способ лечения частичного выворота нижнего века

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ВЫВОРОТА НИЖНЕГО ВЕКА, включающий иссечение хряща и кожи, отличающийся тем, что, с целью предупреждения дислокации нижней слезной точки, иссечение проводят во внутренней части века с тракцией и иссечением кожи в медиальном направлении и накладывают подкожный временный стягивающий шелковый шов на прокладках от края кожной пластинки до ската носа с захватом передней ножки внутренней спайки, причем шов удаляют после образования рубцовой ткани вдоль нити.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с частичными формами сенильного эктропиона, т. е. выворота нижнего века.

Известные способы лечения выворота нижнего века направлены в основном на укорочение длины самого века и создания условий, препятствующий вывороту хрящевой пластины века. Однако среди предлагаемых способов очень незначительное место отводится частичному вывороту нижнего века с преобладанием выворота во внутренней части века. С другой стороны, именно эта форма эктропиона является наиболее трудно исправимой и нередко служит причиной постоянного беспокойства пациентов. Это объясняется локализацией во внутренней части века нижней слезной точки, которая в совокупности со слезным канальцем являются основными в выполнении функции отведения слезы из слезного озера в сравнении с верхней слезной точкой и слезным канальцем. Известно, что даже небольшая дислокация нижней слезной точки приводит к слезоточению и только хирургическая инверсия ее или расщепление задней стенки слезного канальца могут устранить слезотечение. При лечении сенильного эктропиона вопросу исправления дислокации нижней слезной точки уделено незаслуженно мало внимания.

Аналогами предлагаемого изобретения являются наиболее широко известные операции укорочения нижнего века различными методами. Например, высокий результат лечения может быть достигнут посредством пентагональной резекции века на всю его толщину. Однако часто сопоставление краев разрезов всей толщины века без выделения передней и задней пластины чревато формированием колобомы интермаргинального пространства, препятствующей нормальному течению слезного ручья вдоль нижнего века. Поэтому предпочтение отдается способам, в основе которых лежат раздельные резекции и сопоставление кожно-мышечной пластины и тарзо-конъюнктивальной пластины нижнего века. Среди таких операций к аналогам предлагаемого способа можно отнести известную операцию Кунт-Шимановского. Но и эта операция не лишена недостатков. Например, подтягивание века кверху и кнаружи в пределах резерцируемой передней (кожно-мышечной) пластины века с иссечением части интермаргиального пространства приводит к дислокации внутренней части века и появлению выворота нижней слезной точки. Кроме того, большое по площади расслоение нижнего века нарушает иннервацию пальпебральной и орбитальной частей круговой мышцы глаза, обусловливает длительную атонию нижнего века в послеоперационном периоде.

Указанные недостатки второго аналога заявляемого объекта значительно сокращены при выполнении операции резекции кожной полости нижнего века по Fox (см. S. A. Fox "Plastic ophthalmic surg. , 1976, c. 302). Эта операция наиболее близка к предлагаемому способу по своему техническому содержанию. Поэтому может рассматриваться как прототип способа лечения частичного выворота нижнего века. Методика прототипа предполагает выкраивание полоски кожи в проекции орбитальной части нижнего века с дозированной тракцией ее кнаружи и последующей латеральной резекции прямоугольника кожи. При этом интермаргинальное пространство века не затрагивается, а укороченная полоска кожи, подшитая к наружному орбитальному краю, выполняет роль бандажа нижнего века. Однако операция не может быть выполнена в большом объеме, так как это приводит к дислокации и обнажению нижней слезной точки на внутренней части века. Помимо этого операция не показана при локализации выворота во внутренней части века.

Целью изобретения является предупреждение рецидивов заболевания и профилактика послеоперационных осложнений при выполнении местнопластической операции по исправлению частичного эктропиона нижнего века.

Указанная цель достигается техническим решением, по которому восстановление правильного положения нижнего века обеспечивается пентагнональной резекцией изолированной тарзальной пластины века, частичной медиальной резекцией кожной пластины века в медиальной трети нижнего века и достигнутая транспозиция тканей закрепляется подкожным стягивающим швом, проходящим от кожного лоскута через внутреннюю связку века до основания носа, причем рубец формируется вдоль шелковой нити, проведенной в указанном направлении и закрепленной на силиконовых валиках с частичным натяжением тканей.

Отличие указанного способа от прототипа состоит в том, что для исправления положения века используется не один компонент (в прототипе - резекция кожной полоски, натянутой в латеральном направлении), а совокупность трех резекции кожной полоски, пантагонального иссечения хрящевой пластины и создания частичной инверсии внутреннего отдела века благодаря стягивающему шву, а впоследствии - рубцу. Кроме того, учитывая необходимость коррекции внутренней части века, резекция кожной полоски производится не в латеральном направлении, а в медиальном, при этом полностью исключается натяжение лоскута из-за угрозы смещения нижней слезной точки, и сама резекция не прямоугольная, а трапециевидная, т. е. расстояние для резекции нижней части кожной полоски меньше, чем верхней, представленной частью интермаргинального пространства.

П р и м е р. Больной К. 60 лет поступил в клинику глазных болезней с диагнозом: двусторонний выворот нижних век, справа - оперированный. Полгода назад ему была произведена операция Кунт-Шимановского, однако сразу после исчезновения отека века пациент вновь обнаружил выворот нижнего века правого глаза.

При осмотре пациента отмечалось: выворот нижних век обоих глаз локализовался преимущественно с внутренней стороны, слезные точки полностью были вывернуты кнаружи, участки обнаженной конъюнктивы гиперемированы, отечны. Пациента постоянно беспокоило слезотечение. Край нижних век был отчетливо утолщен, местами покрыт гнойными корочками: в латеральном углу нижнего века правого глаза - следы перенесенной операции латеральной резекции кожи.

Учитывая наличие постоянного слезотечения и признаков конъюнктивита, больному была выполнена операция по предлагаемой методике сначала на левом глазу, а спустя три недели - на правом.

Операция выполнялась по следующей схеме. После традиционной обработки операционного поля и местной анестезии нижнего века раствором тримекаина, было произведено расщепление века на две пластины в области внутренней трети нижнего века. Первым этапом проведена резекция хрящевой пластины в виде пентагональной фигуры на 4 мм. Хрящ был ушит двумя 8-образными швами, выведенными на кожу на силиконовых прокладках. Кожная пластина была мобилизована в виде прямоугольника с рассечением внутренней стороны. После выполненной резекции хряща и укорочения части интермаргинального пространства на 4 мм, кожная пластина была смещена внутри и резерцирована с внутренней стороны в виде треугольника с основанием, равным 4 мм, обращенным к краю века, нижний конец кожной полости не резецировался, что исключило возможное натяжение кожных покровов. Кожная пластина была ушита узловыми швами по интермаргинальному пространству и сторонам прямоугольной пластины. Области резекции хряща и кожной пластины были рассчитаны так, чтобы избежать их сопоставление рубцами. Убедившись, что интермаргинальный край века прилежит к глазному яблоку на всем протяжении, приступили к завершающему этапу операции - наложению стягивающего шва. С помощью длинной режущей иглы шелковая нить средней толщины была проведена подкожно через основание резецированной кожной полоски вдоль края нижнего века вблизи слезного канальца, обозначенного зондом, через поверхность передней ножки внутренней спайки век и выведена на кожу у основания ската носа. Оба конца нити были умеренно натянуты, чтобы добиться некоторого гофрирования собранных нитью тканей, такого, которое достаточно для погружения нижней слезной точки в слезное озерцо. В состоянии дозированного натяжения и сохраняемого гофрирования тканей оба конца нити были завязаны на силиконовых прокладках.

В послеоперационном периоде больной получал дезинфицирующие капли, швы и прокладки ежедневно обрабатывались раствором бриллиантового зеленого. В течение нескольких дней отмечался небольшой отек века. Швы с хрящевой пластины и по краям кожной полоски были удалены на 7-й день, а шов во внутренней части нижнего века сохранился в течение 18 дней, на протяжении которых отмечалась припухлость мягких тканей, свидетельствующая о перифокальном воспалении, вызванным длительным присутствием шелковой нити. Шов был уделен из-за обнаруженного очага мацерации эпителия кожи под одной из силиконовых прокладок, возникшего несмотря на ежедневную обработку зеленкой. По морфологическим данным известно, что этого срока достаточно для перехода стадии инфильтрации к стадии миграции фибробластов в течение воспалительного процесса, вызванного присутствием шелкового шовного материала. Ограниченное воспаление вокруг шелковой нити завершается формированием тонкого рубцового канала, построенного из соединительно-тканных элементов, обладающих малой растяжимостью.

Таким образом, после удаления шелковой нити из внутренней части нижнего века у прооперированного пациента в тканях сформировался нежный рубец из соединительной ткани, в достаточной мере заменяющий присутствие самой нити, обеспечивающей подтягивание тканей внутренней части века в направлении кверху и к носу, а также приводящей к небольшому завороту нижней слезной точки к слезному озерцу.

После удаления шелковой нити отек внутренней части нижнего века сохранялся еще несколько дней, что было расценено как положительное явление, способствующее закреплению достигнутого эффекта. Осмотр пациента свидетельствовал об успехе операции: положение нижнего века левого глаза сохраняло правильное положение по всему интермаргинальному краю, слезная точка была обращена к слезному озерцу, явления конъюнктивита практически исчезли.

Вскоре пациенту была выполнена операция на нижней веке правого глаза по аналогичной методике.

Спустя 1,5 года пациент вновь был осмотрен в клинике глазных болезней: глазные щели были правильной формы, нижние веки обоих глаз прилегали к глазным яблокам на всем протяжении, хорошая адаптация сохранялась при любом положении взора, избыточного слезостояния не наблюдалось. Пациент был полностью удовлетворен функциональным и косметическим результатом перенесенных двух операций.

Таким образом, адаптация нижнего века к глазному яблоку при сенильном эктропионе достигается путем выполнения нескольких хирургических приемов, обеспечивающих хороший результат, вмешательства - исправление положения века, отсутствие дислокации слезной точки, стабильность достигнутого эффекта, о чем свидетельствует позднее наблюдение пациента в сроки, превышающие возможность появления рецидива заболевания. Существенные отличия, обогатившие операцию по прототипу, позволили добиться решения одной из непростых задач - исправления выворота внутренней части нижнего века.

(56) S. A. Fox "Ophthalmic plastic surgery, New Jork 1976, с. 302.