способ дренирования заднего средостения и устройство для его осуществления

Формула изобретения

1. Способ дренирования заднего средостения при формировании анастомоза с пищеводом, включающий подведение дренажной трубки к месту анастомоза, отличающийся тем, что к анастомозированному органу подшивают ушитую диафрагму и медиастинальную плевру и в сформированную полость подводят дренажную трубку через ножку диафрагмы.

2. Устройство для дренирования заднего средостения, содержащее дренажную трубку, отличающееся тем, что в просвете трубки установлена шнековая спираль с приводом вращения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее к клинической хирургии, и предназначено для операций гастроэктомии и проксимальной резекции желудка.

Известен способ дренирования области пищеводно-кишечного анастомоза, который заключается в том, что после гастроэктомии к пищеводному анастомозу подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Наружный конец дренажа выводят из брюшной полости на передне-боковую стенку живота в левом подреберье. При торакоабдоминальном доступе дренируют плевральную полость трубчатым дренажом через межреберья.

В другом аналоге после гастроэктомии подводят двухпросветную дренажную трубку в левое поддиафрагмальное пространство.

Недостатком аналогов является то, что дренажи подводят к неизолированному, свободно располагающемуся в брюшной или плевральной полости пищеводному анастомозу. При возникновении несостоятельности анастомоза дренажи не могут уловить все содержимое, отвести наружу и предупредить развитие разлитого перитонита, эмпиемы плевры и других гнойно-септических осложнений.

Наиболее близким из известных способов дренирования области пищеводного анастомоза, взятого за прототип, является способ, в основу которого положен принцип защиты линии пищеводного анастомоза изнутри от воздействия содержимого соединяемых органов с помощью специального устройства и снаружи путем подведения трубок к области анастомоза со стороны брюшной полости. Устройство является многоканальным зондом, который состоит из трубок подающей и отсасывающей систем, трубки для кормления и пористого эластического цилиндра, торцы которого покрыты колпачками из тонкой резины. Диаметр трубок 2-3,5 мм. Трубка приводящей системы устанавливается в толще пористого цилиндра и имеет отверстия над цилиндром и в отделе, погруженным в пористый цилиндр. В отсасывающей системе две трубки: одна расположена над цилиндром, другая - у нижней его части. После формирования задней "губы" пищеводного анастомоза устройство устанавливают так, чтобы линия анастомоза была перекрыта пористым цилиндром. Трубки устройства выводят через носовые ходы наружу и подсоединяют к капельнице и к вакуум-аппарату. Затем ушивают переднюю "губу" анастомоза. Операцию заканчивают подведением селиконовых трубок к анастомозу. Наружные концы трубок выводят на передне-боковые поверхности брюшной стенки.

Однако прототип имеет существенные недостатки. Известное устройство является сложным, громоздким и обременительным для больного. Постоянное промывание зоны анастомоза растворами под отрицательным давлением ведет к вымыванию биологически активных веществ, необходимых для склеивания и сращения соединяемых тканей. Устройство не предупреждает возникновения несостоятельности пищеводного анастомоза, что вынуждает прибегать к дополнительному подведению трубок снаружи (со стороны бpюшной полости) к анастомозу. Но главным недостатком является то, что способ не предусматривает создание изолированной герметической полости вокруг анастомоза и, следовательно, при возникновении несостоятельности анастомоза не предупреждает от попадания содержимого в брюшную и плевральную полости. Дренажи, подведенные к неизолированному анастомозу, не могут уловить и отвести все содержимое наружу и предотвратить развитие разлитого перитонита, эмпиемы плевры и других гнойно-септических осложнений.

Любые трубки, используемые в качестве дренажей, вскоре после операции закупориваются раневым детритом (сгустки крови, фибрин, вязкий экссудат и др. ) и перестают выполнять дренажную функцию. С целью улучшения дренирующей функции трубок используются различные приспособления и устройства.

Известно также устройство дренажа, взятого в качестве прототипа, заключающегося в том, что в дренажную трубку вводят мандрен в виде эластического стержня с толщиной, соответствующей внутреннему диаметру трубки со спиральной выемкой по всей поверхности мандрена. Методика применения: после хирургической обработки в рану вставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями и с мандреном, оба конца дренажной трубки с мандреном выводят наружу. Рану послойно ушивают. Сразу после операции жидкая кровь вытекает из раны по спиральной выемке мандрена. После того, как кровь свернется и закупорит выемки мандрена, последний удаляют из дренажной трубки. В дальнейшем рану промывают через дренажную трубку. Повторно ввести мандрен в трубку, находящуюся в ране, невозможно. Устройство дренажа предложено для лечения повреждений и заболеваний кисти.

Однако прототип имеет существенные недостатки. Введение в дренажную трубку мандрена со спиральной выемкой толщиной, соответствующей внутреннему диаметру трубки, никак не может улучшить дренирующую функцию трубки, так как мандрен полностью перекрывает просвет трубки, а отток раневого содержимого происходит по более узкому каналу спиральной выемки, которая очень быстро закупоривается сгустками крови. Это вынуждает вскоре после установки дренажа убирать мандрен, а повторное введение его в дренажную трубку, находящуюся в ране, становится невозможным. Следовательно устройство не обеспечивает постоянной надежной дренирующей функции в течение длительного времени, необходимого для лечения больного. Устройство не обладает универсальностью и не может быть использовано для дренирования глубоких ран и полостей (брюшная, плевральная полости, полость средостения и др. ), так как оба конца дренажа с мандреном должны быть выведены наружу. Устройство не позволяет управлять дренирующей функцией.

Целью изобретения является создание замкнутой полости вокруг пищеводного анастомоза, обеспечение постоянного адекватного дренирования этой полости дренажами со шнековой спиралью с приводом вращения, приведенными через ножки диафрагмы, предупреждение попадания содержимого при несостоятельности анастомоза в брюшную и плевральную полости и предотвращение развития гнойно-септических осложнений.

Поставленная цель достигается тем, что после гастрэктомии или проксимальной резекции желудка в заднее средостение вводят через диафрагмальные ножки путем прокола двухканальные силиконовые трубки и устанавливают их сзади пищеводного анастомоза. Для обеспечения постоянной адекватной дренирующей функции в просвет трубок помещают шнековую спираль с приводом вращения. Вокруг пищеводного анастомоза создают изолированную полость путем герметического сшивания краев рассеченной диафрагмы между собой и по всей окружности к анастомозированному органу (кишка или желудок) отдельными узловыми швами. При абдомино-торакальном доступе дополнительно подшивают листки медиастинальной плевры к диафрагме. Наружные концы дренажных трубок выводят через отдельные проколы брюшной стенки соответственно в левом и правом подреберьях.

На фиг. 1, 2 и 3 изображены последовательные этапы подведения и установки дренажей в задней средостении с использованием дренирующего устройства и создание герметической полости в средостении вокруг пищеводного анастомоза.

П р и м е р. (выполнение способа при гастрэктомии). Производят широкую сагиттальную диафрагмотомию и отводят листки диафрагмы 1 и 2 в противоположные стороны. Выделяют пищевод 3, выполняют гастроэктомию и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз 4 известными способами. Затем тупо путем прокола делают каналы в левой и правой 6 ножках диафрагмы. С целью герметичности проколы делают так, чтобы образовавшиеся каналы проходили на значительном расстоянии через мышцы ножек диафрагмы 7 и 8. Через сделанные каналы проводят и устанавливают в средостении двухканальные силиконовые трубки 9 и 10. Диаметр внутреннего большого канала трубки равен 6-7 мм, а диаметр микроканала 1-1,5 мм. Для лучшего оттока содержимого на концах трубок, расположенных в средостении, делают боковые отверстия 11 и 12. Диаметр боковых отверстий не должен превышать 3 мм, чтобы конец шнековой спирали, ширина которой равна 5 мм, не смог выходить через эти отверстия из дренажной трубки. Концы дренажных трубок устанавливают сзади анастомозированной кишки 13. Расстояние между концами трубок составляет 5-10 мм. Трубки устанавливают ниже линии анастомоза на 5-10 мм.

Для предупреждения закупорки дренажных трубок детритом и обеспечения постоянной и адекватной дренирующей функции в просвет трубок вводят устройство, которое состоит из шнековой спирали 14, закрепленной на оси вращения 15, ограничительной втулки 16, муфты упора 17 для закрепления дренажной трубки 18 и привода вращения с рукояткой 19. В качестве шнековой спирали используют стальную пружину с нержавеющим покрытием. Толщина пружины равна 0,1-0,2 мм, ширина 5 мм. Длина спирали зависит от анатомической области и глубины дренируемых полостей. Дренажная трубка, в которую вводится шнековая спираль, должна быть длиннее спирали на 5 мм, чтобы конец спирали не выходил из трубки и не травмировал окружающие ткани. Привод вращения устроен так, что спираль может вращаться только в одном направлении (по часовой стрелке), при котором обеспечивается удаление детрита из дренажной трубки. При вращении в обратную сторону рукоятка скручивается по резьбе, не вызывая вращения шнековой спирали, что предотвращает заброс детрита внутрь. Шнековая спираль вводится в дренажные трубки на операционном столе или в послеоперационном периоде. Придание дренажам любых изгибов не препятствует вращению спирали и не нарушает дренирующей функции трубок. После установки дренажей в средостение отверстия в диафрагме над трубками 9 и 10 тщательно герметизируют путем наложения кисетных кетгутовых швов 20 и 21. Дополнительно концами нитей этих швов плотно фиксируют трубки, чтобы исключить их подвижность. Для избежания натяжения швов пищеводного анастомоза, последний вместе с анастомозированной кишкой 13 помещают высоко в средостение. Затем отдельными узловыми швами 22 герметически сшивают края рассеченной диафрагмы между собой и по всей окружности к анастомозированной кишке 13. При комбинированном абдомино-торакальном доступе дополнительно подшивают листки медиастинальной плевры к диафрагме (не показано). Наружные концы дренажных трубок выводят через отдельные проколы брюшной стенки соответственно в левом и правом подреберьях.

Таким образом в заднем средостении вокруг пищеводно-кишечного анастомоза создается замкнутая полость, которая не сообщается ни с брюшной ни с плевральной полостями, что предупреждает развитие перитонита, эмпиемы плевры и других гнойно-септических осложнений при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. В созданную полость через диафрагмальные ножки путем прокола вводят дренажные трубки, наружные концы которых выводят через проколы брюшной стенки в подреберьях. Для обеспечения постоянного адекватного оттока содержимого из полости наружу в просвет трубок устанавливают шнековую спираль с приводом вращения. Вращения шнековой спирали обеспечивает хорошую дренирующую функцию трубок с первых часов после операции до полного заживления анастомоза.

При гладком послеоперационном течении дренажи убирают на 12-14 сут после предварительного рентгенологического исследования состояния пищеводно-кишечного анастомоза. При возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза содержимое попадает в созданную замкнутую полость, откуда по установленным дренажам оттекает наружу, не попадая в брюшную и плевральную полости. Наличие в дренажных трубках вращающейся шнековой спирали обеспечивает беспрепятственный отток содержимого из полости наружу и предупреждает развитие тяжелых гнойно-септических осложнений. При необходимости шнековую спираль можно извлекать и вводить снова в дренажные трубки неоднократно. Для лучшего cанирования полости и ускорения сроков заживления пищеводного анастомоза через микроканал дренажной трубки фракционно или постоянно промывают полость растворами антисептиков. Отток происходит пассивно или подключают активную аспирацию. Минимальный срок пребывания дренажей при несостоятельности пищеводного анастомоза составил 16 дней, а максимальный - 34 дня после операции. Все эти дни кормление больных осуществлялось через назоэнтеральный зонд, который устанавливают во время операции всем больным.

Полностью в аналогичной последовательности производят дренирование средостения после проксимальной резекции желудка.

Таким образом предлагаемый способ отличается.

Вокруг пищеводного анастомоза создают изолированную полость путем подшивания к анастомозированному органу ушитой диафрагмы и медиастинальной плевры.

Созданная полость не имеет сообщения с брюшной и плевральной полостями, что предупреждает при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза развитие различного перитонита, эмпиемы плевры и других гнойно-септических осложнений.

В сформированную полость через ножки диафрагмы путем прокола устанавливают дренажные трубки, наружные концы которых выводят через брюшную стенку в подреберьях.

Для обеспечения постоянного адекватного оттока содержимого из полости наружу в просвет трубок устанавливают шнековую спираль с приводом вращения. (56) Хирургия, 1984, N 10, с. 139-143.

Казанский медицинский журнал. 1984, N 4, с. 311.