способ дренирующей гимнастики при обструктивных заболеваниях легких

Формула изобретения

СПОСОБ ДРЕНИРУЮЩЕЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ, включающий дренирование бронхов средствами лечебной физкультуры, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения и улучшения переносимости процедуры дренажа, в начале 5 мин выполняют рефлекторный релаксирующий массаж грудной клетки, физиологическое дыхание с постепенным удлинением выдоха, упражнения на расслабление, затем больного укладывают на функциональный угловой стол или кушетку и проводят процедуру дренажа, причем выполняют постизометрическое расслабление мышц руки, плечевого пояса в конце каждого выдоха с последующей задержкой дыхания последнего на 2 - 5 с, элементы волевого управления дыханием, упражнения на расслабление мышц рук, плечевого пояса и грудной клетки, сегментарный, точечный, периостальный, классический массаж в сочетании с физиологическим дыханием, паузы отдыха в положении с приподнятым головным концом функционального углового стола или кушетки продолжительностью 30 - 60 с с включением в них бронходилятирующих приемов рефлекторного массажа, продолжают выполнение дренирующих упражнений в постуральных положениях тела с использованием вибрационного массажа грудной клетки и элементов звуковой гимнастики, процедуру дренирующей гимнастики завершают физиологическим дыханием и расслаблением мышц плечевого пояса, выполняют занятие в течение 30 - 35 мин, указанное занятие повторяют ежедневно, назначают 5 - 15 занятий на курс лечения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть применено в лечении больных обструктивными заболеваниями легких в период обострения. Известны методы дренирования бронхов средствами лечебной физкультуры, разработанные для больных нагноительными заболеваниями легких, требующие специальной медикаментозной и физиотерапевтической подготовки больного при использовании этих методов дренажа при обструктивной патологии бронхов. Аналогом и прототипом данного способа является выполнение дренирующей гимнастики при нагноительных заболеваниях легких.

Недостатки указанного общепринятого метода дренирования бронхов в том, что он не позволяет выполнять у больных обструктивными заболеваниями легких активный целенаправленный дренаж, не усиливая бронхоспазм. Для предупреждения усиления бронхоспазма, как правило, в первой половине дня выполняют подготовку больного средствами физиотерапии, а за 15-20 мин до процедуры дренирования рекомендуют ингалирование бронхолитических средств, после чего выполняют дренирование бронхов. Такое дренирование рекомендуют проводить во второй половине дня.

Целью изобретения является улучшение переносимости процедуры дренажа у больных с обструктивными заболеваниями легких, уменьшение вероятности бронхоспазма во время дренирования бронхов, сокращение времени ежедневной подготовки больного к процедуре дренирования, которую выполняют в утренние часы, снижение суточной дозы бронхолитических средств за счет исключения необходимости дополнительной ингаляции перед дренированием.

Указанная цель решается тем, что занятия проводят в утренние часы, исключают использование бронхолитических средств перед процедурой дренирующей гимнастики, длительное пребывание больного в постуральных положениях, многократные форсированные выдохи, продолжительный произвольно вызываемый кашель и значительные кашлевые усилия, при этом в процедуру дренажа включают специальную подготовку продолжительностью до 5 мин, направленную на уменьшение бронхоспазма путем выполнения рефлекторного релаксирующего массажа грудной клетки, физиологического дыхания с постепенным удлинением выдоха, упражнения на расслабление; после уменьшения одышки и улучшения дыхания больного укладывают на функциональный угловой стол для проведения процедуры дренирующей гимнастики; для предупреждения бронхоспазма во время нее применяют рефлекторные бронхорасширяющие воздействия: постизометрическое расслабление мышц рук и плечевого пояса в конце каждого выдоха с последующей задержкой дыхания после него 2-5 с, элементы волевого управления дыханием, упражнения на расслабление мышц рук, плечевого пояса и грудной клетки, сегментарный, точечный, периостальный и классический релаксирующий массаж в сочетании с физиологическим дыханием, паузы отдыха в положении с приподнятым головным концом функционального углового стола или кушетки продолжительностью 30-60 с, во время которых выполняется рефлекторный массаж для уменьшения гипертонуса бронхов; при условии соблюдения всех вышеизложенных приемов рефлекторного расширения бронхов проводят дренаж посредством выполнения дренирующих упражнений в постуральных положениях тела с использованием вибрационного массажа грудной клетки и элементов звуковой гимнастики; процедуру дренажа завершают физиологическим дыханием и расслаблением мышц плечевого пояса, выполняют занятие в течение 30-35 мин; указанное занятие повторяют ежедневно, назначают 5-15 занятий на курс лечения.

Способ выполняется в следующей последовательности.

При назначении дренирующей гимнастики больного предупреждают о ненадобности применения перед занятиями дополнительных ингаляций бронхолитических средств. Занятия начинают в исходном положении сидя на стуле с подсчета числа сердечных сокращений. Затем в течение 3-5 мин проводят подготовку пациента к процедуре дренажа. Для этого больному предлагают выполнять физиологическое дыхание: неглубокий спокойный вдох, спокойный постепенно удлиняющийся выдох с обязательным расслаблением мышц рук и плечевого пояса в конце его с последующей задержкой дыхания на 2-3 с. Указанное время достаточно для восстановления ритма дыхания. Одновременно с этим производят массаж рефлексогенных зон грудной клетки, используя элементы классического, сегментарного, периостального и точечного массажа, в сочетании со статическими дыхательными упражнениями и постизометрической релаксацией мышц. Если пациент находится на постельном режиме, то указанные действия выполняют в исходном положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, или, если состояние больного позволяет, сидя в постели. Подготовка больного к процедуре, предложенного в описании дренажа, выполняемого без бронхолитических медикаментозных средств, длится не менее 3 мин.

За меньший отрезок времени не представляется возможным выполнить все вышеназванные приемы в необходимой последовательности, нужной для достижения эффекта. Проводить подготовку более 5 мин нецелесообразно, так как при правильном выполнении описанной совокупности приемов указанное время достаточно для получения желаемого эффекта - готовности бронхолегочного аппарата больного к процедуре дренирования. После завершения подготовки, когда явления бронхоспазма уменьшились, дыхание стало более свободным, больного укладывают в постели с использованием валиков или на функциональном угловом столе для выполнения непосредственно процедуры дренирования бронхов. При этом создают условия для максимального расширения грудной клетки во время вдоха для локального улучшения вентиляции легких в зоне выполнения дренажа. С этой целью для проведения струи воздуха дистальнее скопления мокроты при нефорсированном вдохе выполняют следующее: 1) больного укладывают так, чтобы за счет тяжести его тела и использования валиков ограничить подвижность грудной клетки в участках, противоположных области дренирования; 2) выполняют медленный спокойный вдох в сочетании с упражнениями на растяжение грудной клетки, которое усиливают отведением руки на стороне дренирования; 3) выполняют специальный прием сегментарного массажа "сжатие грудной клетки", позволяющий значительно углубить вдох без увеличения нагрузки на дыхательную мускулатуру за счет инерционного сокращения инспираторных мышц после устранения сопротивления вдоху. Указанный прием выполняют локально на всех участках, подлежащих дренированию по 2-3 раза; 4) для того, чтобы слизистые пробки не препятствовали продвижению струи воздуха на вдохе выполняют вибрационный массаж, способствующий отделению их от слизистой бронхов. Выдох выполняют спокойно нефорсированно, удерживаясь от возникновения кашля. Для увеличения изгоняющей силы бронхов на выдохе выполняют следующие приемы: 1) выполняют движения, приводящие к уменьшению объема грудной клетки в области дренажа; 2) движение завершают изометрическим напряжением мышц руки плечевого пояса и грудной клетки на стороне дренажа или симметрично; 3) методист одной или двумя руками выполняет сдавливание грудной клетки больного в зоне дренирования, причем это воздействие направлено противоположно усилиям больного; 4) разнообразные приемы вибрационного массажа: вибрационное надавливание, поколачивание, стегание, особенно после выполнения "сжатия грудной клетки" на вдохе; 5) произнесение звуков "ж", "з", "р". В конце выдоха выполняют постизометрическую релаксацию мышц рук, плечевого пояса и грудной клетки, расслабление мышц всего тела, сохраняющееся до конца выдоха и на протяжении паузы после него, длящейся 5-7 с. Для большинства больных такая продолжительность паузы является оптимальной. Это время необходимо для восстановления функциональной способности дыхательных мышц и выполнения массажа рефлексогенных зон. Время паузы более 7 с в период обострения обструктивного заболевания легких труднодостижимо.

На протяжении всего периода мышечной релаксации выполняют рефлекторные бронходилатирующие воздействия посредством массирования рефлексогенных зон плечевого пояса и грудной клетки, используют элементы классического, сегментарного, точечного и периостального массажа.

Выведение мокроты производят отхаркиванием или с помощью легкого неглубокого кратковременного покашливания в фазе выдоха или паузы несколько раз за всю процедуру.

При появлении признаков утомления или усиления бронхоспазма приподнимают головной конец функционального углового стола или кушетки, делают паузу отдыха продолжительностью 30-60 с, во время которой выполняют описанные выше бронходилатирующие воздействия. Процедуру дренажа завершают физиологическим дыханием и расслаблением мышц плечевого пояса. Выполняют 8-10 дренирующих упражнений и при этом достигают оптимального дренирующего эффекта. Число повторений упражнений 3-5 раз с каждой стороны, что определено экспериментальным путем. Вся процедура занимает 30-35 мин. Большая продолжительность занятий утомительна для больного, меньшая не позволит выполнить комплекс приемов, достаточный для эффективного дренирования бронхов. Занятия выполняют ежедневно. На курс лечения назначают 5-15 занятий. Продолжительность курса определяется клиническим состоянием больного. Менее 5 занятий назначают только больным, прошедшим курс медикаментозной терапии на фоне его отмены. Более 15 занятий - больным с длительно сохраняющейся гиперсекрецией бронхиальной слизи, а также пациентам со стойкими бронхоспастическими проявлениями на фоне недостаточной эффективности проводимой медикаментозной терапии для профилактики бронхообтурационного синдрома.

П р и м е р 1. Больная К. Клинический диагноз: Ревматизм, активная фаза. Сочетанный митральный порок сердца. Состояние после повторных операций на сердце (комиссуротомия в прошлом). Мерцательная аритмия, постоянная форма, недостаточность кровообращения 2 степени. Левосторонняя верхнедолевая пневмония. Хронический обструктивный бронхит, обострение.

Пациентка находилась в кардиологическом отделении в связи с активизацией ревматического процесса и нарастанием сердечной недостаточности. Дренирующая гимнастика была назначена по методике при обструктивных заболеваниях легких в связи с ослаблением дренирующей функции бронхов, развитием пневмонии и недостаточной эффективностью противовоспалительной терапии. Из-за тяжести сердечно-сосудистой патологии занятия проводились с большой осторожностью и определенными ограничениями. Вибрационный массаж и элементы звуковой гимнастики почти не применялись. Позиционный дренаж использовался только для сегментов верхней доли левого легкого (в исходном положении сидя; отведение левой руки выполнялось пассивно с помощью методиста. Дренирование бронхов остальных отделов легких выполнялось в исходном положении лежа. Использовались специальные дренирующие упражнения, в частности, прием "сжатия грудной клетки" на вдохе, локальное дыхание, широко применялись релаксирующие воздействия ( рефлекторный и классический массаж, постизометрическая релаксация мышц, физиологическое дыхание). Ограничивалось количество повторений упражнений, давались частые паузы для отдыха по 1-2 мин. Продолжительность занятия 30 мин. На первом же занятии удалось добиться отхождения мокроты (20 мл слизисто-гнойного характера). Субъективная переносимость процедуры была хорошей.

Дыхание после занятия стало свободнее, уменьшилась одышка. Гемодинамические показатели стабильны, ЧСС до лечебной гимнастики 72 в 1 мин, после - 64 в 1 мин, на высоте нагрузки 80 в 1 мин, АД после занятия 120/80 мм рт. ст. В легких аускультативно уменьшилось количество хрипов над областью воспаления и в нижних отделах. Всего было проведено по данной методике дренирующей гимнастики 9 занятий. Реакция на все процедуры была адекватной. После занятий больная отмечала улучшение самочувствия: увеличивалась глубина дыхания, исчезало чувство заложенности в груди, легко отходила мокрота. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдалось. ЭКГ была стабильной. В легких после каждого занятия и на протяжении всего курса лечения в кабинете ЛФК отмечалась положительная аускультативная динамика.

П р и м е р 2. Больная М. Клинический диагноз: Острая пневмония в нижней доле левого легкого. Хронический деформирующий бронхит с наличием цилиндрических бронхоэктазов в 6-10 сегментах слева и 6 сегмента справа. Трахеобронхиальная дискинезия. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Жалобы: сильная слабость, сухой лающий непродуктивный кашель приступообразного характера, сопровождающийся одышкой; редкий влажный кашель с выделением значительного количества слизистой светлой мокроты; субфебрильная температура тела; головокружения; боли в верхних отделах грудной клетки и шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при кашле; головокружения при изменении положения тела. Рентгенологическое исследование легких выявило инфильтративные изменения в нижней доле слева. Рентген трахеи: выраженная дискинезия, при кашле задняя стенка полностью перекрывает просвет трахеи.

Занятия дренирующей гимнастикой были начаты на 4-й день пребывания в стационаре. Из-за выраженной астенизации больной первые два занятия проводились в палате, лежа на постели. В дальнейшем вплоть до выписки дренирующая гимнастика проводилась с использованием функционального углового стола. Применялась методика дренажа бронхов при обструктивных заболеваниях легких.

В связи с болями в грудной клетке и позвоночнике, сильной слабостью и головокружениями у данной больной не могли быть использованы наиболее выгодные при имеющейся локализации бронхоэктазов дренажные положения (лежа на спине или животе с опущенным головным концом) и приемы активной вибрации грудной клетки. Дренирующая гимнастика проводилась в горизонтальном положении без опускания головного конца тела лежа на спине, на животе, на правом и левом боку, а также в исходном положении сидя. Применялись дренирующие упражнения в сочетании с локальным и физиологическим дыханием, звуковые упражнения, классический, сегментарно-рефлекторный, точечный массаж. Элементы вибрации грудной клетки использовались с осторожностью. Активный кашель и форсированное дыхание полностью исключались. Покашливание допускалось лишь для выделения мокроты. Ингалирование бронхолитических средств перед занятиями не проводилось. Продолжительность занятий была равна 30 мин.

После первого занятия, проведенного в палате, отошло 30 мл слизисто-гнойной мокроты, улучшилось самочувствие, уменьшилась слабость. Реакция ЧСС и АД на нагрузку была адекватной, приступов удушья и головокружения не было, усиления болей в грудной клетке и позвоночнике во время занятия и после него больная не ощущала.

Начиная с третьего занятия, дренирующая гимнастика проводилась с использованием функционального углового стола (ФУС), что дало возможность более частой смены исходных положений и более активного использования валиков. После первого занятия на ФУС отошло 35 мл слизисто-гнойной мокроты, уменьшился участок влажных хрипов в области нижней доли слева, дыхание стало более глубоким, одышки не было. После второго занятия с использованием ФУС ослабление дыхания и хрипы в зоне воспаления не определялись, уменьшилось количество мокроты до 20 мл. В дальнейшем наблюдалось быстрое улучшение состояния больной. К шестому занятию хрипы полностью исчезли, количество мокроты уменьшилось до отдельных плевков, характер ее слизистый без гнойных включений, одышки нет, кашель прекратился, боли в грудной клетке практически не беспокоят. Рентгенологически наблюдалась положительная динамика. Для предупреждения скопления мокроты в бронхоэктазах и закрепления эффекта дренирующая гимнастика с использованием ФУС проводилась до выписки из стационара. Всего проведено 12 занятий.

П р и м е р 3. Больной С. Клинический диагноз: Бpонхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, приступный период. Состояние после астматического статуса 1-2 ст. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Диффузный пневмосклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия с цефалгическим синдромом. Жалобы: приступы удушья, затруднение выдоха, ощущение заложенности в груди, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, потливость.

Из-за тяжести состояния пациент находился в блоке интенсивной пульмонологии. Осмотрен врачом ЛФК на 2-й день пребывания в стационаре. Аускультативно в легких определялось везикулярное ослабленное, особенно в нижних отделах, дыхание, рассеянные сухие свистящие и влажные среднепузырчатые хрипы. Число дыхательных движений - 24 в 1 мин, одышка экспираторного характера. ЧСС - 64 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Назначена дренирующая гимнастика по методике при обструктивных заболеваниях легких. Бронхолитические препараты перед занятиями не ингалировались. Первое занятие было проведено в день осмотра. Особое внимание было уделено подготовке больного к процедуре дренажа, восстановлению и сохранению правильного ритма дыхания, активно применялись описанные выше бронходилатирующие воздействия немедикаментозного характера, волевое управление дыханием, упражнения на расслабление мышц рук, плечевого пояса, грудной клетки, постизометрическая релаксация, локальное дыхание, прием "сжатия грудной клетки" на вдохе. Кашель с целью выведения мокроты был исключен полностью. Пациенту по команде инструктора ЛФК рекомендовалось выполнять отхаркивание. Большое внимание уделялось мышечному расслаблению в конце каждого выдоха и во время паузы после него при выполнении дренирующих упражнений, а также паузам отдыха, во время которых выполнялся релаксирующий массаж. Для активизации перемещения мокроты в бронхах использовались приемы вибрационного массажа и элементы звуковой гимнастики. Позиционному дренажу бронхов в данном случае не придавали особого значения, так как при высокой вязкости бронхиального секрета с его помощью не удается добиться выведения мокроты. Продолжительность занятия была 30 мин, из них подготовка к процедуре дренирования бронхов заняла 5 мин, применялись паузы после каждого выдоха продолжительностью 5 с и паузы отдыха по 60 с при первых же признаках утомления. Было использовано 8 дренирующих упражнений с числом повторений по 3 раза. Первое занятие было проведено в условиях палаты на постели. Было выведено небольшое количество белой вязкой пенистой мокроты, содержащей слизистые пробки. Состояние больного после этого ухудшилось: уменьшилась одышка, число дыхательных движений сократилось до 16 в 1 мин, ощущение заложенности в груди и затруднение выдоха почти исчезло, аускультативно отмечалось увеличение звучности дыхания в нижних отделах легких, уменьшение количества сухих и влажных хрипов. Реакция на нагрузку по данным ЧСС и АД была адекватной. Начиная со второго занятия, дренирующая гимнастика проводилась с использованием функционального углового стола, что далое возможность активизировать восстановление бронхиальной проходимости за счет использования различных исходных положений тела больного для улучшения вентиляции различных участков легких. К четвертому занятию выделяемая мокрота утратила признаки, свойственные обструктивной бронхолегочной патологии в период обострения, стала слизистой и прозрачной , количество ее уменьшилось до отдельных плевков, к шестому занятию она исчезла совсем. После каждой процедуры дренирования бронхов у больного наблюдалась выраженная положительная динамика субъективных ощущений и объективных данных. К концу курса дренирующей гимнастики хрипы в легких не определялись, одышки и затруднения дыхания не было, кашель прекратился. Пациент выписан с улучшением. Приступы удушья не возникали. Всего проведено 6 занятий.

П р и м е р 4. Больной С. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, гормональнозависимая, тяжелое течение, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 ст. Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз. Н-О. Гипертоническая болезнь 2 стадия. Жалобы: приступы удушья; одышка в покое, при разговоре, небольшой физической нагрузке; чувство заложенности в груди; свистящее дыхание; сухой непродуктивный кашель приступообразного характера, переходящий в удушье; головная боль.

Пациент осмотрен врачом ЛФК в блоке интенсивной пульмонологии на 2-й день пребывания в стационаре, назначена дренирующая гимнастика по методике при обструктивных заболеваниях легких с использованием функционального углового стола. Первое занятие проведено в тот же день. Дополнительных ингаляций бронхолитических средств перед занятием не проводилось. В связи с повышенными цифрами АД и склонностью к тахикардии на первых занятиях дренирующие упражнения выполнялись без опускания головного конца тела, элементы позиционного дренажа бронхов почти не использовались. Применялись исходные положения лежа на спине, на животе, сидя. Начиная с четвертого занятия - лежа на боку и наклон головного конца до 15^о. Вначале наибольшее внимание уделялось бронходилатирующим воздействиям, физиологическому и локальному дыханию. В дальнейшем по мере улучшения состояния больного в процедуру дренажа включались все представленные в описании метода приемы. С их помощью удавалось без утомления пациента и усиления бронхоспазма выводить до 20-30 мл серозно-слизистой мокроты, удаляя ее с помощью отхаркивания. Особенностью данного больного было ухудшение состояния при попытках снижения дозы стероидных препаратов. При этом отмечалось ухудшение течения заболевания: нарастание бронхоспазма, заложенности в груди, увеличилось количество сухих свистящих хрипов, появлялись участки ослабленного дыхания, возникала опасность обтурации бронхов. В связи с этим курс дренирующей гимнастики у этого больного был необычно продолжительным и составил 33 занятия. К концу его состояние пациента улучшилось, отделение мокроты прекратилось, приступов удушья не было. Реакция на все процедуры и курс дренирующей гимнастики была адекватной с выраженным положительным эффектом. Продолжительность занятий была 30 мин.

Благодаря щадящему характеру метода:

1. расширились показания к применению дренирующей гимнастики: тяжелое течение бронхиальной астмы, возможность широкого использования дренажа в приступном периоде, непосредственно после приступов и выхода из астматического состояния, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

2. Исключено появление или усиление бронхоспазма при выполнении метода, оно практически не отмечается даже при тяжелом течении обструктивных заболеваний легких, не требуется дополнительное использование бронхолитических средств для предупреждения или купирования бронхоспазма, что уменьшает медикаментозную нагрузку на больного.

3. Стал возможен интенсивный целенаправленный дренаж бронхов у больных обструктивными заболеваниями легких. Широкое использование его в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы способствовало снижению продолжительности лечения в стационаре в среднем на 4,98 и 6,09 дней соответственно, что дало экономический эффект 90-120 рублей при лечении одного больного.

4. В процессе отработки методики достигнуты результаты, показанные в табл. 1-4.

Средняя продолжительность лечения БА известными методами 30,5 2,04 дня.

Вычисления с поправкой Иетса для малого числа рядов вычислений

М₁ = 24,4; = 0,37

Средняя продолжительность лечения БА предложенным методом

24,4 0,37 дня

Сокращение сроков лечения БА на 6,1 0,89 дней

Различия достоверны:

t_ф = 7,42 ; t_2t = 4,78; t_ф > t_2t при Р < 0,001

Средняя продолжительность лечения ХОБ известными методами

26,8 1,36 дня

Вычисления с поправкой Иетса для малого числа рядов измерений

М₂ = 21,8; = 0,96

Средняя продолжительность лечения ХОБ предложенным методом

21,8 0,96 дней

Различия достоверны: t_ф = 6,08; t_2t = 4,78

t_ф > t_2t при Р < 0,001

Приведенные качественные и количественные показатели свидетельствуют о достижении основных целей изобретения: улучшение переносимости процедуры дренажа, сокращение суточной дозы бронхолитических средств, сокращение сроков лечения.