способ забора аутотрансплантата для костной пластики

Формула изобретения

Способ забора аутотрансплантата для костной пластики, включающий забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, отличающийся тем, что тонкий широкий желобоватый остеотом внедряют под гребень подвздошной кости, проходя ее насквозь и формируя арочную линию остеотомии с сохранением края гребня подвздошной кости с зоной крепления к нему мышц брюшного пресса, остеотом извлекают, переворачивают и внедряют его также сквозь подвздошную кость, формируя зеркальную «противоарку» под арочной линией остеотомии, перемычки между двумя арочными остеотомиями пересекают остеотомами, центр сформированного трансплантата прокалывают насквозь, покачивая, отламывают трансплантат и извлекают его из дырчатого дефекта.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении импрессионных переломов и ложных суставов любой локализации, сопровождающихся дефектом костной ткани, нуждающимся в костной пластике.

При импрессионных переломах, ложных суставах любой локализации кости в результате смятия (импрессии спонгиозной кости) или ее лизиса при деструктивных процессах возникает дефицит костной ткани (костный дефект). Он проявляется во время операции в виде пустоты, например, в костной кисте или под отрепонированной суставной поверхностью, или в зоне дефекта в области ложного сустава или иной ситуации, нуждающейся в восполнении (возмещении потерянной костной массы), - костной пластики дефекта. Принято считать, что при свободной пластике принципиально важно восполнить дефект материалом, способным к инкорпорации, а способ укладывания костнопластического материала, равно как и методика забора трансплантата, в принципе не влияют на исход операции и поэтому в руководствах этому вопросу уделяется минимум внимания.

Известен способ пластики дефекта кости путем забора спонгиозного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости [1, 2, 3, 6]. Способ является классическим - «золотым стандартом», поэтому он сразу принят в качестве прототипа. Известный способ предполагает забор фрагмента гребня в полную толщину, которая позволяет восполнить дефект и обеспечить достаточную прочность для ранней функциональной нагрузки. Недостатками известного способа являются необходимость отсечения мышц брюшного пресса и технические трудности, связанные с неэффективностью их подшивания к зоне остаточного дефекта над гребнем подвздошной кости даже при возвращении на прежнее место кортикальной пластинки гребня [1]. Это приводит к длительному выраженному болевому синдрому, длящемуся, как правило, дольше, чем процесс консолидации зоны костного дефекта, по поводу которого была выполнена костная пластика. Длительность болевого синдрома иногда достигает полугода [3-7]. Вторым недостатком прототипа является трудоемкость забора трансплантата, требующая до 30 минут операционного времени для бригады, складывающаяся из восстановления мышц брюшного пресса и обработки поверхности гребня, покрытого плотной соединительной тканью, требующей удаления, причем иногда с самим кортикальным слоем, затрудняющим инкорпорацию трансплантата.

Техническим результатом настоящего изобретения является обеспечение безболезненности донорского места и снижение травматичности, длительности забора трансплантата и повышение его качества.

Технический результат достигается тем, что донорский трансплантат берут тонким широким желобоватым остеотомом с формированием арки и противоарки в непосредственной близости от гребня подвздошной кости при сохранении неповрежденного края гребня подвздошной кости с зоной крепления к нему мышц брюшного пресса с формированием дырчатого дефекта, безболезненного в послеоперационном периоде.

Соответствие технического решения критерию "новизна" определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.

Соответствие критерию "изобретательский уровень" определилось тем, что данное решение не следует явным образом из уровня техники, а также тем, что эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самим изобретателем.

Такой способ забора трансплантата из гребня подвздошной кости решил несколько задач:

1) Забор трансплантата для пластики костного дефекта осуществляется без нарушения зоны крепления мышц брюшного пресса. Это сохраняет гребень подвздошной кости в неприкосновенности, что позволяет избежать жалоб на боли в донорском месте, обеспечивает безболезненность в послеоперационном периоде.

2) Традиционный способ забора гребня подвздошной кости требует его длительной трудоемкой обработки для снятия мягких тканей и склерозированной кортикальной пластинки самого гребня. Предложенный способ позволяет получить практически «в одно движение» трансплантат с циркулярной спонгиозной поверхностью периметра, хорошо стыкуемой с реципиентным ложем, в том числе при помощи сминающей импакции, без потери толщины гребня, но и без его склерозированного края, покрытого плотным соединительнотканным слоем.

3) Опыт забора таких трансплантатов свидетельствует о низкой кровоточивости в зоне взятия трансплантата по сравнению с традиционной методикой: ни разу не возникла ситуация, требующая специальных средств остановки кровотечения.

Соответствие критерию "промышленная применимость" определяется безопасностью и эффективностью забора донорского трансплантата по описанной методике. Эти факторы поддерживают к данному способу интерес Здравоохранения, готового перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.

На чертежах изображены:

Фиг.1. Через доступ на 0,5 см дистальнее гребня подвздошной кости проводится сквозное внедрение желобоватого остеотома для формирования «арки» с сохранением гребня с прикрепленными к нему мышцами брюшного пресса.

Фиг.2. Внедрение желобоватого остеотома для формирования «противоарки» с оставлением перемычек.

Фиг.3. Пересечение перемычек узким «кистевым» остеотомом.

Фиг.4. Трансплантат извлекают надламыванием при помощи шила.

Фиг.5. Размер и качество трансплантата: вид спереди.

Фиг.6. Размер и качество трансплантата: вид сверху.

Фиг.7. Размер и качество трансплантата: вид в 3/4 повороте.

Способ забора костного аутотрансплантата для пластики костных дефектов осуществляют следующим образом. Продольным разрезом 1 параллельно краю 2 гребня подвздошной кости 3 осуществляют доступ к последнему (Фиг.1). Отслаивают край ягодичной мышцы 4 на ширину взятия трансплантата. Желобоватый тонкий остеотом 5 (подобраны его ширина и кривизна, соответствующие расчетным размерам трансплантата) внедряют под гребень 2 подвздошной кости 3, проходя ее насквозь и формируя арочную линию остеотомии 6 с сохранением края гребня 2 подвздошной кости. Остеотом 5 извлекают, переворачивают и внедряют его, формируя зеркальную «противоарку» 7 под арочной линией остеотомии, внедряя тот же, но перевернутый остеотом 4 также сквозь подвздошную кость 3 (Фиг.2). Перемычки 8 между двумя арочными остеотомиями, имеющими ширину, соответствующую расчетным размерам трансплантата, пересекают прямыми остеотомами 9 (Фиг.3). Центр сформированного трансплантата 10 прокалывают насквозь шилом 11, покачивая которое 11, отламывают трансплантат 10 и извлекают его из дырчатого дефекта 12. При этом самопроизвольно отслаиваются мягкие ткани от внутренней поверхности подвздошной кости 3 и на дне дырчатого дефекта 12 может быть пропальпирована натянутая и плотная на ощупь in.iliopsoas (не показана). Край ягодичной мышцы 4 возвращают на место и подшивают к мягким тканям у края гребня и послойно ушивают рану. В результате взятия трансплантата хирурги получают фрагмент крыла подвздошной кости 10, имеющий толщину гребня 2, но без грубого кортикального края, с обнаженной спонгиозной тканью по овальному периметру 13 и двумя (внутренней и внешней) кортикальными стенками 14.

Размер трансплантата определяется размером и кривизной дуг 5 и 6, формируемых желобоватым остеотомом, а также размером оставленных перемычек: и те, и другие подбирают по расчетам размера требуемого трансплантата. На представленных фотографиях трансплантат имел длину - 4,5 см, ширину - 3 см, толщину в верхней арке - 2,2 см, в нижней арке - 1,3 см (Фиг.5, 6, 7), что достаточно для пластики дефектов, таких как под отрепонированными суставными поверхностями в мыщелке большеберцовой кости, пяточной кости, крыше вертлужной впадины, при разных дефектных ложных суставах и вертебропластике. При необходимости забора более крупного трансплантата увеличивают размеры арок 6 и 7 и перемычек 8, но непременно сохраняя сам край гребня с брюшными мышцами. Крайний вариант забора трансплантата - использование больших желобоватых остеотомов для формирования как арок, так и перемычек с формированием большого трансплантата - дискоидного, серповидного или иной формы.

Костную пластику (укладывание трансплантата с моделированием по зоне дефекта) проводят по принятой в клинике методике. На период консолидации (длительность сращения зоны восполняемого костного дефекта) предложенный способ костной пластики не влияет. Такой способ забора донорского трансплантата позволяет начинать функциональное лечение в принятые в клинике сроки и получить общепринятые от костной пластики результаты.

Способ обеспечивает избавление пациента от болевого синдрома, связанного с взятием трансплантата из гребня подвздошной кости, который прекращается к 3-4 суткам послеоперационного периода.

Обеспечивается также изначально высокое качество трансплантата: его периметр представляет собой спонгиозную поверхность с двумя кортикальными пластинками по плоскостям.

Обеспечивается сокращение времени операции за счет облегчения закрытия послеоперационной раны, так как исключены этапы подшивания мышц брюшного пресса и обработка трансплантата (иссечение мягких тканей с гребня).

Обеспечивается сохранение края гребня, которое исключает появление косметического изъяна, что пациенты оценили наравне с отсутствием болевого синдрома.

Литература

1. Оперативная хирургия под общей редакцией И.Литтмана, 2-е изд. - Изд-во Акад. Наук Венгрии. - 1982, Будапешт, с.865-866.

2. И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. - руководство для врачей, - издание второе, переработанное и дополненное. - М.: Медицина. - 1994 г. - c.31.

3. Arrington E.D., Smith W.J., Chambers H.G., Bucknell A.L. and Davino N.A.: Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin. Orthop., 329: 300-309, 1996.

4. Banwart J.С., Asher М.A. and Hassanein R.S.: Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine, 20: 1055-1060, 1995.

5. Fowler В.L., Dall В.E. and Rowe D.E.: Complications associated with harvesting autogenous iliac bone graft. Am J Orthop, 24: 895-903, 1995.

6. Younger E.М. and Chapman М.W.: Morbidity at bone graft donor sites. J. Orthop. Trauma, 3: 192-195, 1989.

7. E.Ahlmann, M.Patzakis, N.Roidis, L.Shepherd, P.Holtom. Comparison of Anterior and Posterior Iliac Crest Bone Grafts in Terms of Harvest-Site Morbidity and Functional Outcomes // J.Bone and Joint Surg. - Am. - 2002. - N84. - p.716-720.