способ хирургической коррекции мастоптоза 1 - 2-й степени из параареолярного доступа

Формула изобретения

1. СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МАСТОПТОЗА 1 - 2-Й СТЕПЕНИ ИЗ ПАРААРЕОЛЯРНОГО ДОСТУПА, включающий кожный разрез, сепаровку из него кожного лоскута до грудной фасции, секторальную резекцию или изменение конфигурации нижних сегментов за счет дубликатуры ее паренхимы, ушивание кожной раны, отличающийся тем, что, с целью повышения косметического эффекта и уменьшения травматичности, предварительно деэпителизируют над ареолой кожный участок эллипсоидной формы и операцию выполняют из доступа по периметру деэпителизированного участка, включая нижний край ареолы, а при ушивании кожной раны ареолу фиксируют по краю деэпителизированного участка.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при изменении конфигурации нижних сегментов дубликатуру паренхимы формируют погружными швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может найти применение в онкологии при корригирующих операциях на здоровой молочной железе при реконструктивной маммопластике. С помощью этих операций достигается хороший косметический эффект, что позволяет решить основную задачу пластической хирургии - социальная и психологическая реабилитация.

Мастоптоз в чистом виде является основным симптомом постлактационной и возрастной инволюции. Предложено много операций, направленных на устранение птоза. Выбор оперативной техники в первую очередь зависит от степени мастоптоза и характера гипертрофии. Данная работа опирается на классификацию P. Regnault (1975), различая три степени мастоптоза. Определяющими признаками являются расположение соска по отношению к складке под молочной железой и локализация соска на железе. В норме сосок располагается выше субмаммарной складки. При птозе 1 степени сосок на уровне субмаммарной складки, на передней поверхности молочной железы, при 2 степени - ниже субмаммарной складки, на передней поверхности молочной железы, при 3 степени - ниже субмаммарной складки, на нижней поверхности молочной железы. Естественно, такое деление условно, однако оно оправдано на практике и позволяет проводить выбор оперативной техники (см. А. А. Вишневский, М. И. Кузин, В. П. Оленин. Пластическая хирургия молочной железы. М. : Медицина, 1987).

Предложено множество операций по поводу мастоптоза умеренной (1-2-й) степени выраженности:

1. Методика Aries, суть которой заключается в уменьшении объема молочной железы путем иссечения кожи и железистой ткани на границе нижних квадрантов и перемещения сосково-ареолярного комплекса в новую, более высокую позицию, при этом избытки кожи ликвидируются с помощью вертикального и двух горизонтальных разрезов. Недостатками данного метода являются уменьшение объема молочной железы, на что соглашаются не многие женщины и наличие рубцов (вертикального и двух горизонтальных) на коже молочной железы, что ухудшает косметический эффект операции.

2. Методика по McKissock, особенность которой состоит в том, что сосково-ареолярный комплекс располагается на плоском деэпителизированном стебле, ножка которого фиксирована сверху к верхней полуокружности будущей ареолы и снизу в месте пересечения среднеключичной линии с субмаммарной складкой. После определения места расположения ареолы и соска проводят боковые границы будущей вертикальной ножки, затем планируют внутренний и боковой лоскуты, которые в будущем образуют нижний контур молочной железы, наружный и внутренний лоскуты образованы вертикальной и горизонтальной линиями. Вертикальные линии, ограничивающие ширину ножки, идут от ареолы вниз по передней поверхности железы до субмаммарной складки (ширина ножки в области складки равна 6-7 см). Также проводят горизонтальные линии, очерчивающие границы резекции внутреннего и наружного лоскутов снизу. После нанесения будущих разрезов производят деэпителизацию кожной ножки и резекцию молочной железы с медиальной и латеральной стороны, кожную ножку отделяют от подлежащих тканей на глубину 1,5 см, затем внутренний и наружный лоскуты фиксируют к середине субмаммарной складки и прошивают по всей ее длине, лоскуты также сшивают между собой, а ареолу вшивают в новую позицию. Недостатками данного метода являются уменьшение объема молочной железы и наличие швов на коже молочной железы, что ухудшает косметический эффект операции.

3. Методика Mailland, суть которой заключается в том, что на коже молочной железы намечают равнобедренный треугольник, нижняя сторона которого на 5 см выше субмаммарной складки, его размеры определяются переменным смещением соска медиально и латерально, вершиной треугольника является точка пересечения вертикальной оси молочной железы с намеченной границей периареолярной деэпителизации, кожный разрез производят по сторонам треугольника, удаляют сегмент железистой ткани в основании молочной железы вместе с треугольным фрагментом кожи, сближают края инфраареолярных разрезов и накладывают зет-образный шов. Недостатки данной методики состоят в том, что разрез производится инфраареолярно и последующая гофрировка зет-образным швом также производится инфраареолярно, что придает несимметричность сосково-ареолярному комплексу. Уменьшение объема нижних сегментов без перемещения соска сужает показания к этой операции, ограничивая их 1-й степенью мастоптоза, при 2-й же степени мастоптоза из-за отсутствия перемещения соска он приобретает неестественное положение, чем ухудшается косметический эффект операции.

4. Наиболее близким техническим решением, выбранным за прототип, является методика модифицированной маммопластики по Ragnell, предложенная Stark R. B. (Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. , 1980, 14, N 2, pp. 129-131), суть которой заключается в следующем: производят разрез кожи вокруг ареолы, затем производят ручную сепаровку кожного лоскута в нижних отделах до субмаммарной складки, после чего иссекают нижний сегмент молочной железы между 5 и 7 часами, при опущении молочных желез малых размеров вместо иссечения нижнего сегмента производят его рассечение с последующим наложением друг на друга и подшиванием мобилизованных половин сегмента, за счет этого уменьшается поверхность молочной железы, но увеличивается ее профиль. Недостатками данного метода является то, что уменьшается в первом случае объем молочной железы, на что не каждая женщина согласна, а во втором - из-за того, что не перемещается сосково-ареолярный комплекс, но уменьшается поверхность железистой ткани нижних сегментов, сосок приобретает неестественно низкое положение, применим этот метод при очень узких показаниях - при незначительном (до 1-й степени) мастоптозе.

Целью изобретения является социальная и психологическая реабилитация женщин путем достижения максимального косметического эффекта.

Поставленная цель достигается следующим образом. На коже молочной железы намечают параареолярный разрез и границы деэпителизации, кожный разрез производят по нижнему краю деэпителизации, отсепаровывают кожу молочной железы до грудной фасции, загружают нижние сегменты и накладывают швы вокруг ареолы.

Отличия предлагаемого способа от прототипа заключается в том, что участок параареолярной деэпителизации имеет эллипсовидную форму, что позволяет равномерно сгофрировать кожу молочной железы к ареоле и тем самым улучшить косметический эффект, все манипуляции на железистой ткани проводятся подкожно (и секторальная резекция и погружение ткани при сохранении объема молочной железы), поэтому отпадает необходимость разрезов и наложения швов на коже молочной железы, чем значительно улучшается косметический эффект, так как швы расположены в конечном итоге только вокруг ареолы. Возможность производства из этого доступа как секторальной резекции так и погружения железистой ткани с сохранением объема молочной железы расширяет показания к данной операции, позволяя применять ее при 1 и 2 степенях мастоптоза.

Таким образом данное техническое решение соответствует критериям "существенные отличия" и "положительный эффект".

Операция выполняется следующим образом. На коже молочной железы намечают параареолярный разрез и границы параареолярной деэпителизации, верхняя граница которой соответствует намеченному месту верхней линии положения ареолы, а нижняя граница - нижней линии положения ареолы, так же отстоят от ареолы и боковые границы деэпителизации. Таким образом, участок планируемой деэпителизации имеет эллипсовидную форму, размеры его определяются и намечаются индивидуально в зависимости от формы и объема молочной железы женщины. Намеченный участок деэпителизируют, кожный разрез производят по нижнему краю деэпителизированного участка от 3 до 9 часов, тщательно отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой от железистой ткани до грудной фасции над нижними сегментами молочной железы. Дальнейшие манипуляции на железистой ткани зависят от плана операции: при уменьшении объема - производят секторальную резекцию в нижних сегментах, а при сохранении объема - 3-я узловыми кетгутовыми швами загружают часть железистой ткани нижних сегментов в окружающую, сохраняя тем самым объем, не изменяя конфигурацию. Затем фиксируют несколькими узловыми адаптирующими швами край ареолы к краю кожи на границе с деэпителизированным участком, при этом сосково-ареолярный комплекс занимает новое запланированное положение, после этого накладывают непрерывный внутрикожный шов между ареолой и кожей молочной железы, равномерно гофрируя последнюю по всей окружности, остающиеся складки кожи впоследствии расправляются самостоятельно.

П р и м е р 1. Больная К. , 32 г. Диагноз: постлактационный мастоптоз 2 степени. Произведена операция: хирургическая коррекция мастоптоза из параареолярного доступа - на коже молочных желез намечены параареолярные разрезы и границы параареолярной деэпителизации эллипсоидной формы, намеченные участки деэпителизированы, произведены разрезы кожи по нижнему краю деэпителизированных участков от 3 до 9 часов, над нижними сегментами кожа молочных желез тщательно отсепарована от железистой ткани до грудной фасции, тремя узловыми кетгутовыми швами железистая ткань нижних сегментов погружена в молочную железу, ареола фиксирована к коже молочной железы по краю деэпителизированного участка адаптирующими, а затем непрерывным внутрикожным швом.

П р и м е р 2. Больная М. , 43 г. Диагноз: состояние после реконструктивной маммопластики справа, мастоптоз 2 степени слева. Произведена операция: хирургическая коррекция мастоптоза слева из параареолярного доступа - на коже левой молочной железы намечены параареолярный разрез и границы параареолярной деэпителизации эллипсоидной формы, намеченный участок деэпителизирован, произведен разрез кожи по нижнему краю деэпителизированного участка от 3 до 9 ч, над нижними сегментами кожа молочной железы тщательно отсепарована от железистой ткани до грудной фасции, 3 узловыми кетгутовыми швами железистая ткань нижних сегментов погружена в молочную железу, ареола фиксирована к сгофрированной коже молочной железы по краю параареолярной деэпителизации. Состояние больных после операции удовлетворительное, ведение послеоперационного периода обычное, осложнений не было. Повторный осмотр больных через 1 мес: обе оценивают косметический эффект как хороший, кожные складки вокруг ареолы расправлены.

Таким образом проведение операций с применением способа коррекции мастоптоза 1-2 степени из параареолярного доступа позволяет избежать разрезов на коже молочной железы, так как швы накладывают только по краю ареолы, позволяет в зависимости от показаний сохранить или уменьшить объем молочной железы и тем самым получить максимальный косметический эффект при операциях по поводу мастоптоза, что необходимо для решения основной задачи пластической хирургии - социальной и психологической реабилитации. (56) J. Plast. Reconstruct. Surg. 1980, 14, N 2, p. 129-131.