способ выбора эндоназальных эндоскопических подходов к основанию черепа у лиц до 18 лет

Формула изобретения

Способ выбора эндоназального эндоскопического подхода к основанию черепа у лиц до 18 лет, включающий определение локализации патологического процесса в области основания черепа и выбор траектории подхода к патологическому процессу, отличающийся тем, что при выборе траектории эндоназального эндоскопического подхода дополнительно учитывают возраст пациента, и при локализации патологического процесса в передней черепной ямке, обонятельном гребне и возрасте пациента до 12 лет включительно формируют комбинированный трансназальный и трансэтмоидальный коридор, используя транскрибриформный доступ и/или подход через решетчатую ямку; при локализации патологического процесса в области нижних 2/3 кливуса и возрасте пациента до 12 лет включительно формируют комбинированный трансназальный и трансэтмоидальный коридор, используя транскливальный доступ; при локализации патологического процесса в передней черепной ямке, обонятельном гребне и возрасте пациента от 13 до 18 лет формируют трансназальный коридор, используя транскрибриформный доступ; при локализации патологического процесса в области нижних 2/3 кливуса и возрасте пациента от 13 до 18 лет формируют трансназальный коридор, используя транскливальный доступ; при локализации патологического процесса в области турецкого седла и возрасте пациента до 18 лет формируют комбинированный транссфеноидальный и трансэтмоидальный коридор, используя транселлярный доступ; при локализации патологического процесса в области супраселлярной цистерны и возрасте пациента до 18 лет формируют комбинированный транссфеноидальный и трансэтмоидальный коридор, используя транстуберкулярный доступ; при локализации патологического процесса в области верхней 1/3 кливуса и возрасте пациента до 18 лет формируют комбинированный транссфеноидальный и трансэтмоидальный коридор, используя транскливальный доступ; при локализации патологического процесса в области кавернозного синуса и возрасте пациента до 18 лет формируют комбинированный транссфеноидальный и трансэтмоидальный коридор, используя транскавернозный доступ.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и нейрохирургии.

Существует ряд способов подхода к основанию черепа - экстракраниальные; интракраниальные (трансназальные, трансоральные) с использованием микроскопической техники; а также интракраниальные (трансназальные, трансоральные) с применением эндоскопической ассистенции.

Трансназальные методики подходов к различным отделам основания черепа активно развиваются в течение последних двух десятилетий в связи с разработкой и внедрением новых эндоскопических технологий и навигационного оборудования. Преимуществами их в сравнении с традиционными экстракраниальными подходами являются [1, 3, 4, 7, 8, 9]:

- возможность доступа в наиболее глубокие отделы основания черепа;

- более прямое воздействие относительно средней линии образования;

- уменьшение травматизации мозговой ткани;

- отсутствие необходимости в манипуляциях с сосудистыми образованиями;

- возможность декомпрессии органа зрения и ранняя деваскуляризация опухоли

- отсутствие наружных разрезов и последующих рубцов.

Помимо этого, ряд авторов [3] указывает на экономические преимущества данной техники: уменьшение времени операции, сроков пребывания в стационаре, отсутствие наружных разрезов и последующих рубцов.

Однако, несмотря на растущую популярность данного направления и обнадеживающие предварительные результаты у взрослых пациентов, объем аналогичного практического опыта в педиатрической практике крайне мал. По мнению ряда авторов, эндоскопические манипуляции требуют иную координацию движений рук и глаз, чем ту, с которой знакомы большинство хирургов [4], что представляется крайне актуальным в педиатрической практике, учитывая значительное различие возрастных параметров полости носа, околоносовых пазух и основания черепа.

Аналогами предлагаемого способа являются:

1. Методика выбора коридора, доступа и цели эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа по Т.Н.Schwartz, V.K.Anand (2007) [наиболее близкий аналог - 2] (табл.1).

Таблица 1
Выбор коридора, доступа и цели эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа по Т.Н.Schwartz, V.K.Anand (2007)
Коридор	Доступ	Цель
Трансназальный	Транскрибриформный	Передняя черепная ямка/обонятельный гребень
Транскливальный	Нижние 2/3 кливуса
Трансодонтоидный	Одонтоид/краниовертебральное сочленение
Транссфеноидаль-ный	Транселлярный	Турецкое седло
Трансбугорковый/транс-площадковый	Супраселлярная цистерна
Транскливальный	Верхняя 1/3 кливуса
Транскавернозный	Медиальный кавернозный синус
Трансэтмоидаль-ный	Подход через решетчатую ямку	Передняя черепная ямка
Трансорбитальный	Верхушка орбиты
Транссфеноидальный	Кавернозный синус

2. Методика выбора коридора, доступа и цели эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа по A.Kassam (2005) [5, 6] (табл.2).

Таблица 2
Выбор коридора, доступа и цели эндоскопических эндоназальных подходов к основанию черепа по A.Kassam (2005)
САГГИТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
- Трансфронтальный
- Трансситовидный
- Трансбугорковый/трансплощадковый
- Трансселлярный
- Транскливальный
- Подход через верхнюю треть кливуса
- Трансселлярный (интрадуральный)
- Субселлярный (экстрадуральный)
- Подход через среднюю треть кливуса
- Панкливальный
- Трансодонтоидный и подход через большое затылочное отверстие/краниовертебральный
КОРОНАРНАЯ ПЛОСКОСТЬ
- Передняя коронарная плоскость
- Супраорбитальный
- Трансорбитальный
- Средняя коронарная плоскость
- Средневерхушечный
- Петрокливальный
- Инфракавернозный
- Супракавернозный
- Подвисочный
- Задняя коронарная плоскость
- Инфрапетрозный
- Трансмыщелковый
- Трансподъязычный
- Парафарингеальный
- Медиальный (через яремное отверстие)
- Латеральный

Основным недостатком указанных способов является отсутствие конкретизации выполнения указанных подходов в педиатрической практике. Известно, что основание черепа у детей анатомически различается от взрослых, ввиду того, что находится в процессе своего развития. То же относится и к околоносовым пазухам: клиновидная пазуха начинает формироваться только после 4 лет. Согласно A.Kassam (2005) применение расширенных эндоскопических подходов с радиусом приложения от петушиного гребня до большого затылочного отверстия - в сагиттальной проекции и от срединной линии до латерального края орбит - в коронарной возможно в педиатрической практике в том же объеме, что и у взрослых пациентов. При этом конкретные практические рекомендации в отношении применения указанных подходов в педиатрической практике не приводятся.

Невозможность экстраполяции указанных методик на педиатрическую категорию пациентов была подтверждена в результате проведенного исследования 86 детей 3-х возрастных групп, находившихся на обследовании и лечении в Морозовской детской клинической больнице в период с 2006 по 2011 гг. Использовалась методика компьютерной томографии (КТ) с возможностью трехмерной (3D) реконструкции, позволяющая измерить критические внутриносовые параметры у детей различных возрастных групп не только в традиционных коронарной и аксиальной, но и в сагиттальной плоскости

Группу 1 составили 29 детей в возрасте 0-5 лет, средний возраст 3±0,56 года; группу 2 составили 27 детей в возрасте 6-12 лет, средний возраст 9±0,23 года; и группу 3 составили 30 детей в возрасте 12-18 лет, средний возраст 14±0,15 лет.

3D КТ выполняли на томографе HiSpeed Advantage scanner (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI) с использованием следующих технических характеристик: 40 мА, 140 кВ, время сканирования 1 сек, 5 срезов, толщина среза 1 мм. Использовались сагиттальная и аксиальная проекции.

На сагиттальном срезе анализировались следующие параметры:

С1 - расстояние от дна полости носа до переднего края ситовидной пластинки;

С2 - расстояние от нижней границы хоаны до ситовидной пластинки параллельно С1;

С3 - расстояние от дна полости носа до ситовидной пластинки параллельно С1 и С2 на середине расстояния между ними;

С4 - высота хоан.

На аксиальном срезе анализировались следующие параметры:

A1 - длина ситовидной пластинки;

А2 - ширина ситовидной пластинки;

A3 - ширина решетчатого лабиринта.

В результате исследования установлено, что расстояние от дна полости носа до ситовидной пластинки на всем ее протяжении, также как и высота хоан позволяли выполнить эндоскопический эндоназальный подход к основанию черепа посредством формирования транссфеноидального коридора (транселлярный, трансбугорковый/трансплощадковый, транскливальный, транскавернозный подходы). В то время как формирование трансназального коридора (транскрибриформный, транскливальный, трансодонтоидный доступы) и трансэтмоидального коридора (подход через решетчатую ямку, трансорбитальный, транссфеноидальный доступы) было значительно затруднено в связи с малыми размерами ширины ситовидной пластинки и решетчатого лабиринта, особенно у детей младшей возрастной группы (0-5 лет). При сравнении средних величин критических внутриносовых параметров полости носа (ПН) у детей различных возрастных групп установлено отсутствие статистически достоверных отличий среди указанных параметров в сагиттальной плоскости (p>0,05) (табл.3).

Таблица 3
Средние величины критических внутриносовых параметров по данным 3D КТ у детей различных возрастных групп
Груп-пы	Сагиттальная плоскость (М± , см)	Аксиальная плоскость (М± , см)
С1	С2	C3	С4	А1	А2	A3
Груп-па 1	3,34±0,70	3,22±0,25	3,06±0,03	1,57±0,33	2,53±0,51	0,69±0,19	2,09±0,24
Груп-па 2	4,13±0,37	4,03±0,25	3,92±0,29	2,21±0,15	2,73±0,3	0,8±0,08	2,89±0,21
Груп-па 3	4,2±0,17	4±0,34	3,9±0,35	2,03±0,18	3,13±0,38	0,86±0,05	3,44±0,48
p	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	0,08 (1 и 2);	0,04 (1 и 2);	0,03 (1 и 2);
				0,03 (1 и 3);	0,03 (1 и 3);	0,02 (1 и 3);
				0,04 (2 и 3)	0,07 (2 и 3)	0,06 (2 и 3)

Указанные обстоятельства применительно к пациентам педиатрического профиля диктуют необходимость разработки иных, нежели используемые в аналогах, коридоров для обеспечения максимальной широты операционного поля для подхода к соответствующим структурам основания черепа у детей.

Достигаемым техническим результатом является выполнение адекватного эндоназального эндоскопического подхода к соответствующей структуре основания черепа у лиц до 18 лет.

Отличительной особенностью предлагаемого способа является выбор адекватного подхода к соответствующим структурам основания черепа (ОЧ), что обеспечивает максимальную широту операционного поля (табл.4), а также обязательным в разработанной методике является использование билатерального подхода посредством удаления перпендикулярной пластинки решетчатой кости, что у взрослых пациентов выполняется лишь при необходимости.

Таблица 4
Рекомендуемые доступы к ОЧ у детей с учетом возраста
Коридор	Возраст пациента (лет)	Доступ	Цель
Комбинированный трансназальный и/или трансэтмоидальный	0-12	Транскрибриформный и/или Подход через решетчатую ямку	Передняя черепная ямка, обонятельный гребень
0-12	Транскливальный	Нижние 2/3 кливуса
Трансназальный	13-18	Транскрибриформный	Передняя черепная ямка, обонятельный гребень
13-18	Транскливальный	Нижние 2/3 кливуса
Комбинированный транссфеноидаль-ный и/или трансэтмоидальный	0-18	Транселлярный	Турецкое седло
0-18	Транстуберкулярный	Супраселлярная цистерна
0-18	Транскливальный	Верхняя 1/3 кливуса
0-18	Транскавернозный	Кавернозный синус

Способ осуществляется следующим образом:

1. у пациента в возрасте от 0 до 18 лет с наличием патологического процесса в области основания черепа (новообразование, аневризма, инородное тело и др.) выполняют КТ головного мозга;

2. перенос данных компьютерных томограмм со срезами в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях, на основании которых предварительно были установлены показания к проведению операции в цифровом формате в навигационную систему;

3. определение оптимальной траектории (коридора и доступа согласно таблице 4) выполнения эндоскопического эндоназального подхода к требуемому участку ОЧ посредством векторного луча, испускаемого инструментами, предварительно калиброванными сферическими маркерами;

4. исключение из дальнейшего исследования пациентов с труднодоступными для эндоназальной хирургии процессами ОЧ, каковыми являлись случаи латерального и каудального распространения новообразований с вентральным смещением важнейших нейроваскулярных структур.

Клинические примеры конкретного выполнения способа:

Пример 1.

Больной С., 4 лет поступил в нейрохирургическое отделение Морозовской детской клинической больницы 26.06.2002 г. с жалобами на постоянные головные боли, тошноту, рвоту в утренние часы, снижение зрения, отставание в физическом развитии, гипервозбудимость и агрессивность в поведении. Болен с двухлетнего возраста, когда появились частые головные боли, повышенная утомляемость, снижение остроты зрения, отставание в росте. Наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Объективно: рост 98 см, вес - 16 кг, окружность головы - 53.5 см. Неврологически-правосторонний рефлекторный гемипарез. Острота зрения 0.8 на оба глаза, поля зрения не изменены, выраженные застойные диски зрительных нервов. Компьютерная томография от 28.06.2002 выявила краниофарингиому эндо-супраселлярной локализации с параопухолевой кистой, размерами 2.9×1.5 см, локализующейся в левой лобной доле.

Учитывая значительные размеры краниофарингеомы, распространение более чем в 3 анатомические зоны и детский возраст пациента хирургическое лечение проведено в 2 этапа с формированием 2-х различных эндоскопических эндоназальных коридоров.

Этап 1. Формирование комбинированного трансназального и трансэтмоидального коридора.

Границы коридора: латеральная - ситовидная пластинка; медиальная - перегородка носа (сохраненный сегмент); верхняя - решетчатая ямка и решетчатая пластинка, разделенные вертикальной пластинкой средней носовой раковины; нижняя - твердое небо. Кзади комбинированный коридор может продолжаться в двух направлениях: 1) хоана - носоглотка - область ниже кливуса и одонтоида; 2) клиновидная пазуха - кавернозный синус.

Шаг 1: Удаление задней части перегородки носа и забор костного трансплантата из перпендикулярной пластинки решетчатой кости для последующей реконструкции костного дефекта и осуществления билатерального подхода к решетчатой пластинке.

Шаг 2: Мобилизация средней носовой раковины в медиальном направлении.

Шаг 3: Определение структур остиомеатального комплекса - крючковидного отростка, воронки, решетчатой буллы с частичной резекцией данных образований.

Шаг 4: Полное удаление крючковидного отростка в верхнем направлении для осуществления подхода к лобному карману.

Шаг 5: Резекция решетчатой буллы и проведение полной этмоидэктомии для подхода к решетчатой ямке.

Шаг 6: Идентификация передней решетчатой артерии в лобном кармане и пересечение ее после клипирования. Артерия легко визуализировалась в месте соединения бумажной пластинки и лобного кармана.

Шаг 7: Полная диссекция лобного кармана в нижнемедиальном направлении для предотвращения травмы верхушки орбиты.

Шаг 8: Удаление слизистой оболочки, покрывающей решетчатую ямку, парциальная резекция вертикальной пластинки средней носовой раковины для подхода к решетчатой пластинке и, таким образом, расширение формируемого коридора. Выполнение эндоназального этапа с удалением слизистой оболочки, покрывающей решетчатую пластинку с обеих сторон.

Осуществление транскрибриформного доступа: диссекция костной ткани решетчатой ямки и решетчатой пластинки для подхода к ТМО основания лобных долей и обонятельным луковицам с последующим ее вскрытием. После выполнения данного этапа была полностью визуализирована киста, стенки которой удалены изогнутыми кусачками BLACKESLY. При опорожнении кисты получено около 40 мл жидкости янтарно-желтого цвета. После операции общее состояние улучшилось, перестали беспокоить головные боли, улучшились зрительные функции.

Этап 2. Спустя 4 месяца 28.10.2002 г. выполнен второй этап оперативного вмешательства - удаление краниофарингиомы эндосупраселлярной локализации посредством формирования комбинированного транссфеноидального и трансэтмоидального коридора трансселлярным доступом.

Формирование комбинированного транссфеноидального/трансэтмоидального коридора.

При формировании коридора выполнялись следующие этапы:

Шаг 1: Поочередное продвижение эндоскопа 0° и 30° через каждый общий носовой ход с идентификацией основных анатомических компонентов: перегородки носа, носовых раковин, видимых компонентов остеомеатального комплекса.

Шаг 2: Идентификация соустья клиновидной пазухи билатерально, на уровне нижнего края верхней носовой раковины или в случаях, в области клиновидно-решетчатого углубления.

Шаг 3: Дополнительное удаление задней части перегородки носа и забор костного трансплантата из сошника для последующей реконструкции костных дефектов.

Шаг 4: Удаление слизистой оболочки из сфеноэтмоидального кармана и с наружного аспекта клиновидного соустья при помощи прямого наконечника микродебридера, расширение соустья клиновидной пазухи билатерально при помощи грибовидных щипцов или дрели. На этом этапе проявляли крайнюю осторожность к зоне, располагающейся ниже и латеральнее соустья, стараясь не повредить клиновидно-небную артерию. В случаях, когда соустье не было идентифицировано, также старались избегать чрезмерной резекции в данном направлении.

Шаг 5. Выполнение задней этмоидотомии через верхний носовой ход после предварительной латерализации средней носовой раковины. При этом, используя микродебридер или кусачки BLACKESLY, удаляли костные перемычки решетчатых клеток таким образом, чтобы полностью визуализировать крышу решетчатого лабиринта и расширить доступ к клиновидной пазухе. По достижении максимальной визуализации задневерхней стенки решетчатого лабиринта кусачками KERRISON производили расширение трепанационного окна клиновидной пазухи, размер которого должен быть достаточен для максимально полного обзора всех внутренних стенок и проведения манипуляций, направленных на наиболее полноценное удаление опухоли. Для предотвращения травмы обонятельного нейроэпителия избегали диссекции кпереди от задней решетчатой артерии, а наиболее ростральный край перегородки носа оставляли прикрепленным к ОЧ.

Шаг 6: Идентификация клиновидного рострума и диссекция кости бором до широкого открытия клиновидного синуса. Удаление межклиновидной перегородки с визуализацией дна турецкого седла, бугорка седла и площадки клиновидной кости над ТС, кливуса и сонных бугорков, окружающих вертикальный сегмент сонной артерии на каждой его стороне. Идентификация анатомии латеральной стенки клиновидной пазухи - выступа канала зрительного нерва, выступа канала сонной артерии, оптикокаротидного кармана. Истончение дна клиновидной пазухи бором для достижения ее наиболее низкого аспекта или при необходимости - уровня кливуса. Этот маневр расширяет ростро-каудальный коридор в супраселлярное и ретроселлярное пространства.

Шаг 7: Выполнение трансселлярного подхода с диссекцией передней стенки ТС и ТМО, окружающей ткань гипофиза от каротидного бугорка до каротидного выступа. После обнажения наиболее ростральных аспектов ТС и удаления костного массива над верхним интракавернозным синусом последний пересечен и коагулирован. Указанная последовательность действий позволила осуществить прямой доступ к опухолевой ткани, распространившейся за пределы ТС в направлении прехиазмальных цистерн.

Эндоскопическая резекция опухоли предусматривала проведение срединной резекции опухоли по частям, начиная с ее срединной части, что способствовало коллапсу периферической части АГ и возможности более аккуратной мобилизации капсулы с последующим отделением ее от окружающих структур. Коагуляция и удаление капсулы значительно облегчались при использовании бимануальной техники, позволяя более точному ощущению глубины при резекции.

После окончания запланированного объема хирургического вмешательства проводилось пластическое закрытие дефекта ОЧ. Применяли многослойный трансплантат, компоненты которого можно представить следующим образом:

- Субдуральный интракраниальный слой (аутожир)

- Экстрадуральный интракраниальный слой (широкая фасция бедра)

- Промежуточный слой (кусочки кости или смоделированный хрящ, взятые из перегородки носа)

- Экстракраниальный покровный слой (широкая фасция бедра)

- Поддерживающий слой (тампоны Merocel).

Методологически действовали следующим образом: субдурально полость тампонировалась фрагментом жировой клетчатки, экстрадурально укладывался кусок широкой фасции бедра, выкроенный на 1/3 большего объема, чем имеющийся дефект. Это позволяло завести края фасции за костные края дефекта с целью максимальной герметизации сопоставляемых тканей. Вслед за этим проводилась пластика трепанационного окна, при которой использовались более плотные материалы: кусочки кости или смоделированный хрящ, взятые из перегородки носа. После плотной фиксации хряща в просвете дефекта открывали люмбальный дренаж. Далее на операционное поле укладывали фрагмент широкой фасции бедра, предварительно проведя скарификацию окружающей слизистой оболочки.

Все аутоткани фиксировались биологическим фибрин-тромбиновым клеем. После сопоставления лоскут также фиксировался фибрин-тромбиновым клеем. В целом течение всего хирургического этапа было гладким.

В послеоперационном периоде пациент в течение 2-3 суток после операции находился в отделении реанимации. Соблюдался строгий постельный режим. Использовался люмбальный дренаж, который держали в открытом состоянии с выведением 3-4 мл цереброспинальной жидкости в час. После перевода в общую палату строгий постельный режим заменяли на общий с ограничением движений. В вертикальном положении дренаж перекрывали. При этом рекомендовали избегать нагрузок, сходных с пробой Вальсальвы: кашля, чихания, форсированного сморкания, быстрых перемен положения головы и туловища. Люмбальный дренаж закрывали на 5 сутки и оценивали возможное формирование послеоперационной ликвореи. При отсутствии жидких выделений дренажную трубку удаляли не позднее 6-7 дня после операции. Эластичные тампоны из полости носа удаляли на 5-7 день.

Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде предусматривало проведение антибиотикотерапии (цефтриаксон), с целью санации полости носа в условиях стационара проводился ежедневный туалет полости носа с использованием растворов для ирригации, антисептиков, антибактериальной мази (Левомеколь).

Перед выпиской проводили контрольную эндоскопию полости носа, при которой оценивали состояние слизистой оболочки полости носа, наличие синехий, возможные осложнения (кровотечение, ликворея), состояние зоны пластики. После выписки рекомендовались солевые растворы в виде аэрозоля по 2 ингаляции в каждую половину носа 4-5 раз в день в течение месяца. Срок госпитализации составил 11 суток.

После выписки динамический контроль за пациентами осуществлялся совместно с нейрохирургом, офтальмологом и эндокринологом. В качестве рекомендаций указывали на ограничение физической нагрузки, тепловых процедур, длительных статических нагрузок с опущенной вниз головой в течение 1 месяца. Контрольные осмотры назначали через 1, 3, 6 месяцев и 1 год, а далее ежегодно. Контрольную МРТ рекомендовали выполнять через 6 месяцев после операции и далее ежегодно.

В зависимости от количества пациентов и нозологии разработанные коридоры и доступы были распределены следующим образом (табл.5).

Таблица 5
Распределение эндоскопических эндоназальных подходы к ОЧ у исследуемых больных в зависимости от их количества и нозологии
Коридор	Возраст детей (лет)	Кол-во детей	Доступ	Цель	Патология
Комбинированный трансназальный/трансэтмоидальный	0-12	10	Транскрибриформный/Подход через решетчатую ямку	Передняя черепная ямка, обонятельный гребень	Менингоцеле, краниофарин-гиома, лимфома, астроцитома
0-12	1	Транскли-вальный	Нижние 2/3 кливуса	Хордома
Трансназальный	13-18	7	Транскрибриформный	Передняя черепная ямка, обонятельный гребень	Эстезионейро-бластома, менингоцеле, краниофарин-гиома
13-18	1	Транскли-вальный	Нижние 2/3 кливуса	Хордома
Комбинированный транссфеноидаль-ный/трансэтмоидаль-ный	0-18	23	Трансел-лярный	Турецкое седло	Аденома гипофиза, краниофарин-гиома
0-18	6	Транстубер-кулярный	Супраселлярная цистерна	Аденома гипофиза, краниофарин-гиома
0-18	2	Транскли-вальный	Верхняя 1/3 кливуса	Аденома гипофиза, краниофарин-гиома
0-18	4	Транскавер-нозный	Кавернозный синус	Аденома гипофиза, краниофарин-гиома

Частота интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании составила 16,7%. Среди них у 2 пациентов отмечены случаи интраоперационной ликвореи, у 1 - интраоперационное кровотечение из кавернозного синуса, у 1 - развитие менингита в послеоперационном периоде. Наличие указанных интра- и послеоперационных осложнений даже при отмеченных преимуществах эндоскопической техники нельзя считать доказательством несостоятельности методики прежде всего в связи с их малым количеством, сходным уровнем при сопоставлении с литературными данными [4], а также отсутствием группы сравнения, в которой бы использовались традиционные экстракраниальные подходы. Развитие этих осложнений можно объяснить только стремлением к более радикальному удалению инвазивных узлов аденомы (ликворея, кровотечение) или индивидуальным иммунным статусом пациентов (менингит).

При анализе ближайших результатов оперативных вмешательств уменьшение офтальмо-неврологического дефицита отмечено у 52 (96,2%) оперированных пациентов. Лучшая визуализация также позволила бережнее манипулировать и в областях, прилегающих к гипофизу. Поскольку значительную часть пациентов нашего исследования представляли дети с аденомой гипофиза и краниофарингеомой селлярной локализации, проведена оценка их гормонального статуса после операции. Регресс гормональных нарушений (гиперпитуитаризм) был отмечен у 40 (74%) пациентов. У остальных детей потребовалось продолжение гормональной терапии. Гипопитуитарные нарушения после хирургического лечения в нашем исследовании отсутствовали, что подчеркивает возможность более щадящего удаления опухолевой ткани, не травмируя гипофиз и структуры гипоталамуса.

Отдаленные результаты хирургического лечения исследуемых пациентов были прослежены в сроки от 1 года до 6 лет. Оценивались такие показатели, как наступление летального исхода, рецидив опухоли, развитие резидуальной болезни, представляющей собой локальное усиление сигнала при визуализации (обычно МРТ) в отсутствии клинической симптоматики и стабильное в размерах при динамическом наблюдении (табл.6).

Таблица 6
Характеристика ближайшего и отдаленного периодов наблюдения у исследуемых пациентов
Параметр	Показатель
Интра- и послеоперационные осложнения	9 (16,7%)
Средний период наблюдения (годы)	4,3±1,2
Уменьшение или исчезновение гормонального дефицита (чел)	50 (92,6%)
Уменьшение или исчезновение офтальмо-неврологического дефицита (чел)	52 (96,2%)
Рецидив опухоли	6 (11,2%)
Резидуальная болезнь	3 (5,6%)
Летальный исход

Литература

1. Cawley C.M., Tindall G.T. New techniques in managing sellar pathologies // Critical Reviews in Neurosurgery. - 1997. - Vol.7, № 2. - P.115-122.

2. Endoscopic cranial base surgery: classification of operative Approaches / Т.Н.Schwartz [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol.62, № 5. - Р.991-1005.

3. Endoscopic endonasal resection of anterior cranial base meningiomas / P.A.Gardner [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol.63 (1). - P.36-54.

4. European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base / V.J.Lund [et al.] // Rhinol Suppl 22. - 2010. - P. 1-143.

5. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica / A.Kassam [et al.] // Neurosurgical Focus. - 2005. - Vol.19, № 1. - E.3.

6. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum / A.Kassam [et al.] // Neurosurgical Focus. - 2005. - Vol.19, № 1. - Е 4.

7. Expanded endoscopic endonasal approach for anterior cranial base and supra-sellar lesions: indications and limitations / A.R.Dehdashti [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - Vol.64, № 4. - Р.677-89.

8. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumours: Part 2 / E. de Divitiis [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol.60, № 1. - Р.46-59.

9. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar area: anatomic considerations-part 1 / L.M.Cavallo [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol.62, № 6 (Suppl 3). - P.1202-12.