способ оценки изменений скорости распространения пульсовой волны в качестве маркера неблагоприятного прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

Формула изобретения

Способ оценки изменений скорости распространения пульсовой волны в качестве маркера неблагоприятного прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии, включающий регистрацию и измерение скорости распространения пульсовой волны (СПВ), отличающийся тем, что повышение СПВ на аортобедренном участке более 11,5 м/с оценивают как ухудшение течения ХСН и принимают в качестве маркера неблагоприятного прогноза течения заболевания, проявляющееся в увеличении всех сердечно-сосудистых событий, включая сердечно-сосудистую летальность, нефатальные инфаркты и инсульты, госпитализацию по поводу декомпенсации ХСН.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, касается использования показателей выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии в группах с различными показателями скорости пульсовой волны (СПВ). Анализ может быть использован в качестве прогностического критерия для оценки вероятности неблагоприятного прогноза с учетом общей и сердечно-сосудистой летальности.

Продолжительность, качество жизни при ХСН во многом зависят от наличия, выраженности и сочетания так называемых факторов риска (ФР) неблагоприятного прогноза. Попытки провести объективную риск-стратификацию у больных ХСН с учетом независимых ФР весьма затруднены в связи с различной этиологией, индивидуальными особенностями течения ХСН, отличиями ответа на проводимую терапию. В настоящее время к ФР относят целый ряд показателей: возраст, наличие ИБС, сахарного диабета, тяжесть ХСН, тахикардия, снижение массы тела, низкая фракция изгнания ЛЖ, снижение результатов теста 6-минутной ходьбы, повышение уровней креатинина, тропонина, мочевой кислоты, мозгового натрийуретического пептида, процессы «ремоделирования» камер сердца и др. (Swedberg К. The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005; 26(22): 1115-40).

Наряду с общепринятыми ФР при ХСН имеется значительное количество показателей, которые можно отнести к вспомогательным, а их оценка в качестве прогностического критерия может вызывать определенные сомнения. В последние годы, в кардиологической практике, все чаще изучаются изменения в магистральных артериях: растяжимость, скорость пульсовой волны (СПВ), модуль упругости и целый ряд других показателей. Наибольшее количество данных накоплено в отношении СПВ (Asmar R., Rudnichi A., Blacher J. et all. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations. Am. J. Hypertension. 2001;14(2):183-185; Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et all Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients. Hypertension. 2001; 37: 1236-1241). Прогностическая ценность этого метода не вызывает сомнений в отношении больных с артериальной гипертонией, мозговым инсультом, хронической почечной недостаточностью, в отношении атеросклероза и ИБС. В ряде проспективных исследований доказано, что повышение СПВ в артериях эластического типа (каротидно-феморальный участок) достоверно ухудшает показатели общей, сердечно-сосудистой летальности и увеличивает риск повторных инфарктов, инсультов (Орлова Я.А. Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции. Сердце. 2006; 2:65-69; Koji Y., Tomiyama H., Ichihashi Н. et al. Comparison of ankle-brachial pressure index and pulse wave velocity as markers of the presence of coronary artery disease in subjects with a high risk of atherosclerotic cardiovascular disease. Am. J. Cardiol. 2004; 94(7): 868-72).

В отношении больных XCH литературные данные весьма противоречивы, остается не ясным, могут ли изменения СПВ при ХСН иметь прогностическую ценность и отрицательно влиять на выживаемость больных.

В работу были включены 58 пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся после острого инфаркта миокарда (ИМ) в сроки 7-14 суток от начала заболевания. Отбор больных в исследование осуществляли среди мужчин (n=37) и женщин (n=21), перенесших острый ИМ, который был подтвержден клинической картиной заболевания, данными ЭКГ и лабораторными показателями. Средний возраст составил 60,3±2,3 года (возрастной интервал - 37-78 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA, фракция выброса (ФВ) левого желудочка не превышала 40%. ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике на аппарате ACUSON 128 ХР 10 (США) с определением следующих параметров: передне-заднего размера левого предсердия, правого желудочка, конечно-систолического и конечно-диастолического размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и ФВ ЛЖ по методу Симпсона.

СПВ оценивали на автоматизированной компьютерной системе Colson по стандартной методике (Лопатин Ю.М., Илюхин О.В., Илюхина М.В., Иваненко В.В. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Журнал сердечная недостаточность. 2004; 5(4): 130-131; Asmar R., Benetos A., Topouchian J. et all. Assessment of Arterial Distensibility by Automatic Pulse Wave Velocity Measurement (Validation and Clinical Application Studies). Hypertension. 1995; 26: 485-490). В данной работе учитывались результаты, полученные только на каротидно-феморальном участке, а именно СПВ для эластического типа артерий (Сэ).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6.0, SPSS, реализованных на PC IBM Pentium IV. При нормальном распределении результатов данные представлялись в виде M±m, где M - среднее, m - стандартная ошибка. Кумулятивная выживаемость исследовалась методом Каплана-Мейера, различия между группами оценивали с учетом критерия Уилкоксона. Для расчета рисков использован метод вычисления коэффициента относительного риска по Mantel-Haensel и его 95% доверительного интервала с применением четырехпольной таблицы для исследований «случай-контроль».

Средние значения Сэ у больных составили 11,54±0,53 м/с. Именно этот показатель СПВ (медиана значений) в дальнейшем был использован для формирования двух групп при проведении анализа выживаемости. Следует отметить, что достоверной корреляции повышения СПВ и тяжести ХСН обнаружено не было. В контроле, который был представлен лицами соответствующего возраста, без признаков сердечной недостаточности или любой другой патологии, способной повлиять на результаты исследования, СПВ составила 9,31±0,27 м/с.

Больные с ХСН ишемической этиологии были разделены на две группы в зависимости от величины Сэ. В первую вошли 32 пациента с величиной СПВ, не превышающей 11,5 м/с, во вторую - 26 с большими значениями СПВ. По основным из изученных клинических данных морфофункциональным показателям сердца группы были сопоставимы, незначительная разница в средних значениях возраста не имела статистической достоверности (Табл. 1).

Таблица 1
Основные клинические и инструментальные показатели у больных с ХСН ишемической этиологии в исследовании
Показатели	I группа (n=32)	II группа (n=26)
Сэ, м/с	9,4±0,2	12,3±0,4*
Возраст, лет	59±2,2	60±1,6
САД, мм рт.ст.	123,8±4,3	125,9±5,8
ДАД, мм рт.ст.	77,3±2,8	76,1±2,8
ЧСС, уд./мин	67,8±3,2	64,4±4,1
ФВ, %	37,3±1,4	35,6±2,2
КДР ЛЖ, мм	54,2±0,8	56,5±1,1
КСР ЛЖ, мм	41,8±1,1	42,7±1,2
ФК ХСН	2,6±0,17	2,7±0,31
Примечания: Сэ - скорость пульсовой волны для артерий эластического типа, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ФВ - фракция выброса; КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; КДР - конечный диастолический размер; * - p<0,05.

Срок наблюдения составил от 1 до 60 месяцев, который учитывал промежуток времени от начала и до конца испытания или до момента летального исхода каждого конкретного больного в течение периода наблюдения. Пятилетняя выживаемость в исследовании составила 67%, основной вклад в общую летальность внесли сердечно-сосудистые исходы. Дожитие в течение 5 лет наблюдения с учетом сердечно-сосудистой смертности составило 74%.

Ранее исследования, посвященные оценке СПВ как предиктора летальных исходов при ХСН, в том числе ишемической этиологии, не проводились. Анализ полученных данных позволяет выделить, что повышение СПВ в артериях эластического типа более 11,5 м/с ассоциировалось со снижением выживаемости как с учетом общей летальности, так и связанной с сердечно-сосудистыми событиями (фатальный инфаркт/инсульт, летальные исходы вследствие прогрессирования сердечной недостаточности). Негативные изменения в магистральных артериях способствовали возрастанию летальности от всех причин на 19% (выживаемость во второй группе - 0,57 и 0,76 в первой), различия были достоверными, p=0,043 с учетом критерия Уилкоксона (фиг.1). Относительный риск (ОР) составил 1,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,18-2,71; p<0,05. Частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми событиями (фиг.2), была еще более ощутимой, и отличия составили 21,7% (выживаемость - 0,64 и 0,86 соответственно). К сожалению, малая выборка не позволила получить высокую достоверность результатов (p=0,055), но вполне очевидно, что в группе с СПВ, превышающей показатель медианы значений, отмечено ухудшение прогноза, проявившееся в возрастании ОР до 2,16 при 95% ДИ 1,06-6,47; p<0,05. Авторы оценили данные, учитывающие все сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая летальность, нефатальные ИМ/инсульты, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН), отличия составили 19,8% (фиг.3). В группе с СПВ>11,5 м/с вероятность благоприятного исхода ХСН составила только 30,33%, при СПВ<11,5 м/с - 50,14% (ОР 1,34 при 95% ДИ 1,06-1,97; p<0,05).

Следствием инфаркта миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности. Снижение ФВ<40% - всегда свидетельство клинически и прогностически значимого ухудшения функции сердца. Независимо от используемого метода при прочих равных условиях, чем ниже ФВ, тем хуже прогноз. С другой стороны увеличение СПВ в артериях эластического типа (прежде всего в аорте) всегда есть следствие возрастающей жесткости артериальной стенки, в данном случае в результате атеросклероза. Повышение ригидности артерий, порождая ускоренное отражение волны, приводит к повышению пикового и конечного систолического давления в восходящей аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки ЛЖ и усилением потребления кислорода миокардом.

Повышение жесткости артерий эластического типа у больных ХСН ишемической этиологии дополнительно сказывается на процессах ремоделирования сердца. Ухудшение трофики миокарда вследствие ускорения отраженной волны негативно повлияет на жизнеспособные участки миокарда. Это должно отразиться на прогнозе больных с ХСН. Следует отметить, что в работе оценивались только данные, полученные при ХСН ишемической этиологии, которые не позволяют распространить их на ХСН вследствие иных причин, но, учитывая значительный вклад ИБС в развитие сердечной недостаточности в целом, показатели СПВ в качестве маркера неблагоприятного прогноза у данного контингента больных могут оказаться достаточно полезными.

Ранее исследования, посвященные оценке СПВ как предиктора неблагоприятного прогноза при ХСН, в том числе ишемической этиологии, не проводились. В настоящее время роль СПВ в качестве независимого фактора риска доказана только в отношении пациентов с артериальной гипертонией. Согласно национальным рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008), а также рекомендациям по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC Guidelines. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension. 2007; 25: 1105-87) у больных с АГ прогностически значимым является увеличение СПВ (каротидно-феморальный участок) свыше 12 м/с. В данном исследовании учитывались результаты пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и выраженной систолической дисфункцией, поэтому на выживаемости сказывались и менее выраженные патологические изменения в артериальной стенке.

Таким образом, повышение скорости распространения пульсовой волны в артериях эластического типа у больных ХСН ишемической этиологии более 11,5 м/с негативно сказывается на показателях выживаемости, качества жизни и может служить очевидным предиктором общей и сердечно-сосудистой летальности.