способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана

Формула изобретения

Способ пластики шейного отдела трахеи, заключающийся в использовании пекторального лоскута с осевым кровоснабжением и пластины пористого никелида титана, отличающийся тем, что при формировании лоскута разрезы производят над ключицей и круговой субмаммарно, а питающую ножку лоскута проводят под ключицей, также сформированный кожно-мышечный лоскут укрепляется пластиной из пористого никелида титана, с фиксацией ее к мышечной поверхности лоскута.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при дефектах передней стенки трахеи.

Известна методика операции, выполняемая для закрытия дефектов при недостатке местных тканей после операций по поводу опухолей головы и шеи [Клочихин А.Л., Мовергоз С.В., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Способ пластики дефектов головы и шеи, 2006 г., прототип]. Сущность способа заключается в формирования кожно-подкожно-мышечного лоскута из большой грудной мышцы на питающей ножке. Производят два разреза, один из них проходит над ключицей на стороне формирования лоскута, второй - круговой, окаймляющий будущую кожную площадку. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы с сохранением основного сосудисто-нервного пучка. Формируют тоннель под ключицей и на шее, у нижнего края дефекта соединяя их в единый ход, через который проводят питающую ножку сформированного на передней грудной клетке лоскута. Далее послойно подшивают лоскут к донорскому ложу. Недостатками метода являются:

1. Невозможность его применения при протяженных дефектах гортани трахеи (ограниченный объем кожной площадки).

2. Флотация лоскута в просвет трахеи.

3. Развитие рубцовых стенозов трахеи.

4. Образования вторичных трахеальных свищей.

Наиболее близкой по технической сути является методика закрытия дефекта передней стенки трахеи с использованием мягкотканного аутотрансплантата, укрепленного хрящевыми полосками [Шибаев Е.Ю., Погодина А.Н., Абакумов М.М., Сачков А.В., Белянцев А.И. Способ пластики дефекта передней стенки трахеи, 2006 г., аналог]. Способ пластики стенки шейного отдела трахеи мягкотканным аутотрансплантатом, укрепленным хрящевыми полосками, заключается в следующем: аутотрансплантат формируют из большой грудной мышцы, с предварительно вживленными в грудную мышцу полосками реберного аутохряща, полученный комбинированный трансплантат перемещают в дефект трахеи на питающей сосудистой ножке через сформированный под ключицей тоннель, далее послойно подшивают лоскут к донорскому ложу.

Однако методика имеет недостатки в виде:

1. Двухэтапность вмешательства.

2. Дополнительная операция по забору хряща.

3. Отторжение и смещение хрящевого трансплантата в просвет трахеи.

4. Развитие рубцовых стенозов трахеи.

Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики передней стенки гортани и трахеи, с применением пекторального лоскута, армированного пластиной никелида титана.

Данный результат достигается следующим способом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине, производят разметку разрезов. Один из них проходит над ключицей на стороне формирования лоскута. Второй - круговой субмаммарный, окаймляющий будущую кожную площадку. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы. Одновременно определяют направление основного сосудисто-нервного пучка на основании a.thoracoacromialis. Выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной для предотвращения смещения и травмирования осевых сосудов. Тупо и остро отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети, после чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней части ключицы таким образом, что формируют тоннель под ключицей. На шее, у нижнего края дефекта, производят отсепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице. Таким образом, образуется подкожный тоннель, который соединяется с таковым, сформированным под ключицей, являясь проводником для питающей ножки сформированного на передней грудной клетке лоскута. Далее перемещают лоскут в донорское ложе через заранее сформированный тоннель. После перемещения пекторального лоскута к нему фиксируют пластину из пористого никелида титана размерами, превышающими размер дефекта на 0,5 см, располагая трансплантат на нижней поверхности мышцы m.pectoralis major, 2-3 матрацными швами. Подшивание лоскута к донорскому ложу производится послойно, при этом следует избегать чрезмерного затягивания лигатур, поскольку это вызывает нарушение трофики в области соединения лоскута с ложем. Шов на кожу. Операция заканчивается активным дренированием.

Преимуществами данного способа являются:

1. Отсутствие флотации вновь созданной передней стенки гортани и трахеи за счет армирования.

2. Имплант из никелида титана не лизируется с течением времени.

3. Обладает памятью формы, инертностью, сверхупругостью, способностью депонировать лекарственные вещества.

4. Имплант не влияет на осевое кровообращение за счет фиксации пластины к нижней поверхности лоскута матрацными швами.

5. Приживление лоскута в донорском ложе происходит через поры пластины никелида титана.

Пример осуществления заявленного способа

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной О., 56 лет, история болезни № 486, поступил в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 21.02.2011 г. с жалобами на наличие ларинготрахеостомы. Из анамнеза известно, что в 2009 году пациенту выполнена резекция гортани с формированием плановой ларинготрахеостомы, по поводу рака гортани T3N0M0, с локализацией опухоли в среднем и нижнем этажах гортани, с последующей лучевой терапией. В сентябре 2010 попытка пластики ларинготрахеостомы местными тканями неудачна. Поступил для закрытия дефекта гортани и передней стенки трахеи.

При осмотре на передней поверхности шеи визуализируется дефект передней стенки трахеи и гортани шириной 2 см и протяженностью 6 см.

Под эндотрахеальным наркозом произведен окаймляющий ларинготрахеостому разрез кожи. Кожа отсепарована на всем протяжении разреза и ушита по средней линии непрерывным внутридермальным обвивным швом. Кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца рассепарованы в стороны, выделены передние мышцы шеи и мышцы дна полости рта.

Разрез кожи передней грудной стенки слева от верхнего края дельтопекторальной складки до парамаммарной области, где сформирован полнослойный лоскут, включающий в себя большую грудную мышцу, собственную фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Сформированный лоскут мобилизован снизу вверх с прослеживанием осевого сосудисто-нервного пучка на основании а.thoracoacromialis. Лоскут проведен в реципиентное ложе под ключицей и далее через предварительно сформированный подкожный тоннель. Далее двумя матрацными П-образными швами к лоскуту фиксирована пластина из пористого никелида титана, размерами 7×3 см. Лоскут подшит мышцей к передним и мышцам дна полости рта в реципиентном ложе. Далее послойное сшивание, шов на кожу узловой, активный аспирационный дренаж. Спирт-ас, повязка. Симптом пятна положителен, лоскут жизнеспособен.

Состояние при выписке удовлетворительное. Рана зажила первичным натяжением, швы с раны сняты на 10 сутки, П-образные швы - на 15 сутки. При фиброларингоскопии вход в гортань свободный, передняя стенка гортани и трахеи без признаков воспаления. Дыхание через естественные пути свободное в покое и при легкой нагрузке.