способ эндопротезирования тазобедренного сустава при злокачественных опухолях

Формула изобретения

СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ путем удаления измененных тканей, индивидуального изготовления головки и шейки бедренной кости из быстротвердеющих полимеров с последующей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения, дополнительно выкраивают фасциально-мышечный трансплантат с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, включающий ее дистальный отдел с сохранением сосудисто-нервной ножки и расположением на его конце участка широкой фасции бедра, трансплантат подводят к эндопротезу и формируют капсулу сустава окутыванием фасциальной частью трансплантата с фиксацией ее к тазовой и бедренной костям.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может найти применение у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.

По данным М. В. Волкова (1985) наиболее злокачественная, например остеогенная саркома, составляет около 6% всех случаев диспластических заболеваний. Как правило, у большинства больных данной категории, особенно при патологических переломах, значительном мягкотканном компоненте костной опухоли, прорастании опухолью магистральных сосудов и нервов, выполняется традиционная операция - ампутация или экзартикуляция конечности. Подобные операции не продлевают жизни больного, а наносят ему дополнительную тяжелую физическую и психологическую травму, усугубляя тяжесть заболевания. Больной не может передвигаться без протеза и костылей, становится инвалидом. В последние годы, при определенных показаниях онкологии и ортопеды стали выполнять этой категории больных органосохраняющие операции, направленные на сохранение функции пораженной конечности. Эти операции делают благоприятные в онкологическом отношении результаты (А. В. Воронцов, В. Н. Демин, 1979, С. Т. Зацепин, 1984) и возможность передвигаться больному без костылей. Сущность их заключается в резекции одним блоком головки, шейки бедренной кости и капсулы тазобедренного сустава, с последующим индивидуальным эндопротезированием быстротвердеющими полимерами (А. В. Воронцов, 1982, 1988).

Однако, эффективность существенных способов индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет (особенно у больных с опухолевым поражением) 40-60% . В связи с этим дальнейшая разработка новых и совершенствование существующих способов индивидуального эндопротезирования представляет одну из актуальных задач современной ортопедии.

При изучении патентной и научно-медицинской литературы способ индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава, разработанный А. В. Воронцовым, взят за прототип. В этом способе при патологических поражениях головки бедренной кости было предложено, ее инттракапсулярное удаление с последующим протезированием. Протез головки и шейки бедренной кости изготавливается точно по размерам и форме суставной поверхности головки бедренной кости больного. Эндопротезирование осуществляется путем применения быстротвердеющих полимеров. После фиксации протеза к бедренной кости больного и вправлении его в вертлужную впадину тазовой кости осуществляется ушивание капсулы тазобедренного сустава, чтобы восстановить его функциональную способность в полном объеме. Однако, этот способ выполним только тогда, когда головка и шейка бедренной кости удаляются без капсулы. Использовать этот способ индивидуального протезирования у больных с опухолевым поражением тазобедренного сустава затруднено по следующим причинам:

после удаления головки, шейки бедренной кости и капсулы сустава одним блоком, способ предусматривает эндопротезирование только костных образований сустава и не предусматривает формирование его капсулы;

при отсутствии капсулы сустава создается слабая фиксация головки эндопротеза в вертлужной впадине, что приводит к угрозе вывиха ее при движениях. Вновь созданный сустав обладает недостаточной функциональной способностью. Снижен объем движения конечности;

возможность вывиха эндопротеза из вертлужной впадины при отсутствии капсулы сустава диктует необходимость длительного ограничения движений в конечности путем ее фиксации в кокситной гипсовой повязке. Ранняя нагрузка на протез противопоказана.

Из этого вытекает необходимость при индивидуальном эндопротезировании тазобедренного сустава не только поиск пластических масс для эндопротеза головки и шейки бедренной кости, но и трансплантат для восстановления капсулы тазобедренного сустава.

При этом к трансплантату должны предъявляться следующие требования:

трансплантат должен обладать хорошим кровоснабжением, так как будет использоваться в условиях нарушенного кровоснабжения тканей в зоне предлагаемой пластики;

трансплантат должен обладать достаточной прочностью, чтобы препятствовать вывиху головки эндопротеза из вертлужной впадины;

трансплантат должен быть достаточных размеров, чтобы охватить головку однополюсного протеза и восстановить тем самым иссеченную капсулу тазобедренного сустава;

формирование трансплантата должно быть выполнено из основного доступа, чтобы не причинять дополнительную травму больному.

Целью изобретения является сокращение сроков лечения больного.

Поставленная цель достигается путем выкраивания фасциально-мышечного трансплантата на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, включающего в себя ее дистальный отдел с оставлением сосудисто-нервной ножки и расположенным на его конце участка широкой фасции бедра, подведением к эндопротезу и созданием капсулы тазобедренного сустава окутыванием фасциальной частью трансплантата эндопротеза с последующей фиксацией ее к тазовой и бедренной костям.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией в положении больного на левом боку выполняют овальный разрез по задне-наружной поверхности бедра типа Мура-Гибсона-Каплана, начиная от задней верхней подвздошной кости до большого вертла, огибая его сзади и далее достигая средней проксимальной трети бедренной кости. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции и прилежащие мышцы. Конечности придают положение резкой внутренней ротации. Малый вертел отсекают. Далее отсекают капсулу тазобедренного сустава и в области прикрепления ее к тазовой кости. Известными приемами отсекают шейку бедренной кости вдоль межбугорковой линии и борозды, удаляя одним блоком шейку, головку бедренной кости, капсулу сустава. Изготовляют эндопротез головки бедренной кости по размерам удаленной из полимера, например акрилоксида. В большем вертеле делают паз для врезывания ребер жесткости эндопротеза в кость. Учитывая разницу взаимоотношений между межвертельных линий и борозд выполняют выравнивание плоскости их для лучшей посадки эндопротеза в кость. Рассверливают костно-мозговой канал бедренной кости. После ориентации протеза, последний вбивают в костно-мозговой канал. Головку протеза вправляют в вертлужную впадину. Осуществляют контроль на стабильность и гемостаз.

В области проекции большого вертла и отступая от него на 8-10 см дистальнее, путем проведения двух эллипсовидных разрезов формируют из широкой фасции бедра фасциальную часть трансплантата. Под ней обнажают передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Из мышцы формируют лоскут путем проведения двух разрезов. Один из них соответствует переднему краю мышцы, а другой - зависит от ширины фасциальной части трансплантата. Под фасциальной пластинкой оба продольных разреза мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, соединяют. Тупым и острым путем выделяют фасциальный трансплантат на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, до большого вертла, поскольку здесь в мышцу внедряются восходящие ветви латеральных артерий и вены, огибающих бедренную кость и мышечная ветвь верхнего ягодичного нерва. Лоскут разворачивают в области питающей ножки и его фасциальную часть, расположенную в области до дистального конца мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, подводят к эндопротезу и окутывают его, подшивая свободные края к вертлужной впадине, межвертельной линии и борозды. Ушивают послойно рану до дренажей. Накладывают гипсовый деротационный сапожок.

П р и м е р. Больной К. , 52 лет, с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, возможность передвигаться. Из анамнеза выяснено, что 5 лет назад была оперирована по поводу аденокарциномы молочной железы. При поступлении в отделение после клинико-рентгенологического и радиоизотопного исследования был поставлен диагноз: опухоль головки правой бедренной кости, осложнившаяся патологическим переломом в области шейки. Больной была выполнена операция - абластическая резекция головки и шейки бедренной кости вместе с капсулой тазобедренного сустава, с последующим индивидуальным протезированием по Воронцову.

Под общим обезболиванием в положении больной на левом боку выполнен задне-наружный доступ к правому тазобедренному суставу. Обнажены большой и малый вертел, капсула тазобедренного сустава, головка и шейка бедренной кости. Выполнена резекция шейки бедренной кости с иссечением капсулы тазобедренного сустава и последние удалены. По удаленной головке смоделирован из акрилоксида эндопротез. Выполнили рассверливание костно-мозгового канала бедренной кости развертками NN 9, 10, 11. Желобоватым долотом подготовлен паз в большом вертле для врезывания ребер жесткости эндопротеза в кость. После ориентации протеза последний вбит в костно-мозговой канал с помощью грибовидной насадки до опоры эндопротеза на "шпору Меркеля".

В области проекции большого вертла и отступя от него дистально на 8 см, двумя разрезами сформирована фасциальная пластинка размером 15 х 8 см из широкой фасции бедра. Под фасциальной пластинкой обнажен передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. На мышцы путем проведения двух продольных разрезов и одного поперечного под фасциальной пластинкой сформирован мышечный лоскут. Тупым и острым путем выделили фасциально-мышечный транспланта на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, до большого вертла, так как на этом уровне в него со стороны переднего края внедряется основной сосудисто-нервный пучок. Лоскут развернули в области питающей ножки и фасциальной пластинкой, расположенной в области дистальной части, охватили шейку эндопротеза, который впоследствии вправили в вертлужную впадину и осуществили пластику капсулы тазобедренного сустава широкой фасцией бедра на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, для исключения вывиха головки протеза. Свободные края сформированной капсулы сустава подшиты к краям вертлужной впадины и в области проксимального отдела бедренной кости у основания протеза. Операционную рану ушили послойно. Наложили гипсовую повязку - деротационный сапожок. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. В течение 1 месяца больная ходила на костылях без нагрузки. В дальнейшем была разрешена ходьба с дозированной нагрузкой. Через 3 месяца после операции больная свободно ходила с ортопедической тростью. Осложнений в связи с функционированием эндопротеза не наблюдалось. (56) Авторское свидетельство СССР N 856456, кл. A 61 B 17/56.