингоэнцефалитах заключается в том, что больным эндолюмбальные пункции производятся в положении лежа на боку, ноги подгибают сильно к животу, а голову к груди. Между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков под углом 70-80^о производится пункция спинно-мозгового канала. После извлечения мандрена измеряется давление и скорость истечения ликвора, а после взятия ликвора на анализ по той же игле в спинно-мозговой канал вводится гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг массы больного. Выраженный клинический эффект обычно наблюдается в течение 24 ч после введения. В зависимости от тяжести заболевания для хорошего клинического эффекта требуется от 1 до эндолюмбальных введений гепарина. Для поддержания полученного эффекта ежедневно в дни между пункциями подкожно 1 раз вводится гепарин в тех же дозировках, что и в спинно-мозговой канал.

Примеры клинической эффективности эндолюмбального введения гепарина приводится ниже.

Магомедов П. , 45 лет. ист. болезни N 553/47, поступила в клинику фтизиатрии 04.10.88 г. с диагнозом: туберкулезный менингоэнцефалит БК-. Контакт с больным туберкулезным родственником. Больная с 23.04 по 12.09.88 г лечилась в туберкулезной больнице г. Буйнакска по поводу менингоэнцефалита. После улучшения состояния (исчезновения головных болей, рвоты, улучшения общего самочувствия) больная категорически отказалась от дальнейшего лечения и самовольно ушла из больницы. Рекомендованное участковым фтизиатром лечение не принимала. 04.10.88 г состояние больной резко ухудшилось, в связи с чем доставлена во фтизиотрическую клинику. Жалобы при поступлении на сильные головные боли, периодически с потерей сознания, судороги, плохой сон, потливость. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. В легких катаральных явлений нет. Сердце - тоны чистые, пульс 82 уд. в мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Край печени у реберной дуги, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотр невропатолога, зрачки Д= . реакция на свет удовлетворительная, легкая асимметрия носогубных складок, кончик языка по средней линии. Сухожильные рефлексы средней живости, Д= , патологических знаков нет, брюшные рефлексы отрицательные. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц на 2: 5 см, слабый симптом Кернига и Брудзинского, больше выражен справа. Кровь от 5.10.88: гемоглобин 124 г/л, СОЭ - 37 мм/ч, лейкоциты - 7,2 10⁹. В мокроте при люминесцентной микроскопии и посевах (неоднократных) ВК не найдены. На рентгенограммах от 1.10.88 г легочные поля прозрачны, корни структурны, синусы свободны. Сердце и аорта в пределах нормы. 5.10.88 произведена эндолюмбальная пункция: жидкость прозрачная, вытекала струйно, при анализе ликвора - сахар 1,7 ммоль/л, хлориды 63 ммоль/л, цитоз 295/3, Панди +++, выпала грубая паутиновая пленка. Начато лечение четырьмя туберкулостатическими препаратами с дозировкой по массе (тубазид, рифадин, стрептомицин, этионамид), дегитратационная терапия (лазикс, магнезия сульфат - внутримышечно, альбудины, в последующем преднизолон по схеме), люмбальные пункции, вита-минотерапия, седативные, церебролизин. Однако заметного клинического эффекта от проводимой терапии не отмечено, с 5.10. по 30.10.1088 г у больной периодически приступы сильных головных болей сопровождались рвотой, судорогам, сильным возбуждением, легким подергиванием мимической мускулатуры лица, потерей сознания. 31.10.88 произведена люмбальная очередная пункция, жидкость прозрачна, вытекала 80 капель в минуту. В спинно-мозговой канал введено 5000 ед. гепарина, 1.11. состояние больной заметно улучшилось, сон удовлетворительный, явлений правостороннего гемипареза нет, регидности затылочных мышц нет, рвоты нет, головные боли не беспокоят. 6.11.88 г повторная люмбальная пункция с введением 5000 гепарина. В последующем больная категорически отказалась от спинно-мозговых пункций, мотивируя тем, что после первого эндолюмбального введения гепарина прекратились головные боли, рвота, прошла ригидность и чувствует себя вполне здоровой. Состояние больной позволяет сидеть на койке и вязать. Больная продолжает получать туберкулостатическую, дегитратационную и витаминотерапию.

Шахбанова Заира, 1 год 7 мес. , ист. болезни N 419, поступила в клинику фтизиатрии 23. III. 88 г с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, осложненный менингоэнцефалитов. Тяжелая форма.

Ребенок от 4-й беременности, родилась с массой 4900 г. Рубец БЦЖ-7 мм, проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Росла и развивалась соответственно возрасту. Контакт с туберкулезным больным родственником.

22. II. 88 г начался приступ судорог, подъем температуры до 39^оС. Обратились в детское отделение поселковой больницы пос. Комсомольский Калмыкской АССР, от предложенной госпитализации родители отказались и уехали. До 12. III. 88 г ребенок находился дома, не лечили. Вновь появились боли, выраженные и продолжительные судороги на фоне гипертермии и ребенок госпитализирован в райбольницу, где находился в бессознательном состоянии 4-5 суток. 21. III. 88 г состояние ребенка несколько улучшилось и после консультации фтизиатра переведен во фтизиатрическую клинику.

При поступлении в клинику температура 38^оС, состояние ребенка крайне тяжелое, заторможено, стонет, масса 10 кг, кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый, язык влажный, розовый. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно-укорочение легочного звука по всем полям с обеих сторон. Аускультативно по всем полям влажные разнокалиберные хрипы, ЧДД - 24 в 1 мин. Сердце - тоны ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин. Живот мягкий, край печени выступает из подреберья на 2 см, б/болезненный. Неврологический статус - ригидность затылочных мышц на 4 см, правосторонний гемипарез. Консультация окулиста - субатрофия зрительных нервов обоих глаз. Хлориоретинит обеих глаз туберкулезной этиологии. Консультация отоларинголога - у ребенка тяжелая форма менингоэнцефалита. На звук не реагирует, не говорит. Глухота наступила от высокого внутричерепного давления.

На рентгенограммах от 21. III. 88 г корни легких расширены, инфильтрированы. По всем полям обоих легких очаги диссеминации размерами 2-2,5 см, средней интенсивности. В ликворе от 23. III. 88 г белок 0,41 г/л, цитоз 73/3 (преобладают лимфоциты). Кровь от 24. III. 88 г: Нв - 108 г/л, СОЭ - 23 мм/час, лейкоциты - 6,6. Мокрота от 23. III. 88 г. При люминесцентной микроскопии и при посеве БК не найдены. Ребенку проведено лечение тремя противотуберкулезными препаратами, дозируя соответственно по массе, возрасту и тяжести заболевания (тубазид, рифадин, стрептомицин), дигидратационная терапия (альбумины, лазикс, магнезия сульфат внутримышечно с последующим включением преднизолона по схеме), люмбальные пункции и витаминотерапия. Однако от проводимой терапии в течение 15 дней, кроме снижения температуры до субфебрильных цифр, заметного клинического эффекта не отмечено: правосторонний гемипарез и данные со стороны слуха и зрения без перемен, ригидность затылочных мышц 3 см. Решено к проводимой терапии добавить эндолюмбальное введение гепарина из расчета 100 ед/кг. Ежедневно, когда не производили люмбальные пункции с введением гепарина, подкожно ребенок получал гепарин по 1000 ед.

11.04.88 г люмбальная пункция - в положении на боку между остистыми отростками 3 и 4 позвонков после анестезии 0,5% раствором новокаина произведена пункция спинно-мозгового канала. По извлечении мандрена жидкость прозрачного цвета потекла струйно, 10 мл отправлено на анализ. В спинно-мозговой канал введено 1000 ед. гепарина. Место пункции обработано спиртом и заклеено лейкопластырем. 12.04.88 г состояние ребенка заметно улучшилось, движения в правых конечностях полностью восстановились, имеется небольшой гипертонус в правой нижней конечности, стал реагировать на шум и разговорную речь.

18.04.88 г повторная люмбальная пункция с введением 100 ед. гепарина. 19.04.88 г ребенок стал замечать движущиеся предметы. 23.04.88 г после третьей люмбальной пункции с введением 1000 ед. гепарина у ребенка 14.04.88 г отмечено восстановление зрения.

Данные анализов спинно-мозговой жидкости представлены в таблице.

От дальнейших люмбальных пункций родители категорически отказались мотивируя тем, что ребенок практически здоров.

9.01.89 г консультация окулиста - передний отрезок не изменен. Оптическая система прозрачная. Глазное дно: Д N - розовый, границы четкие, сосуды не изменены. На рентгенограммах от 15. XII. 88 полное рассасывание в легких и значительное рассасывание и уплотнение инфильтрации в корнях легких. Больная после завершения туберкулостатической терапии готовится к выписке на санаторно-курортное лечение.