ПАТЕНТНЫЙ ПОИСК В РФ
НОВЫЕ ПАТЕНТЫ, ЗАЯВКИ НА ПАТЕНТ
БИБЛИОТЕКА ПАТЕНТОВ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений

Классы МПК:A61B17/24 для полости носа, рта, гортани, бронхиальных путей
A61K33/18 йод и его соединения
A61P31/02 местные антисептики
Автор(ы):, , ,
Патентообладатель(и):Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (RU)
Приоритеты:
подача заявки:
2012-11-20
публикация патента:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при проведении гайморотомии с пластикой соустья. Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез слизистой до кости. Выкраивают трапециевидный лоскут в области лунки удаленного зуба, который продлевают по переходной складке верхней челюсти с одной стороны до второго резца и с другой - до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного зуба. В области собачьей ямки создают отверстие. Через образовавшиеся окно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку пазухи. Проводят ревизию лунки удаленного зуба. После выскабливания полости создают искусственное отверстие в сторону носовой полости через нижний носовой ход. Пазуху плотно тампонируют йодоформной турундой, причем конец турунды тщательно укладывают на дно пазухи, именно в области дефекта, конец турунды выводят в нос. Мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного зуба, укладывают его на лунку, рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде турунду из пазухи удаляют на 9-10 сутки. Операционные швы снимают на 10-11 день. Способ позволяет снизить частоту возникновения рецидивов ороантральных сообщений в послеоперационном периоде за счет плотного тампонирования турундой пазухи и антисептического и регенерирующего воздействия йодоформа на верхнечелюстной синус. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при проведении гайморотомии с пластикой соустья.

Существует классический способ проведения оперативного лечения и послеоперационного ведения одонтогенных синуситов с наличием большого ороантрального сообщения, при котором после соответствующей обработки операционного поля и производства анестезии делают разрез слизистой до кости, выкраивая трапециевидный лоскут в области лунки удаленного зуба, который продлевают по переходной складке до латерального резца и до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного зуба.

Долотом и молотком или стамеской Воячека в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную пластинку в области лицевой стенки, после чего через образовавшиеся окно тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку пазухи. Проводят ревизию лунки удаленного зуба. После выскабливания полости создают искусственное отверстие в сторону носовой полости через нижний носовой ход. Пазуху рыхло тампонируют йодоформной турундой, конец турунды выводят в нос, слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного зуба мобилизуют, укладывают на лунку удаленного зуба, а рану наглухо зашивают [4].

В послеоперационном периоде турунду из пазухи удаляют только на 2-3 сутки, а операционные швы снимают на 9-10 день.

Недостатком известного способа является то, что в послеоперационном периоде, особенно при наличии значительного дефекта дна пазухи, всегда существует риск развития рецидива ороантрального сообщения. По данным различных авторов этот риск составляет от 4% до 27% [1, 2, 3, 5, 6], что требует в дальнейшем повторной госпитализации и повторного оперативного лечения больного.

Задача предлагаемого способа: снизить частоту возникновения рецидивов ороантральных сообщений в послеоперационном периоде после проведения операции гайморотомии с пластикой соустья.

Поставленную задачу решают за счет того, что верхнечелюстную пазуху тампонируют йодоформной турундой плотно, причем конец турунды тщательно укладывают на дно пазухи, именно в области дефекта с последующим удалением турунды их верхнечелюстной пазухи только на 9-10 сутки после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез слизистой до кости, выкраивают трапециевидный лоскут в области лунки удаленного зуба, который продлевают по переходной складке верхней челюсти с одной стороны до второго резца и с другой - до третьего моляра. Лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного зуба.

Долотом и молотком в области собачьей ямки создают отверстие. Кусачками скусывают костную пластинку в области лицевой стенки, после чего через образовавшиеся окно тщательно выскабливают острой ложкой патологически измененные ткани или всю слизистую оболочку пазухи. Проводят ревизию лунки удаленного зуба. После выскабливания полости создают искусственное отверстие в сторону носовой полости через нижний носовой ход. Пазуху плотно тампонируют йодоформной турундой, причем конец турунды тщательно укладывают на дно пазухи, именно в области дефекта, конец турунды выводят в нос, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного зуба, укладывают его на лунку, а рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде турунду из пазухи удаляют на 9-10 сутки, а операционные швы снимают на 10-11 день.

Результаты лечения предлагаемым способом 10 пациентов с диагнозом хронический одонтогенный синусит, свищ верхнечелюстной пазухи, имеющих значительный дефект дна пазухи, показали, что в послеоперационном периоде у всех больных имелся умеренный отек мягких тканей щечной, подглазничной областей, а болевые ощущения не отличались своей интенсивностью и легко купировались назначением обезболивающих препаратов. В целом течение послеоперационного периода ровное. Турунду из пазухи у всех больных удаляли на 9-10 сутки. Операционные швы снимали через 10-11 дней после операции.

У всех больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 11-12 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

У 12 пациентов контрольной группы с хроническими одонтогенными синуситами, свищом верхнечелюстной пазухи, имеющих значительный дефект дна пазухи, оперативное лечение проводили общепринятым методом, осуществляя рыхлую тампонаду пазухи йодоформной турундой, потом в послеоперационном периоде турунду из пазухи удаляли на 2-3 сутки после операции.

У всех больных данной группы также отмечалось ровное течение послеоперационного периода, умеренный отек мягких тканей щечной, подглазничной областей, незначительные боли, которые легко купировались назначением обезболивающих препаратов.

Несмотря на это у двух пациентов контрольной группы еще во время нахождения стационаре наблюдалось частичное расхождение операционных швов и смещение лоскута с повторным образованием соустья полости рта с верхнечелюстной пазухой. Кроме этого один пациент повторно обратился на прием через три недели после выписки, при его осмотре также был диагностирован рецидив свища верхнечелюстной пазухи. Все это потребовало повторной госпитализации всех трех больных в стационар и проведения повторных оперативных вмешательств.

Клинический пример 1. Больной В., 39 лет, был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 12.03.2011 года.

Больной предъявлял жалобы на гнойное отделяемое из левой половины носа со зловонным запахом, нарушением носового дыхания слева, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, попаданием воды через рот в нос.

Из анамнеза установлено, что два месяца назад в поликлинике по месту жительства удалил 27 зуб. Удаление было сложным. После удаления была диагностированна перфорация дна левой верхнечелюстной пазухи, больной был направлен в стационар. В стационар обращаться не стал, лечился самостоятельно: полоскал полость рта после приема пищи растворами антисептиков. Неделю назад появились вышеперечисленные симптомы, после чего 12.03.2011 обратился в отделение ЧЛХ и был госпитализирован.

При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывает хорошо, движения нижней челюстью не затруднены. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Лунка удаленного 27 зуба зияет, при ее зондировании определяется широкое сообщение полости рта с левой верхнечелюстной пазухой. При промывании пазухи через лунку удаленного зуба - промывные воды с примесью гноя.

На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи.

Зубная формула:

ОО способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Оспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 ОО
1817 1615 141312 112122 232425 262728
4847 464544 434241 313233 343536 3738
ООспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Оспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 ОО

где О - отсутствует зуб.

Больному был поставлен диагноз: обострение хронического одонтогенного левостороннего верхнечелюстного синусита, свищ левой верхнечелюстной пазухи. После санации пазухи в течение трех дней оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля провели разрез слизистой оболочки до кости, выкраивая трапециевидный лоскут в области лунки удаленного 27 зуба, который продлили по переходной складке левой верхней челюсти до 22 зуба справа и до 28 зуба слева от лунки 27 зуба. Лоскут вместе с надкостницей отсепарировали и оттянули вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного 27 зуба.

Долотом и молотком в области собачьей ямки создали отверстие. Кусачками скусили костную пластинку в области лицевой стенки, после чего через образовавшиеся окно тщательно выскоблили острой ложкой патологически измененные ткани и всю слизистую оболочку левой верхнечелюстной пазухи. Провели кюретаж и ревизию лунки удаленного 27 зуба. Создали искусственное отверстие в сторону носовой полости через левый нижний носовой ход. Левую верхнечелюстную пазуху плотно затампонировали йодоформной турундой, причем конец турунды тщательно уложили на дно пазухи, именно в области дефекта, конец турунды вывели через искусственное соустье в нос. Слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного 27 зуба мобилизовали, уложили на лунку 27 зуба, а рану наглухо ушили лавсаном.

В послеоперационном периоде у больного имелся умеренный отек мягких тканей левой щечной и подглазничной областей, а болевые ощущения не отличались своей интенсивностью и легко купировались назначением обезболивающих препаратов. В целом течение послеоперационного периода было ровное. Турунду из пазухи у больного удалили на 10 сутки, а операционные швы сняли через 11 дней после операции.

Сроки госпитализации составили 11 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

Контрольный осмотр больного через 7 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. Местно: рана в полости рта зажила первичным натяжением, признаков рецидива свища левой верхнечелюстной пазухи нет. Больному рекомендовано приступить к труду.

Клинический пример 2. Больной В., 48 лет, был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 15.01.2012 года. Больной предъявлял жалобы на прохождение воздуха через нос в рот, попадание воды через рот в нос, умеренные боли в области лунки удаленного 16 зуба.

Из анамнеза установлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства удалил 16 зуб. Удаление было сложным. После удаления была диагностирована перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи, больной был направлен в стационар. 15.01.2012 г.обратился в отделение ЧЛХ и был госпитализирован.

При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывает хорошо, движения нижней челюстью не затруднены. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Лунка удаленного 16 зуба зияет, при ее зондировании определяется широкое сообщение полости рта с правой верхнечелюстной пазухой. При промывании пазухи через лунку удаленного зуба - промывные воды чистые.

На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи.

Зубная формула:

ОО способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Пспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 О
181716 151413 121121 222324 252627 28
48 474645 444342 413132 333435 363738
способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Кспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Кспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 Оспособ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246 способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, патент № 2510246

где О - отсутствует зуб, П - пломба, К - корень.

Больному был поставлен диагноз: одонтогенный правосторонний верхнечелюстной синусит, перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного 16 зуба.

Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля провели разрез слизистой оболочки до кости, выкраивая трапециевидный лоскут в области лунки удаленного 16 зуба, который продлили по переходной складке правой верхней челюсти до 12 зуба слева и до 18 зуба справа от лунки 16 зуба. Лоскут вместе с надкостницей отсепарировали и оттянули вверх, обнажая область собачьей ямки и лунку удаленного 16 зуба.

Долотом и молотком в области собачьей ямки создали отверстие. Кусачками скусили костную пластинку в области лицевой стенки, после чего через образовавшиеся окно тщательно выскоблили острой ложкой патологически измененные ткани и всю слизистую оболочку правой верхнечелюстной пазухи. Провели кюретаж и ревизию лунки удаленного 16 зуба. Создали искусственное отверстие в сторону носовой полости через правый нижний носовой ход. Правую верхнечелюстную пазуху плотно затампонировали йодоформной турундой, причем конец турунды тщательно уложили на дно пазухи, именно в области дефекта, конец турунды вывели через искусственное соустье в нос. Слизисто-надкостничный лоскут в области лунки удаленного 16 зуба мобилизовали, уложили на лунку 16 зуба, а рану наглухо ушили лавсаном.

В послеоперационном периоде у больного имелся умеренный отек мягких тканей правой щечной и подглазничной областей и умеренные болевые ощущения, которые легко купировались назначением обезболивающих препаратов. В целом течение послеоперационного периода было ровное. Турунду из пазухи у больного удалили на 10 сутки, а операционные швы сняли через 11 дней после операции.

Сроки госпитализации составили 12 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

Контрольный осмотр больного через 14 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. Местно: рана в полости рта зажила первичным натяжением, признаков рецидива свища правой верхнечелюстной пазухи нет.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в том, что, так как пазуха тампонирована турундой плотно и турунда находится в ней 9-10 дней, снижается не только риск расхождения операционных швов как вследствие выхода транссудата из пазухи через швы при случайном чихании больного, так и риск, связанный с курением больного и приемом пищи. Одновременно с этим в течение 10 дней происходит благоприятное заживление, приживление и эпитализация слизистой оболочки, а также лоскута - антисептическое и регенерирующие воздействие йодоформа на верхнечелюстной синус.

Литература

1. Есикова Т.С. Современные методы диагностики и лечение одонтогенных ороантральных сообщений и верхнечелюстного перфоративного синусита. / Т.С.Есикова // Автореф. дис. к.м.н. - 1996. - 23 с.

2. Лаврентьев С.С. Применение в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита остеоаутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи. / С.С.Лаврентьев // Автореф. дис. к.м.н. - 1996. - 24 с.

3. Мухаметзянова Т.С. Комплексное лечение одонтогенных перфоративных гайморитов. / Т.С.Мухаметзянова // Автореф. дис. к.м.н. - 1990. - 23 с.

4. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология». М. 2003. - 504 с.

5. Шульман Ф.И. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача./ В.А. Козлов, Ф.И.Шульман. // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов, 10-13 сентября 2001 г. - Москва. - 2001. - С.98-100.

6. Шульман Ф.И. Особенности клинической картины хронических верхнечелюстных синуситов, развившихся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала. / Ф.И.Шульман // Матер. VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28-30 мая 2002 г. - СПб. - 2002. - С.170-171.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ профилактики рецидивов ороантральных сообщений, включающий проведение разреза слизистой оболочки до кости с выкраиванием трапециевидного лоскута в области лунки удаленного зуба, продление разреза по переходной складке верхней челюсти до второго резца с одной стороны и до третьего моляра - с другой, обнажение области собачьей ямки и лунки удаленного зуба, проведение гайморотомии в области собачьей ямки, выскабливание патологически измененных тканей или всей слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, ревизию лунки удаленного зуба, создание искусственного отверстия в сторону носовой полости через нижний носовой ход, проведение тампонады верхнечелюстной пазухи йодоформной турундой с выведением конца турунды в нос, мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута в области лунки удаленного зуба и его укладывание на лунку, зашивание раны наглухо, отличающийся тем, что верхнечелюстную пазуху тампонируют йодоформной турундой плотно, причем конец турунды тщательно укладывают на дно пазухи, именно в области дефекта с последующим удалением турунды из верхнечелюстной пазухи только на 9-10 сутки после операции.


Скачать патент РФ Официальная публикация
патента РФ № 2510246

patent-2510246.pdf
Патентный поиск по классам МПК-8:

Класс A61B17/24 для полости носа, рта, гортани, бронхиальных путей

Патенты РФ в классе A61B17/24:
способ внутрикостной дентальной имплантации с одновременным восстановлением утраченного объема кости -  патент 2528938 (20.09.2014)
способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при операции синус-лифтинг -  патент 2527840 (10.09.2014)
способ лечения заболеваний пародонта с использованием пластины ксеноперикардиальной "кардиоплант" -  патент 2527674 (10.09.2014)
способ эндоэкстраларингеального хирургического лечения паралитических стенозов гортани -  патент 2525220 (10.08.2014)
способ защиты слизисто-надкостничного лоскута при пластике ороантрального сообщения -  патент 2524125 (27.07.2014)
способ хирургического лечения заболеваний пародонта -  патент 2523662 (20.07.2014)
способ реконструкции верхних дыхательных или пищеварительных путей -  патент 2523659 (20.07.2014)
способ костной пластики нижней челюсти -  патент 2523353 (20.07.2014)
способ оперативного доступа к периапикальным тканям челюсти -  патент 2523352 (20.07.2014)
способ лечения отека рейнке-гайека -  патент 2523344 (20.07.2014)

Класс A61K33/18 йод и его соединения

Патенты РФ в классе A61K33/18:
способ определения лечебной тактики при дифференцированном рщж в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом с узлообразованием -  патент 2522388 (10.07.2014)
применение изоосмотических ионных растворов на основе морской воды для изготовления медицинских устройств, применяемых для предупреждения возникновения осложнений от насморка или гриппоподобного синдрома -  патент 2519671 (20.06.2014)
способ лечения поверхностных термических ожогов -  патент 2519102 (10.06.2014)
фармацевтическая композиция -  патент 2519090 (10.06.2014)
способ лечения пилорического хеликобактериоза -  патент 2506076 (10.02.2014)
состав со стабилизированным окислительно-восстановительным потенциалом -  патент 2499600 (27.11.2013)
дезинфицирующее средство -  патент 2490008 (20.08.2013)
способ лечения больных с дискинезиями желчного пузыря -  патент 2486909 (10.07.2013)
способ получения антисептического препарата с метаболической и гепатопротекторной активностью -  патент 2486908 (10.07.2013)
способ повышения продуктивности цыплят-бройлеров -  патент 2484831 (20.06.2013)

Класс A61P31/02 местные антисептики

Патенты РФ в классе A61P31/02:
способ лечения ран мягких тканей различной этиологии -  патент 2528905 (20.09.2014)
способ получения материала с антибактериальными свойствами на основе монтмориллонит содержащих глин -  патент 2522935 (20.07.2014)
средство для профилактики мастита у дойных коров в сухостойный период -  патент 2521401 (27.06.2014)
препарат для лечения пальцевого дерматита крупного рогатого скота (dermatitis digitalis) -  патент 2521247 (27.06.2014)
способ консервативного лечения перфорации перегородки носа с применением силиконовых шин на предоперационном этапе -  патент 2512953 (10.04.2014)
средство для лечения мастита в ветеринарии на основе соли фосфония -  патент 2509561 (20.03.2014)
антисептическое средство с гемостатическим действием и способ его получения -  патент 2508104 (27.02.2014)
лекарственное средство "поликатан" -  патент 2505302 (27.01.2014)
оксазолопиримидины как агонисты рецептора edg-1 -  патент 2503680 (10.01.2014)
способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений ран передней брюшной стенки при ущемленных вентральных грыжах -  патент 2500359 (10.12.2013)


Наверх