способ компенсации глобулярного объема крови и иммуномодулирующего воздействия при трансплантации

Формула изобретения

Способ компенсации острой массивной кровопотери при трансплантации, включающий восстановление объема циркулирующей крови за счет переливания инфузионных растворов, компенсации глобулярного объема крови за счет трансфузии алло- и аутоэритроцитсодержащих сред, отличающийся тем, что до операции по трансплантации выполняют операцию мультиорганного изъятия органов от донора со смертью мозга, во время которой выполняют заготовку крови из системы нижней полой вены, предварительно донору внутривенно вводят гепарин в дозе 25000-50000 ЕД в зависимости от массы тела, далее канюлируют аорту через одну из подвздошных артерий, под инфраренальный отдел нижней полой вены подводят две лигатуры и между ними сосуд надсекают, в дистальном направлении через отверстие в вене вводят канюлю для забора крови и при разрежении 5-10 мм рт.ст. кровь поступает из дистального отдела нижней полой вены в стерильный резервуар аппарата для непрерывной аутотрансфузии, в проксимальном направлении в нижнюю полую вену вводят силиконовую трубку для удаления смеси крови и консерванта, при снижении систолического артериального давления (АДсис.) ниже 80 мм рт.ст. аорту перевязывают выше чревного ствола, через канюлю в аорте вводят консервант кустодиол для проведения холодовой перфузии, перевязывают другую подвздошную артерию, венозную кровь, собранную в стерильный резервуар, подвергают сепарации клеток в щадящем режиме - 3 цикла отмывания при потоке эритромассы 30-70 мл/мин, далее выполняют концентрирование клеток до гематокрита 65-75 об.% на аппарате Cell Saver, полученный продукт обозначают - «клеточный компонент крови донора органов «КККДО», в получаемом объеме от 500 до 1500 мл которого содержится: 3,9-12,0·10¹² клеток эритроцитов или 1,7-5,4 стандартных доз эритроцитов; 57-171·10⁹ клеток тромбоцитов или 0,2-0,6 стандартных лечебных доз тромбоконцентрата; 48-81·10⁶ CD34+ стволовых кроветворных клеток и 100-264·10⁶ CD105+ мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, КККДО перемещают с помощью «насоса возврата» в контейнер для переливания крови и с помощью одноразовой системы внутривенно вводят больному.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно трансплантологии, анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, и может быть использовано для лечения больных в операционном и раннем послеоперационном периодах при трансплантации.

Трансплантация органов, тканей и клеток - это замена больному путем хирургической операции пораженного, изношенного органа, части его или ткани, полностью утративших способность выполнять свои функции. Согласно Закону РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20.06.2000 № 91-Ф3, от 16.10.2006 № 160-Ф3) является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан. Принята новая концепция - «смерть мозга» - это полная и необратимая утрата всех его функций, ятрогенное состояние, возникшее в связи с развитием методов оживления и поддержания основных витальных функций, характеризующееся отсутствием поступления крови в сосуды мозга, т.е. погибший индивидуум с бьющимся сердцем и ИВЛ - «Диагностика смерти мозга. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 122 с. (под ред. И.Д. Ступина). Это позволило проводить забор органов у донора с бьющимся сердцем, что привело к значительному увеличению количества забираемых донорских органов и резкому повышению их качества. Улучшению результатов трансплантации органов способствовало внедрение в практику высокоэффективных консервирующих растворов и препаратов для проведения иммуносупрессии.

Получение необходимых для трансплантации клеток, тканей или органов осуществляют от трех видов доноров: кадровый донор или донор-родственник (живой индивидуум); донор тканей (умерший внезапно от сердечно-сосудистой недостаточности или инсульта) - приказ МЗ СССР № 482 от 14.06.1972 года «Об улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью»; донор органов (погибший индивидуум с бьющимся сердцем) - "Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» от 20.12.2001 г. № 460, регистрация Минюста № 3170 от 17 января 2002).

Лечение больных с терминальной стадией сердечной, печеночной и почечной недостаточности остается до настоящего времени одной из самых острых и сложных проблем здравоохранения. Эти состояния уже не поддаются консервативным методам лечения, и только благодаря пересадке донорских органов таким пациентам может быть не только продлена жизнь, но и достигнута социальная реабилитация (В.И. Шумаков. «Трансплантология. Руководство для врачей». М.: МИА, 2006, 540 с.).

Трансплантация, например, печени является радикальным методом лечения больных с циррозом печени и фульминантной печеночной недостаточностью. В техническом плане операция является одной из наиболее сложных в хирургии, ее выполнение сопровождается пересечением многочисленных кровеносных сосудов, что сопровождается кровотечением. Отметим, что трансплантация печени выполняется пациентам с нарушениями в системе гемостаза, что также способствует кровоточивости тканей на фоне имеющейся у больных анемии и тромбоцитопении. Кроме того, донорская печень является источником большого количества тканевого активатора плазминогена, а низкий уровень его ингибитора способствует активации системы фибринолиза. Вышеперечисленные факторы определяют возможность развития массивной кровопотери. Так, интраоперационная кровопотеря при трансплантации печени может колебаться от 2,0 до 12 литров (Moysey J, Freeman JW. Liver transplantation: anesthesia, perioperative management and postoperative intensive care. In: Blumgart LH, Fong Y, eds. Surgery of the Liver and Biliary Tract. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000: Chapter 107. de Boer MT, Christensen MC, Asmussen M. / The impact of intraoperative transfusion of platelets and red blood cells on survival after liver transplantation // Anesth Analg. - 2008. - V.106. - N.L - P.32-44). По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского объем интраоперационной кровопотери при трансплантации печени (анализ 200 случаев) распределялся следующим образом: 1,0-2,0 л - у 45,0%, 2,1-3,5 л - 16,1%, более 3,5 л - у 38,9% больных.

В этой связи эффективность лечения больных, подвергнутых плановым и экстренным хирургическим операциям, в значительной степени связана с тактикой и качеством инфузионно-трансфузионного пособия. Характер и тяжесть заболевания, объем и длительность оперативного вмешательства, наркоз, степень тяжести острой кровопотери определяют необходимость проведения целенаправленной индивидуальной трансфузионной терапии. Несмотря на существенные различия исследователей в рекомендуемой величине кровопотери, требующей трансфузионного пособия, важнейшим является объективная оценка объема и степени тяжести кровопотери у больного (В.Б. Хватов. «Алгоритмы трансфузионного пособия при острой кровопотере». Здравоохранение и медицинская техника. 2005, 2 (18), с.22-24).

Для количественной оценки объема и степени тяжести кровопотери нами введен новый трансфузионный параметр - учтенная кровопотеря (УК). Определение ее величины основывается на двух принципах: максимальный сбор излившейся крови и учет ее количества через утраченный глобулярный объем (ГО). Оценка интраоперационной кровопотери при трансплантации печени включает пять составляющих УК: жидкая кровь (полостная, раневая, дренажная); кровь в удаленном органе, кровь на операционном материале; кровь в сгустках; кровь в больших гематомах. Сумма составляющих утраченного ГО (утраченных эритроцитов) и объединяется термином УК, величину которой оценивают и выражают в дефиците ГО (%) от должного у больного и объеме (мл или л) утраченной крови. УК оценивают также в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ). 1 СДЭ=200±10 мл эритроцитсодержащей среды с Ht 1,0, что эквивалентно 450±25 мл цельной или 513±50 мл консервированной донорской крови. Отметим, что величина кровопотери, выраженная в эквиваленте объема крови больного, ориентирует врача на количественное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом объем инфузионного пособия (кристаллоиды, коллоиды) должен в 1,3-1,7 раза превышать УК. Дефицит ГО (в %) показывает степень тяжести кровопотери и обосновывает тактику адекватной компенсации утраченного ГО крови больного и восстановление ее кислородно-транспортной функции, а величина кровопотери в СДЭ - позволяет оценить необходимое для трансфузии количество эритроцитсодержащих сред. Коррекцию утраченного ГО крови у больного осуществляют с помощью эритроцитной массы или взвеси, получаемые из крови кадровых доноров, или доноров-родственников. Поиски эффективных средств трансфузионной безопасности обеспечения больных иммунологически совместимыми компонентами крови привели к использованию компонентов собственной крови больного (Аутогемотрансфузии в клинической практике. Методические рекомендации комитета здравоохранения правительства Москвы. М., 2001, 23 с). Такой подход широко используется в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в плановой и экстренной хирургии. А.С. Ермолов, В.Б. Хватов. Бескровная хирургия в отечественной медицинской практике. Вестник службы крови России. 2003. 3, с.30-38).

Отметим, что интраоперационная аутогемотрансфузия это возврат больному собственной крови или ее компонентов, полученных посредством пред- или интраоперационной их заготовки из венозной или артериальной крови. Однако такой подход не возможно осуществить у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, находящихся в листе ожидания для проведения трансплантации печени. У таких больных для восстановления кислородно-транспортной функции крови проводят аппаратную интра- и послеоперационную реинфузию крови, т.е. возврат больному клеточных компонентов собственной крови, излившейся или изливающейся в серозные полости или операционную рану в процессе трансплантации печени. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен большой опыт применения аппаратной реинфузии при трансплантации печени. Для этого используется непрерывная аутотрансфузионная система CATS® (Fresenius), имеющая много режимов переработки аутокрови.

Особо отметим, что проведение аппаратной реинфузии при трансплантации печени имеются определенные трудности с получением адекватного количества «клеточного компонента аутокрови» для компенсации ГО крови реципиента. У 10-15% больных с тяжелым циррозом печени существенно изменены свойства эритроцитов - резко понижена их осмотическая и механическая резистентность. В результате этого при отмывании эритроцитов в процессе фракционирования аутокрови развивается гемолиз и объем получаемого «клеточного компонента аутокрови» составляет менее 15-20% от объема учтенной кровопотери (Е.Н. Кобзева, Б.А. Сорокин, Е.Е. Биткова, В.Б. Хватов Трансфузионная составляющая при операциях на печени. Труды НИИ СП им. Н.В. Склифосовского «Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени». М., 2004, т.171, с.9-12). Это весьма ограничивает возможности компенсации массивной кровопотери только с помощью аутоэритроцитсодержащих сред и требует использование компонентов донорской крови.

Особо отметим основные отличия трансплантации от основных хирургических операций: необходимость наличия совместимого с организмом реципиента донорского органа; проведение профилактики или лечения криза отторжения трансплантированного органа, вызванного иммунологической несовместимостью организма реципиента и трансплантированного органа.

Риск развития рака и оппортунистической инфекции заметно увеличены у реципиента трансплантируемого органа, получающего долгосрочную иммунодепрессивную терапию (кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлональные антитела). Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета. Побочных эффектов нельзя избежать, потому что они зависят от применения неспецифической общей иммуносупрессии, которая затрагивает все иммунные реакции, а не только ответ иммунной системы на аллотрансплантат. Для индукции толерантности к антигенам донора перед трансплантацией применяют: 1) переливание реципиенту цельной крови донора; 2) переливание лейкоцитарной массы донора и облучение лимфоидных органов реципиента (неспецифическая иммуносупрессия); 3) комбинацию этих методов с иммуносупрессивной терапией. По некоторым сообщениям, эти схемы лечения позволяют применять после трансплантации более щадящую иммуносупрессивную терапию (Colombe В.W. Histocompatibility testing. In: D.P.Stites, A.I.Terr (eds.). Basic and Clinical Immunology (7th ed.). Norwalk, CN: Appleton and Lange, 1991. pp.295-311). Показано, что переливание клеток крови улучшают результаты пересадки почки, эффект, который отмечен на фоне проводимой современной иммуносупрессивной терапии по протоколу Juan С.Scornik, Jesse D. Schold, Michael Bucci, Herwig-Ulf Meier-Kriesche Effects of Blood Transfusions Given After Renal Transplantation Transplantation 2009; 87: 1381-1386). Это обосновывает проведение супрессивной иммунотерапии, основанную на переливании клеток. Иммунорегуляторные свойства мезенхимальных стволовых клеток (MSCs) наблюдали in vitro и in vivo (Wei Ge, Jifu Jiang, Jacqueline Arp, Weihua Liu, Bertha Garcia, and Hao Wang Regulatory T-Cell Generation and Kidney Allograft Tolerance Induced by Mesenchymal Stem Cells Associated With Indoleamine 2,3-Dioxygenase Expression Transplantation 2010; 90: 1312-1320). Поэтому, MSCs рассматривают как многообещающие кандидаты на иммунотерапию для создания толерантности организма реципиента к трансплантату, так как они модулируют иммунный ответ различными способами.

В настоящее время мезенхимальные стволовые клетки (MSCs) рассматривают в качестве агентов для проведения иммуномодулирующей терапии, которые проверяются в доклинических и клинических исследованиях у больных, страдающих от аутоиммунных нарушений или отторжения трансплантата. Это открывает возможность использования MSCs в протоколе индукции без ингибиторов после трансплантации печени (calcineurin inhibitor-free induction protocol after liver transplantation) (Felix C. Popp, Philipp Renner, Bike Eggenhofer, Przemyslaw Slowik, Edward K. Geissler, Pompiliu Piso, Hans J. Schlitt, and Marc H. Dahlke Mesenchymal Stem Cells as Immunomodulators After Liver Transplantation. Liver Transpl, 2009, 15:1192-1198). Кроме того, MSCs обладают дополнительным регенеративным потенциалом и могут участвовать в регенерации маргинальных органах после трансплантации, таким образом улучшая клинический результат.

Таким образом, имеются все основания при трансплантации использовать клеточный компонент крови доноров органов: эритроцитов - для повышения кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, тромбоцитов для компенсации тромбоцитопении и стволовых клеток для усиления иммуносупрессивного действия на иммунную систему реципиента.

Наиболее близким аналогом является способ, описанный в патенте РФ на изобретение № 2232031. При ряде операций, особенно в травматологической практике, нет одновременного большого количества жидкой аутокрови. Сбор осуществляется медленно, на протяжении всей операции. Важнейшим этапом в увеличении сбора раневой крови в этом случае явилось использование операционного материала: пропитанные кровью операционные салфетки извлекали из раны и помещали в 5-литровую стерильную емкость, содержащую 4% цитрата натрия в 0,9% растворе хлорида натрия. Этот раствор предназначен для элюции эритроцитов из операционного материала. В эту емкость вносили не более 120 средних (30×40 см) салфеток. Для лучшего выхода эритроцитов в консервирующий раствор операционный материал перемешивали корнцангом, обращая внимание на то, чтобы он был полностью погружен в раствор. Салфетки выдерживали в растворе в течение 15-30 минут, после чего их извлекали и удаляли, а элюат, содержащий аутоэритроциты, подвергали переработке (из-за присутствия свободного гемоглобина проводили тщательную высококачественную, включающую 7 циклов отмывку клеток и их концентрирование до гематокрита 65-7-об.%) на аппарате Cell Saver. Отмытые аутоэритроциты использовали для компенсации Глобулярного Объема крови больного, подвергнутого оперативному вмешательству, сопровождающемуся интраоперационной кровопотерей.

Задачей изобретения является повышение эффективности клеточной трансфузионной терапии.

Достигаемый техническим результатом является обеспечение компенсации глобулярного объема при острой кровопотере и профилактика криза отторжения у больных после трансплантации.

Осуществление способа.

Основой для заготовки венозной крови и получение клеточных компонентов от мультиорганного донора явился закон Российской Федерации «О трансплантации органов и(или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. № 4180-1. Он позволяет осуществлять изъятие органов и тканей у пациента с установленной смертью мозга. Закон предусматривает презумпцию согласия на изъятие органов и тканей у трупа, не требующую обязательного прижизненного испрошенного согласия от потенциального донора или его родственников. В Приказ МЗ РФ и РАМН «Об утверждении Перечня органов человека - объектов трансплантации и Перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» от 13.12.01. № 448/106, регистрация Минюста № 3159 от 15 января 2002 включен НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Изъятие органов осуществлялось у донора с бьющимся сердцем с установленным диагнозом смерти головного мозга. Изъятие тканей (кровь) и органов осуществлялось только при получении серонегативных результатов анализов вирусного гепатита В, вирусного гепатита С, HIV, RW.

Диагноз смерти мозга устанавливался по клиническим данным и подтверждался дополнительными методами обследования в соответствии с инструкцией "по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» от 20.12.2001 г. № 460, регистрация Минюста № 3170 от 17 января 2002. Констатация смерти мозга осуществлялась врачами отделений реанимации, где находится пациент. Вся эта процедура протоколируется в истории болезни. Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. После установки диагноза смерти мозга информация о потенциальном доноре через координационный центр органного донорства поступает в трансплантационные центры, которые и осуществляют операцию по изъятию донорских органов, если не имеется противопоказаний для данной процедуры.

Донорами органов были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет с диагнозом закрытой черепно-мозговой травмой и субарахноидальными кровоизлияниями, обусловленными геморрагическим инсультом или разрывом аневризм сосудов головного мозга. Групповая принадлежность крови донора по антигенам системы АВО, Резус-фактору и Келл-антигену была всегда идентичными таковых у реципиента. Обычно к донору органов подбирают соответствующего реципиента (больного) из листа ожидания трансплантации.

Отметим, что от донора органов получали аллогенную кровь, но аутологичную по антигенам системы HLA пересаженному органу.

Заготовку крови осуществляли из системы нижней полой вены во время операции мультиорганного изъятия органов от донора со смертью мозга. При подготовке к холодовой консервации органов донору внутривенно вводили гепарин в дозе 25000-50000 ЕД в зависимости от массы тела. Аорту канюлировали через одну из подвздошных артерий. Под инфраренальный отдел нижней полой вены заранее подводили две лигатуры и между ними сосуд надсекали. В дистальном направлении через отверстие в вене вводили канюлю для забора крови и при разрежении 5-10 мм рт.ст. кровь поступала из дистального отдела нижней полой вены в специальный резервуар аппарата для непрерывной аутотрансфузии (CATS, Фрезениус). В проксимальном направлении в нижнюю полу вену вводили силиконовую трубку для удаления смеси крови и консерванта. При снижении систолического артериального давления (АДсис.) ниже 80 мм рт.ст. аорту перевязывали выше чревного ствола. Через канюлю в аорте вводили консервант Кустадиол для проведения холодовой перфузии. Перевязывали другую подвздошную артерию. Венозную кровь, собранную в специальный стерильный резервуар, подвергают сепарации клеток в щадящем режиме - 3 цикла отмывания при потоке эритромассы 30-70 мл/мин, далее концентрирование клеток до гематокрита 65-75 об.% на аппарате Cell Saver, полученный продукт обозначают - «клеточный компонент крови донора органов «КККДО», в получаемом объеме от 500 до 1500 мл которого содержится: 3,9-12,010 клеток эритроцитов или 1,7-5,4 стандартных доз эритроцитов; 57-171 ×10 ⁹ клеток тромбоцитов или 0,2-0,6 стандартных лечебных доз тромбоконцентрата; 48-81×10⁶ CD34+ стволовых кроветворных клеток и 100-264×10⁶ CD105+ мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток. КККДО перемещают с помощью «насоса возврата» в контейнер для переливания крови и с помощью одноразовой системы внутривенно вводят больному.

Сравнительная характеристика крови доноров органов и кадровых доноров

В венозной крови донора органов несколько снижен уровень гематокрита (29±2 об.%), гемоглобина (108±8 г/л), концентрация эритроцитов (3,6×10¹² кл/л) и тромбоцитов (159±11×10⁹ кл/л) по сравнению с таковыми параметрами в консервированной крови кадровых доноров. Это связано с эффектом разведения крови за счет переливания донору органов инфузионных растворов (кристаллоидов и коллоидов) для восполнения объема потери жидкости. В крови доноров органов выявлено ряд особенностей. Так, в 20-30 раз увеличен протеолитический потенциал, обусловленный повышением активности активатора плазминогена, и, следовательно, на 40-80% снижен уровень плазминогена. Активация фибринолитической системы привела к выраженному повышению концентрации продуктов деградации фибриногена (ПДФ), тогда как в крови кадровых доноров ПДФ практически отсутствуют (таблица 1). Введение в организм реципиента большого количества такой фибринолически активной трансфузионной среды может существенно влиять на систему гемостаза реципиента и приводит к развитию ДВС-синдрома. Следовательно, обосновано и требуется фракционирование крови доноров органов и удаление активированных компонентов фибринолиза.

В крови доноров органов выявлено увеличение количества лейкоцитов (11,9±1,2×10⁹ кл/л) несмотря разбавление этой крови (29±2 об.%). Проведено исследование функциональной активности нейтрофилов (кислородзависимого метаболизма) с использованием хемилюминесцентного анализа. Установлено, что количество фагоцитирующих клеток в крови доноров органов выше, чем в донорской крови. Удельные активности спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови доноров в среднем соответственно на 40% и 379% выше таковых в донорской крови. Это мы связываем с выбросом при массивной кровопотере цитокинов или других активаторов кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Вышеприведенные данные свидетельствуют об активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, что указывает на необходимость переработки крови доноров органов.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика крови доноров
	КОНСЕРВИРОВАННАЯ КРОВЬ:
Исследуемые параметры	Единицы измерения	кадровых доноров	доноров органов
Пределы колебаний
ОБЩИЙ БЕЛОК	г/л	65-75	53-65
ФИБРИНОГЕН	г/л	3-4	2,3-3,0
ГЕМАТОКРИТ	об.%	37-41	21-41
ЭРИТРОЦИТЫ	×10 12 кл/л	4,3-5,5	2,8-4,5
ЛЕЙКОЦИТЫ	×109 кл/л	6-7	5-29
ТРОМБОЦИТЫ	×109 кл/л	250-320	67-250
ГЕМОГЛОБИН	г/л	125-145	84-132
Свободный ГЕМОГЛОБИН	мг%	2-3	4-8
КАЛИИ	ммол/л	4,5-5.5	5-10
Фибринолитическая активность	ФЕ/мл	0,01-0,02	0,1-0,6
Активатор плазминогена	АЕ/мл	0,6-0,7	10-25
Плазминоген	КЕ/мл	4-5	2-3
Плазмин	мПЕ/мл	0,1-0,2	100-350
Антипротеиназная активность	ИЕ/мл	87-92	112-150
а-2-макроглобулин	мЕД/мл	80-90	60-80
Д-фрагмент фибриногена	г/л	0,0	0,8-1,9
Е-фрагмент фибриногена	г/л	0,0	0,1-0,9
ПДФ-суммарно	г/л	0,0	0,9-2,8

Проведенный анализ морфологических, биохимических, реологических, коагуляционных и фибринолитических свойств крови доноров органов указывает на необходимость ее целенаправленной и дифференцированной переработки для получения клеточных компонентов безопасных для использования в клинической практике. Для этого венозную кровь донора органов подвергали процедуре плазмафереза, с отмыванием клеток и их концентрированием. С этой целью использовали сепаратор крови, в частности применяли аппарат для непрерывной аутотрансфузии (CATS, Фрезениус).

Характеристика клеточного компонента крови доноров органов

«Клеточный компонент крови доноров органов» представляет собой бесплазменную (общий белок менее 0,5 г/л) трансфузионную среду в виде концентрата клеток в изотоническом солевом растворе. В такой трансфузионной среде содержатся все клетки крови донора, что послужило обоснованием к обозначению такой среды - "клеточный компонент" крови. Подтверждением такого термина служат проведенные исследования состава клеток в этой трансфузионной среде - количество эритроцитов в среднем составляет 9,5±0,9×10¹² кл/л, лейкоцитов - 11,9±1,2×10⁹ кл/л и тромбоцитов - 114±11×10 ⁹ кл/л. При этом уровень гематокрита в "клеточном компоненте" составляет 69±3 об.%, что выше такового в 1,8 раза консервированной донорской крови (39±2 об.%) и в 2,4 раза больше такового в крови доноров органов. Естественно (учитывая процедуру концентрирования клеток) уровень гемоглобина (259±10 г/л) в 1,9 раза выше, чем в консервированной крови кадровых доноров и в 2,4 раза больше, чем в крови донора органов (таблица 2). Процедурой аппаратного плазмафереза удаляли 97-98% плазменных белков из крови доноров крови. При этом элиминировали нежелательные примеси и биологически активные факторы, в том числе ферменты протеолиза, фибринолиза и протромбинового комплекса (на 100%). Аппаратная переработка крови обеспечивала полное удаление активаторов плазминогена, плазмина, продуктов деградации фибрина, что выражалось отсутствием фибринолитической активности в "клеточном компоненте".

С другой стороны, "надосадочная" жидкость такой трансфузионной среды не проявляет коагуляционной активности, что указывает на отсутствие в ней белков протромбинового комплекса, тромбина и других активированных факторов плазменного гемостаза. После фракционирования крови в полученном «клеточном компоненте» кислородзависимый метаболизм нейтрофилов либо соответствует физиологичным параметрам, либо существенно снижается.

Таблица 2.
Сравнительный анализ крови донора органов и ее «клеточного компонента»
АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ	Венозная кровь донора органов	Клеточный компонент крови донора органов	Кратность изменений
М±m	М±m	( %)
ГЕМАТОКРИТ об%	29±2	69±3	+138
ЭРИТРОЦИТЫ ×1012 кл/л	3,6±0,3	9,5±0,9	+164
ЛЕЙКОЦИТЫ ×109 кл/л	13,5±1,4	11,9±1,2	-12
ТРОМБОЦИТЫ×109 кл/л	159±11	114±11	-28
ГЕМОГЛОБИН г/л	108±8	259±10	+140
Свободный ГЕМОГЛОБИН г/л	5,0±0,5	0,20±0,09	-96
КАЛИИ ммоль/л	7,6±0,7	0,6±01	-92
ОБЩИЙ БЕЛОК г/л	58±5	0,5±0,1	-99
Фибринолитическая активность ФЕ/мл	0,30±0,03	0,	-100
Активатор плазминогена АЕ/мл	13,5±2,1	0,	-100
Плазмин мКЕ/мл	167±15	0,	-100
ПДФ суммарно г/л	2,3±0,3	0,	-100

Таким образом, аппаратная дифференцированная переработка крови доноров органов привела к удалению негативных компонентов и биологически активных веществ, которые могли бы при переливании больному изменить систему его гомеостаза в неблагоприятную сторону и вызвать ятрогенные осложнения. Особо отметим, что в клеточном компоненте крови доноров органов функциональная полноценность эритроцитов соответствует таковой крови ранних сроков хранения кадровых доноров (таблица 3).

Итак, «клеточный компонент крови доноров органов», - это новая клеточная трансфузионная среда, которая целенаправленно использовалась в клинической практике при трансплантации органов. Клеточный потенциал этой среды отражен в таблице 4.

Таблица 3.
Сравнение функциональной полноценности эритроцитов крови доноров
Исследуемые параметры и единицы измерения	Эритроциты крови:
кадровых доноров (1-3 суток хранения)	доноров органов	различие ( %)
2,3-ДФГ (мкмоль /1 г Нb)	12,3±1,1	11,7±1,3	-4,9
АТФ (мкмоль /1 г Нb)	5,1±0,4	4,9±0,5	-3,9
Калий эритроцитов (ммоль/л)	74,6±2,5	76,1±1,6	+2,0
Натрий эритроцитов (ммоль/л)	22,0±2,7	19,9±4,0	-9,5
Внеклеточный калий (ммоль/л)	4,2±0,1	4,0±0,1	-4,8
Объем эритроцитов (мкм3)	92±2	87±3	-5,4
Толщина эритроцитов (мкм)	2,27±0,04	2,39±0,12	+5,3
Коэффициент деформации эритроцитов	0,075±0,02	0,080±0,03	+6,6
Агрегация эритроцитов (усл.ед)	17,7±1,2	15,6±1.0	-11,9

Клеточный потенциал новой трансфузионной среды для проведения клеточной трансфузионной терапии

На основе заготовки и фракционирования крови от 150 доноров органов проведен анализ новой клеточной трансфузионной среды, используемой при трансплантации печени. От донора органов получали от 1500 до 3500 мл крови, из которой приготавливали 500-1500 мл клеточного компонента, в среднем 1000±200 мл с гематокритом 69±3 об.%.

Эритроциты - для компенсации ГО крови реципиента при трансплантации печени.

В получаемых объемах клеточного компонента количество эритроцитов варьировало от 3,9 до 12,0×10¹² клеток, составляя, в среднем, 9,5±0,9×10¹² клеток в 1000 мл. Это были функционально полноценные отмытые эритроциты. В 1000 мл клеточного компонента находилось 3,2±0,4 ЕД стандартных доз эритроцитов, что было эквивалентно 1600±250 мл донорской крови 1-3 суток хранения.

Тромбоциты - для компенсации тромбоцитопении при трансплантации печени.

В получаемых объемах клеточного компонента количество тромбоцитов варьировало от 57 до 171×10⁹ клеток, составляя, в среднем, 114±11×10 клеток в 1000 мл, что составляло 0,35±0,05 стандартной лечебной дозы тромбоконцентрата кадровых доноров. Это имело определенное значение для компенсации тромбоцитопении, развивающейся при массивной кровопотери при трансплантации печени.

Ядросодержащие клетки (стволовые клетки) - для иммуносупрессивного воздействия на систему иммунитета реципиента.

В получаемых объемах клеточного компонента количество лейкоцитов (CD45+) варьировало от 6 до 18×10⁹ клеток, составляя, в среднем, 11,9±1,2×10⁹ клеток в 1000 мл. В пуле ядросодержащих клеток, жизнеспособность которых колебалась от 79% до 92% (в среднем 86,6±3,1%), нами выявлены стволовые клетки костного мозга. Они мигрировали из костного мозга донора органов в его кровеносное русло.

В клеточном компоненте крови донора органов регистрировали две популяции стволовых клеток: стволовые кроветворные клетки [СКК] или гемопоэтические стволовые клетки [ГСК], маркированные CD45^lowCD34⁺ и мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК), маркированные CD105+. Эти мезенхимальные стволовые клетки (ММСК) рассматривают в качестве агентов для проведения иммуномодулирующей терапии у больных, страдающих от аутоиммунных нарушений или отторжения трансплантата. В частности, использование ММСК в протоколе иммуносупрессии после трансплантации печени. Кроме того, ММСК обладают дополнительным регенеративным потенциалом и могут участвовать в регенерации маргинальных органах после трансплантации, таким образом, улучшая клинический результат. Результаты исследования стволовых клеток в крови, клеточном компоненте крови доноров и в его костном мозге отражены в таблице 4.

Таблица 4.
Клеточный потенциал крови и костного мозга доноров органов
АНАЛИЗИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ	Венозная кровь донора органов	Клеточный компонент крови донора органов	Клеточный компонент крови на 1 донора органов	Костный мозг доноров органов
	Пределы	Пределы	M±m	М±m
Объем (мл)	1500-3500	500-1500	1000±200	1000
Количество эритроцитов ±1012 кл	5,1-12,6	3,9-12,0	9,5±0,9	-
СДЭ* (ЕД)	1,9-5,8	1,7-5,4	3,2±0,4	-
Гемоглобин** г	127-382	101-304	200±20	-
Эквивалент донорской крови мл	900-2950	872-2667	1б00±250	-
Количество тромбоцитов ±109 кл	238-550	57-171	114±11	155±20
СЛДТ***(ЕД)	0,8-1,8	0,2-0,6	0,35±0,05	0,5±0,1
Количество лейкоцитов (CD45+) ±109 кл	20-47	6,0-18	11,9±1,2	-
Ядросодержащие клетки ±109 кл	92±10
Количество СКК CD34+ ±106 кл	35-105	48-81	59±6	460±35
Количество ММСК CD105+ ±106 кл	60-300	100-264	150±20	870±50
Примечание: *стандартная доза эритроцитов - 1СДЭ=513±25 мл консервированной донорской крови; **в 1 СДЭ донорской крови находится 50-60 г гемоглобина; ***Стандартная лечебная доза тромбоконцентрата-1СЛДТ=300 млрд клеток=300±109 клеток; CD34+ стволовые кроветворные клетки [СКК], CD105+ мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК).

Содержание стволовых кроветворных клеток [СКК] в получаемом объеме (1,5-3,5 л) крови доноров органов колебалось от 35 до 105 млн ССК клеток или 35-105×10⁶ CD34+ клеток. В клеточном компоненте получали от 48 до 81 млн ССК клеток или в среднем 59±6 млн ССК клеток или 59±6×10 CD34+ клеток от одного донора органов. В костном мозге донора органов в 1000 мл содержалось в среднем 460±35 млн ССК клеток или 460±35×10 ⁶ CD34+ клеток.

Содержание мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК), в получаемом объеме (1,5-3,5 л) крови доноров органов колебалось от 60 до 300 млн ММСК клеток или 60-300×10⁶ CD105+ клеток. В клеточном компоненте получали от 100 до 264 млн ММСК клеток или в среднем 150±20 млн ММСК клеток или 150±20×10⁶ CD105+ клеток от одного донора органов. В костном мозге донора органов в 1000 мл содержалось в среднем 870±50 млн ММСК клеток или 870±50×10⁶ CD105+ клеток.

Таким образом, имеются все основания при трансплантации печени использовать клеточный компонент крови доноров органов: в частности, стволовые клетки - мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК), для усиления иммуносупрессивного действия на иммунную систему реципиента.

Итак, при трансплантации печени обосновано в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии использовать клеточный компонент крови донора органа: эритроциты - для повышения кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, тромбоциты для компенсации тромбоцитопении и стволовые клетки для усиления иммуносупрессивного действия на иммунную систему реципиента.

Особо отметим, что проведение аппаратной реинфузии при трансплантации печени имеются определенные трудности с получением адекватного количества «клеточного компонента аутокрови» для компенсации ГО крови реципиента. У 10-15% больных с тяжелым циррозом печени существенно изменены свойства эритроцитов - резко понижена их осмотическая и механическая резистентность. В результате этого при отмывании эритроцитов в процессе фракционирования аутокрови развивается гемолиз и объем получаемого «клеточного компонента аутокрови» составляет менее 15-20% от объема учтенной кровопотери (Е.Н. Кобзева, Б.А. Сорокин, Е.Е. Биткова, В.Б. Хватов Трансфузионная составляющая при операциях на печени. Труды НИИСП им. Н.В. Склифосовского «Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени», М., 2004, т.171, с.9-12). Это весьма ограничивает возможности компенсации массивной кровопотери только с помощью аутоэритроцитсодержащих сред и требует использование компонентов донорской крови.

Алгоритмы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на примере ортотопической трансплантации печени

Все оперативные вмешательства были экстренные, продолжительностью от 13 до 24 часов. Больные поступали в институт в состоянии различной степени тяжести обусловленной степенью выраженности печеночной недостаточности. У этих пациентов до операции отмечалось: анемия различной степени выраженности (Нb от 78 г/л до 110 г/л, количество эритроцитов от 3,2±10¹² кл/л до 3,8×10 ¹² кл/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов в периферической крови от 70×10⁹ кл/л до 150×10⁹ кл/л), гипопротеинемия (концентрация общего белка не превышала 65 г/л), имелись явления гипокоагуляции (АЧТВ на 30-40% удлинено по сравнению с нормой).

Всем 168 больным проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрии, капнографии, температуры. С целью инвазивного контроля параметров центральной гемодинамики (ЦВД, ДЗЛА, ДЛА, МОС, ОПСС) в легочную артерию устанавливали плавающий катетер Свана-Ганца. Катетеризировали лучевую артерию для измерения прямого АД. Это позволяло ежечасно контролировать состояние больного и целенаправленно использовать инфузионные и трансфузионные среды. Постоянное инструментально-лабораторное мониторирование пациентов позволяло и расширяло возможности интраоперационной коррекции различных параметров системы гомеостаза пациентов.

Тактика компенсации острой интраоперационной кровопотери при трансплантации печени включала: восстановление и поддержание органного и тканевого кровотока путем достижения необходимого объема циркулирующей крови, восполнение глобулярного объема крови - количества циркулирующих эритроцитов-переносчиков кислорода до уровня, обеспечивающего достаточное потребление кислорода в тканях, поддержание адекватным уровень клеточного и плазменного звена гемостаза. Проводилась объективная количественная оценка объема и степени тяжести кровопотери. Величина учтенной кровопотери (УК) была следующей:

у 55% больных 1,0-2,0 л, (2-4 СДЭ) большая, степень гиповолемии умеренная, дефицит ГО 31-45%;

у 22% больных - 2,1-3,5 л (4-7 СДЭ), массивная, степень гиповолемии тяжелая, дефицит ГО 46-60%;

у 23% больных - более 3,5 л (8-14 СДЭ), летальная, степень гиповолемии крайне тяжелая, дефицит ГО более 60%.

Тактика интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) строилась на определении объема учтенной кровопотери. Инфузионная терапия включала коллоидные и кристаллоидные среды. При подборе темпа инфузии мы использовали общепринятые гемодинамические критерии - ЦВД на уровне 4-7 мм рт.ст., нормосистолии (60-90 в мин), среднего АД не ниже 70 мм рт.ст., сердечного индекса 2,5-4,5 л/мин*м ². Утраченный глобулярный объем крови у пациента компенсировали: в контрольной группе (ИТТстандартая - ИТТст) эритроцитами крови кадровых доноров и отмытыми эритроцитами аутокрови) в основной группе (ИТТ модифицированная-ИТТмод) - клеточным компонентом крови доноров органов и отмытыми эритроцитами аутокрови. Эффективность использования клеточного компонента крови доноров органов (КККДО) для компенсации ГО крови у больных с массивной и смертельной кровопотерей при трансплантации печени отражено в сравнении двух алгоритмов: ИТТ - стандартной или ИТТст и модифицированной или ИТТмод (таблица 5). Представлены результаты обследования 80 больных, подвергнутых трансплантации печени: ИТТст.- контрольная группы - 40 человек и ИТТмод - основная группа 40 человек.

Таблица 5.
Сравнительный анализ двух алгоритмов интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при трансплантации печени
Анализируемые параметры	Соотношение компонентов интраоперационной ИТТ при трансплантации печени (в расчете на одного больного)
		Массивная кровопотеря (2,1-3,5 л)	Смертельная кровопотеря (3,5-10 л)
	ЕД	ИТТст	ИТТмод	ИТТст	ИТТмод
Объем кровопотери	мл	2811	3271	6933	6917
Утраченный ГО	СДЭ	4,9	4,9	11,3	10,9
Объем ИТТ	мл	4404	5020	9052	8992
Кристаллоиды	мл %	1453	1357	2974	2428
	33	27	33	27
Коллоиды	мл %	925	955	1712	1349
21	19	19	15
Аллоплазма (СЗП)	мл %	881	1307	1662	2500
20	26	18	28
Аллоэритроциты	мл %	264 или 0, 8 сдэ	0	1442 или 4,0 сдэ	0*
Кадровых доноров	6		16
Аутоэритроциты	мл %	881 2,6 сдэ	804 или 2,0 сдэ	1262 или 3,5 сдэ	1240 или 4,0 сдэ
20	16	14	14
КККДО:	мл %	0	497	0	1250
	10		14
Эритроциты	мл %	0	497 или 1,9 сдэ	0	1250 или 4,4 сдэ
	10		14
Тромбоциты	мл %	0	100	0	171
	2 или 0,27 СЛДТ		2 или 0,51 СЛДТ
Стволовые клетки СКК CD34+	млн	0	48	0	81
Стволовые клетки ММСК CD105+	млн	0	103	0	240
Воаврат ГО утраченного	СДЭ %	3,4	3,9	7,5	8,4
69	79	66	77
*при снижении возврата утраченного ГО до 60% в ИТТ используется 1 СДЭ эритроцитов крови кадровых доноров, КККДО - клеточный компонент крови донора органов ИТТст.- используемая инфузионно-трансфузионная терапия, ИТТмод - модифицированная (предложенная) инфузионно-трансфузионная терапия

При массивной кровопотере (2,8±0,3 л, 4,9 СДЭ) ИТТст. объемом (в среднем 4404 мл) включала клеточный компонент - эритроцитную массу крови кадровых доноров в объеме 6% или 0,8 СДЭ и компонент крови реципиента - аутоэритромассу в объеме 20% или 2,6 СДЭ. Компенсация ГО крови (возврат утраченного ГО крови) составляла в среднем 69%, что обеспечивало адекватную кислородно-транспортную функцию крови реципиента.

При массивной кровопотере (3,27±0,25 л, 4,9 СДЭ) ИТТмод. объемом (в среднем 5020 мл) включала клеточный компонент крови донора органов (КККДО) - отмытые эритроциты в объеме 10% или 1,9 СДЭ и компонент крови реципиента - аутоэритромассу в объеме 16% или 2,0 СДЭ. Компенсация ГО крови (возврат утраченного ГО крови) составляла в среднем 79%, что обеспечило высокую кислородно-транспортную функцию крови реципиента.

При смертельной кровопотере (6,9±0,5 л, 11,3 СДЭ, более 1 ОЦК) ИТТст. объемом (в среднем 9052 мл) включала клеточный компонент - эритроцитную массу крови кадровых доноров в объеме 16% или 4,0 СДЭ и компонент крови реципиента - аутоэритромассу в объеме 14% или 3,5 СДЭ. Компенсацию ГО крови (возврат утраченного ГО крови) удавалось достичь в среднем 66%, что обеспечивало кислородно-транспортную функцию крови реципиента.

При смертельной кровопотере (6,91±0,7 л, 10,9 СДЭ, более 1 ОЦК) ИТТмод. объемом (в среднем 5020 мл) включала клеточный компонент крови донора органов (КККДО) - отмытые эритроциты в объеме 14% или 4,4 СДЭ и компонент крови реципиента - аутоэритромассу в объеме 14% или 4,0 СДЭ. Компенсация ГО крови (возврат утраченного ГО крови) составляла в среднем 77%, что обеспечило высокую кислородно-транспортную функцию крови реципиента.

Клинико-лабораторная оценка, включающая анализ доставки и потребления кислорода у реципиентов эффективности ИТТмод отражена в таблице 6.

Таблица 6.
Показатели гемодинамики, гемоглобина и доставки кислорода при трансфузии клеточного компонента крови донора органов (КККДО)
Анализируемые параметры	До трансфузии КККДО	После трансфузии КККДО	Нормальные значения
	М±	М±	%
АДср, мм рт.ст.	70±12	75±11	+7,1	82-102
ЦВД, мм рт.ст.	6±2	9±1*	+50,0	5-12
ДЗЛК мм рт.ст.	8±1	12±1*	+50,0	8-14
СИ л/мин/м2	3,1±0,6	3,2±0,5	+3,2	2,8-3,6
ОПСС дин/сек/см-5	620±85	800±120*	+29	1200-2500
ДО 2 мл/мин	640±90	988±110*	+54,4	650-1100
ИДО2 мл/мин·м2	250±85	420±94	+68,0	300-600
ПО2 мл/мин	200±61	212±59	+6,0	200-250
ИПО2 мл/мин·м2	118±52	130±54	+10,2	120-140
Гемоглобин г/л	67±7	88±6*	+31,3	120-160
* - p<0,05 Примечание: АДср - Артериальное давление среднее; ЦВЛ - Центральное венозное давление; ДЗЛК - Давление заклинивания легочных капилляров; СИ - Сердечный индекс; ОПСС - Общее периферическое сопротивление сосудов ДО 2 - Доставка кислорода; ИДО2 Индекс доставки кислорода ПО2 - Потребление кислорода; ИПО 2 - Индекс потребления кислорода

Как следует из данных, представленных в таблице, трансфузия отмытых эритроцитов крови донора органов приводила к достоверному увеличению ОПСС, ДЗЛК, ЦВД, гемоглобина и доставки кислорода. Полученные результаты свидетельствуют, что КККДО обладает высоким ГО-объем замещающим эффектом при компенсации кровопотери и в сочетании с инфузионной терапией обеспечивает улучшение функционального состояния внутренних органов и тканей пациента, подвергнутого трансплантации печени. Отметим, что функция гемоглобина обратимо связываться с кислородом имеет место в отмытых эритроцитах крови донора органов и после их переливания реципиенту зарегистрировано поддержание и восстановление кислородтранспортной функции крови. Следовательно, эритроциты крови доноров органов обеспечивают выраженную терапевтическую эффективность. Примеры соотношения компонентов ИТТст и ИТТмод индивидуально у больных при ортопической трасплантации печени представлены в таблице 7.

Таблица 7.
Примеры соотношения компонентов инфузионно-трансфузионной терапии у больных при ортопической трасплантации печени
Анализируемые параметры	ЕД	Б-он А ИТТст	Б-й К ИТТст	Б-й Б ИТТмод	Б-й Ш ИТТмод
Обгьем кровопотери	мл	2560	2811	2762	2694
Утраченный ГО	СДЭ	4,4	4,9	4,8	4,8
Обгьем ИТТ	мл	4232	4404	3435	4695
Кристаллоиды	%	42	38	23	42
Коллоиды	%	16	23	28	19
Компоненты крови кадров доноров:
Эритроциты	%	22	5	0	0
СЗП	%	20	19	17	16
Клеточный компонент аутокрови (эритроциты)	%	0	15	14	0
Клеточный компонент доноров органа:		0	0	18	23
Эритроциты	СДЭ	0	0	2,1	3,8
Тромбоциты	СЛДТ	0	0	0,27	0,42
Стволовые клетки СКК CD34+	млн	0	0	56	65
Стволовые клетки ММСК CD105+	млн	0	0	103	176
Возврат утраченного ГО	%	68	71	75	79

Интраоперационный лабораторный мониторинг и дальнейшее наблюдение за реципиентами в раннем послеоперационном периоде свидетельствовал о том, что модифицированное трансфузионное пособие (ИТТмод), включающее "клеточный компонент крови доноров органов" способствует более быстрому выведению больного из геморрагического шока. Последовательность и адекватная пропорциональность ИТТмод позволяла восстановить объем циркулирующей крови, стабилизировать гемодинамику, купировать явления гипоксии тканей и гипоксемии и поддерживать заданный глобулярный объем, обеспечивающий адекватную кислородтранспортную функцию крови. Основным контролирующим параметром являлась величина дефицита ГО, который не должен превышать 25-30% от должного.

Подтверждением положительного влияния на иммунный статус реципиента является количество острых кризов отторжения при схожей иммуносупрессивной терапии в раннем (3 месяца) послеоперационном периоде. Обследование в стационаре включало 68 больных опытной группы и 100 больных контрольной группы. Установлено, что криз отторжения развился у 3 из 68 пациентов основной группы (4,4%) против 22 из 100 пациентов (22%) в контрольной группе (таблица 8).

Таблица 8.
Острый криз отторжения после ортотопической трансплантации печени
Анализируемый период	Основная группа трансфузия КККДО (n=68)	Контрольная группа без трансфузии КККДО (n=100)
	Абс.	%	Абс.	%
Острый криз отторжения в течение 3 месяцев послеотп	3	4.4±0,3	22	22,0±0,4*
* - p<0.05; КККДО - клеточный компонент крови донора органов

Итак, включение клеточного компонента крови доноров органов в комплексную инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации печени обеспечивает - повышение кислородно-транспортной функции крови при острой анемии, умеренную компенсацию тромбоцитопении и усиление иммуносупрессивного (иммуномодулирующего) действия на иммунную систему реципиента, что приводит к резкому снижению острых кризисов отторжения.